利用体外膜氧合技术转运并救治持续性肺动脉高压新生儿1例报道

王风，孔艳霞

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 外科监护室，河南 郑州 450000)

新生儿持续性肺动脉高压是胎儿出生后高阻力的胎儿型循环转换为低阻力的成人型循环发生障碍，肺血管阻力持续性升高，引起心房和/或动脉导管水平血流右向左分流，从而导致严重低氧血症等一系列临床表现，病死率较高。目前常规治疗包括常频/高频机械通气、降低肺血管阻力的药物、肺血管扩张剂等[1]，对于常规治疗无效的患儿，体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治疗的及时介入非常重要。部分下级医院受条件所限，需联系上级医院快速安全地实施ECMO治疗并转运。河南省儿童医院外科监护室于2019年9月10日应用ECMO技术成功转运并救治1例危重持续性肺动脉高压新生儿，具体如下。

1 病例介绍

患儿，男，出生1 d，出生胎龄40+1周，出生体质量3.5 kg。剖宫产娩出后因“出生后窒息”至当地医院就诊，出生后5分钟Apgar评分为5分，有胎粪吸入病史，初步诊断为：(1)胎粪吸入综合征；(2)肾损伤；(3)呼吸衰竭；(4)循环衰竭；(5)肺出血。体格检查：体温36.2 ℃，心率每分钟157次，经皮血氧饱和度40%～60%，收缩压36～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压25～35 mmHg，全身苍白水肿，心音低钝。动脉血气分析：pH为7.19，动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)55 mmHg，动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)23 mmHg，血钠139 mmol·L-1，血钾6.3 mmol·L-1，离子钙0.57 mmol·L-1，血糖2.9 mmol·L-1，乳酸>15 mmol·L-1，红细胞比容0.38，碱剩余-14.3 mmol·L-1。给予气管插管呼吸机辅助通气并一氧化氮吸入，应用高频振荡通气，氧饱和度难以维持，持续心肺复苏及大剂量正性肌力药物应用下血压、心率难以维持，当地医院在救治的同时联系转诊河南省儿童医院。因患儿不满足常规转运条件，两院医生与患儿家长沟通后决定采用ECMO技术转运救治患儿。河南省儿童医院考虑诊断：(1)新生儿持续性肺动脉高压；(2)胎粪吸入综合征；(3)多器官损伤。ECMO小组负责人召集转运小组(包括心血管外科医生1名，重症科医生2名，护士、司机各1名)。出发前根据新生儿ECMO转运预案清单准备并清点物品，ECMO设备为德国离心泵系统，米道斯800膜肺，索林儿童套包，准备同型血1 U，血浆200 mL。转运小组于当日13：40从郑州出发，15：00到达患儿所在医院。与当地医生共同评估，排除禁忌证，与家长谈话并告知患儿病情与ECMO救治风险，家长同意并签字。建立动静脉有创监测管路，16：20儿童血管外科医生选择右侧颈内静脉、颈总动脉为目标血管，给予8 mg肝素后分别插入10 Fr和8 Fr静脉、动脉导管(1 Fr表示周长为1 mm)，悬浮红细胞预冲ECMO管道后连接对应动静脉端。17：20连接完毕后启动离心泵，转速达1 500 r·min-1后依次打开静脉、动脉管道钳，逐渐提高转速，直至流量达350 mL·min-1，此时离心泵转速为2 300 r·min-1，心率为每分钟140次，平均动脉压为35 mmHg，经皮血氧饱和度为100%，患儿生命体征稳定后逐渐下调肾上腺素剂量至0.3 μg·kg-1·min-1，下调多巴胺剂量至5 μg·kg-1·min-1。床旁超声显示插管位置合适，氧分压上升至100 mmHg以上，乳酸为12 mmol·L-1，活化凝血时间为220 s。查体：双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，全身水肿明显，无尿，呈急性肾功能衰竭表现。18：30患儿在ECMO辅助下开始转运，转运途中维持ECMO转速2 300 r·min-1，流量350～400 mL·min-1，氧浓度0.5，气流量0.3 L·min-1，多巴胺5 μg·kg-1·min-1，肾上腺素0.3 μg·kg-1·min-1，心电监护提示心率每分钟140次，平均动脉压35 mmHg，肛温36 ℃。20：00到达河南省儿童医院，转运距离约150 km。入院后继续呼吸机辅助呼吸，A/C模式吸气峰压为20 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，呼气末正压8 cmH2O，吸气时间0.5 s，吸入氧浓度0.6，频率每分钟20次，ECMO参数同前，9月11日11：30开始行腹膜透析。生命体征：体温35.3 ℃，心率每分钟140次，平均动脉压35～45 mmHg，经皮血氧饱和度100%，ECMO运行5 h后血气分析提示乳酸为9.8 mmol·L-1，ECMO运行9 h后乳酸降至3.5 mmol·L-1。腹膜透析第2天开始排尿，后逐渐增多至正常。9月15日12：20停用ECMO，共运行115 h。入院第9天撤离呼吸机改无创通气。第10天停止腹膜透析。第14天改鼻导管吸氧，并经口喂养。第16天新生儿行为神经测定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)评分为30分。第20天耳声发射及快速听性脑干反应检查结果示双耳通过。第28天出院，NBNA评分为35分，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示左侧豆状核内可见点片状异常信号。出院2个月后脑电图检查无异常，肾功能恢复正常。

2 讨论

新生儿持续性肺动脉高压多见于足月儿或过期产儿，可有胎粪吸入、围生期窒息等病史，新生儿肺血管压力不降，患儿不能适应生后环境，导致严重低氧血症等，肺表面活性物质、一氧化氮吸入、高频振荡机械通气等可有效救治许多危重新生儿，但仍有部分患儿对常规治疗反应欠佳。近年来，ECMO技术逐渐应用于危重新生儿呼吸衰竭的治疗中，并取得较好的疗效[2]。ECMO的应用指征为：(1)氧合指数>40且超过4 h；(2)最大呼吸支持下氧合及通气不能改善；(3)严重代谢性酸中毒，pH<7.15，乳酸>5 mmol·L-1，尿量<0.5 mL·kg-1·h-1，持续12～24 h，液体复苏及正性肌力药物不能纠正低血压及循环衰竭。本例患儿在常规积极治疗下病情仍不断进展，ECMO的应用为机体提供了足够的氧合血液。ECMO作为心肺功能衰竭患儿心肺支持的重要手段，可维持氧供，为受损的心、肺功能的恢复赢得时间，使一部分以往无法存活的患儿得到生存机会[3]，且可避免高参数机械通气导致的呼吸机相关性高压、高氧损伤[4]。

因目前ECMO技术的开展尚有一定局限性，ECMO转运功能就显得非常重要。ECMO转运目的是尽早识别出可能从ECMO支持中获益的患儿，安全转运到具有ECMO管理能力和治疗原发病能力的医疗单位，降低并发症发生率和病死率。ECMO具备强大的心肺支持功能，使得常规条件下无法转运的心衰和/或呼吸衰竭的患儿可以通过ECMO技术转运到上级医院继续治疗。本例转诊医院具备初步识别ECMO转运指征的能力，及时识别并在ECMO转运前给予支持，是转运成功的关键。ECMO转运团队需要从转诊医院获得详细病史进行评估，以排除有ECMO禁忌证的患儿，如不可逆的心肺功能损伤、不可逆的神经系统损伤、不能控制的出血等。若病情危重，难以明确诊断，在排除遗传代谢病后，也可考虑先采用ECMO维持患儿生命，为确诊留出时间[5]。成熟的ECMO治疗中心需具备丰富的临床救治经验，从而保证患儿安全[6]。河南省儿童医院转运团队具备在陌生环境下完成ECMO指征评估、预冲、置管及管理能力，并能进行肝、肾、脑功能评估及维护，同时可通过多学科协作治疗原发病。

转运危重患儿过程中，需注意通过补液维持血容量，采用正性肌力药物维持血压，保证重要器官的灌注。另外，在新生儿转运过程中需格外关注体温，注意保暖，避免低体温导致的新生儿微循环障碍、毛细血管通透性增加及组织水肿、心肌损害、心脏传导抑制、肾血流降低等。另外，低体温还可引起凝血因子活性改变、弥散性血管内凝血等各种出凝血机制障碍，增加出血风险。转运途中可以通过变温水箱维持患儿体温在36.0～36.5 ℃。转运完成后及时对各器官功能进行维护，对神经系统功能进行评估，这对改善预后有积极意义。

本例危重新生儿转运病例提示，ECMO转运是危重症转运的高级模式，可扩大转运适应证和转运范围，使危重症救治资源得到充分利用，并提高危重患儿的救治成功率。相对于传统转运，ECMO有强大的心肺支持功能，可以完成常规无法完成的转运，为危重患儿的救治带来新的希望。