王晞星教授治疗乳腺癌内分泌治疗后类更年期综合征临证经验

侯鹏霄 王晞星

1.山西中医药大学，山西 太原 030619;2.山西省肿瘤医院，山西 太原 030013；3.山西省中医院，山西 太原 030012

王晞星教授是全国第四、五、六批名老中医药专家学术经验继承指导教师，从事临床三十余年，在治疗乳腺癌内分泌药物治疗引起的不良反应方面总结出了自己独特经验。笔者有幸跟随王晞星教授学习，受益良多，现将其关于乳腺癌内分泌治疗后类更年期综合征的中医辨证及用药经验进行总结。

1 病因病机

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，其中60%的患者激素受体阳性[1]，需要接受5～10年的内分泌治疗[2]。内分泌治疗通过竞争性抑制雌激素受体，或减少雄激素向雌激素的转化，或抑制卵巢功能等方式，使患者体内雌激素水平绝对或相对下降。患者极易出现诸如颜面潮红、烘热、汗出、乏力、急躁易怒、头痛、头晕、失眠、骨质疏松等症状，统称为类更年期综合征。这些不良反应是影响患者治疗依从性的重要原因，研究发现患者的依从性在治疗的第四年或第五年降至约50%[3]。

中医古籍对此病无明确记载，相关的描述分散在“脏躁”“百合病”郁症”“不寐”“绝经前后诸症”的范畴中。王晞星教授认为，肾、肝、脾三脏的功能失调是本病的基本病机。肾为先天之本，藏先天之精，主骨生髓。雌激素水平下降为外因引起肾精亏虚，损害先天之本。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互生。肝血要依赖肾先天之精的滋养生化，若肾阴不足，则肝失滋养，或肝失疏泄，或肝阳上亢，或肝郁化火，故患者易见情志不畅，抑郁烦躁，头晕头痛，胸中烦热。肝属木，克脾土，脾伤则运化无权。脾为后天之本，肾精有赖脾胃化生之水谷精微的充养，若脾胃虚弱，气血生化不足，肝血肾精无以充养。肾水亏虚，不能上济心火，心阴失养，故见颜面潮红、烘热汗出。

2 分证论治

2.1 肝肾阴虚 症见腰膝酸软、眩晕、耳鸣、潮热盗汗、记忆力减退、舌红少津、脉细数等，同时伴情绪抑郁、胸闷、善太息、乏力、纳差等肝郁症状。王晞星教授认为本病肝肾阴虚为本，但又多兼见脾胃虚弱之症，借鉴《医宗己任篇》之滋水清肝饮的组方思路，结合本证的特点，自拟滋水调肝汤加减治疗本病。方中熟地黄、山萸肉滋补肝肾；当归、白芍养血和血、柔肝敛阴；柴胡疏肝解郁、调达肝气，本病又多兼见脾胃虚弱之症，以白术、茯苓、甘草健脾益气，诸药合用，共奏滋补肝肾、疏肝补脾之效。

2.2 肝郁火旺 症见心烦易怒、胸中烦热、夜寐不宁、眩晕耳鸣、目睛干涩等，舌红苔薄黄，脉弦数。治以疏肝解郁、养血清热。方用丹栀逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁、调达肝气，当归、白芍养血柔肝，三者相合，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，为必备之药组。肝郁血虚时久，生热化火，加牡丹皮、炒山栀清肝火。

2.3 痰热内扰 症见心中烦乱、睡眠不安、多梦、悲伤欲哭、性情烦急，甚则言行失常。其与《金匮要略》中之脏躁证类似，多以甘麦大枣汤治之。王晞星教授临床实践发现单用此方，难以奏效。因此类患者虽临床症状与脏躁相类，但病机不同。本证是由肝阴血不足，气血运行不畅，津液不能输布，凝而生痰，或肝郁化火，炼液为痰。治以养血平肝、清热化痰，方用温胆汤加减。方中竹茹清热化痰；枳实、陈皮理气化痰，使气順则痰消；茯苓健脾利湿，湿去则痰不生；半夏燥湿化痰；石菖蒲、远志、首乌藤祛痰安神。

3 典型病例

3.1 病案1 患者程某，女，69岁，2010年8月于长治市和平医院行左乳癌根治术，术后病理：浸润性导管癌。免疫组化:ER(+)，PR(+)，HER-2(1+)，Ki67(30%)+，E-cad(+)，P120(+)。2010年9月起化疗6周期。化疗结束后口服阿那曲唑。2018年7月2日复查彩超：左乳切除术后，左侧胸壁未见明显异常，右乳未见明显异常，双腋下、双锁骨区未见明显肿大淋巴结。2018年11月29日前来就诊。初诊时，诉左腋下及左乳术口处发热、足心发热，口干欲饮，平素急躁易怒，纳眠可，大便每日1～2行，质可，小便调，舌红，苔薄黄，脉弦细。方药：牡丹皮 30 g，栀子6 g，当归10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，知母10 g，黄柏10 g，百合30 g，生地黄15 g，青蒿30 g，黄芩10 g，浙贝母30 g，蒲公英30 g，炙甘草6 g。30剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2019年1月10日，患者口干较前好转，仍有左腋下及左乳术口处发热、足心发热，舌红，苔黄厚，脉细数。方药：牡丹皮 30 g，栀子6 g，当归10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，秦艽30 g，青蒿30 g，黄芩10 g，蒲公英30 g，三棱10 g，莪术15 g，炙甘草6 g。30剂，水煎服，日 1 剂，早晚分服。患者之后再诊无明显不适，随访。

按语：王晞星教授认为，患者初诊左胁肋部发热，急躁易怒，口干，肝体阴而用阳，肝阴血虚致肝木不能条达，引起情志不畅，足厥阴肝经布胁肋，循喉咙之后，故肝郁血虚则胁肋部发热、口干。方选丹栀逍遥散加减，运用时加知母、黄柏、百合、生地黄、青蒿、黄芩清热泻火凉血而不伤阴，浙贝母、蒲公英消肿散结，为王晞星教授抗肿瘤常用药。现代药理研究发现蒲公英挥发油具有明显的抗炎活性和抗肿瘤作用[3]。二诊患者口干症状减轻，故去知母、黄柏、百合、生地黄、浙贝母，仍有足心发热，加秦艽清透虚热，加三棱、莪术行气活血，助肝气条达，终获良效。

3.2 病案2 患者徐某，女，79岁，2016年5月28日发现右乳肿物，于山西省人民医院行穿刺后病理示：(右乳穿刺)浸润性导管癌。免疫组化:ER80%(++)，PR(-)，HER-2(2+)。因患者高龄且合并高血压病、高血脂症、糖尿病未行手术治疗，予依西美坦内分泌治疗。2018年1月老伴去世后心情压抑、闷闷不乐、善太息。2018年6月19日就诊时症见：口干欲饮，口苦，尿急、尿不尽，大便偏干，2日一行，纳眠可。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。方药：牡丹皮 30 g，栀子6 g，当归10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，生白术15 g，茯苓15 g，炒枳实30 g，三棱10 g，莪术30 g，山慈菇30 g，浙贝母30 g，黄连10 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。30剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2018年7月17日，患者情绪较前好转，口干口苦，眼干，双下肢乏力，频见肌肉痉挛，大便1～2日一行，质稀不成形，小便频，尿不尽，舌红，苔少，脉细数。方药：熟地黄10 g，山萸肉10 g，当归10 g，白芍15 g，牡丹皮30 g，栀子10 g，柴胡10 g，生白术15 g，茯苓15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，炒僵蚕20 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，浙贝母30 g，甘草6 g。30剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

按语：本病例初诊时因情志不畅致肝气郁结较病例1为重，故方中加用炒枳实、三棱、莪术破气行血，未行手术治疗，故用山慈菇、浙贝母软坚散结，黄连、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒，增强抗肿瘤作用。二诊时患者情绪好转，出现阴虚之象，辨证当属肝肾阴虚，脾气虚弱，方用自拟滋水调肝汤合二至丸加减，口干口苦未减，仍予牡丹皮、栀子，二至丸加强滋补肝肾之效。炒僵蚕解痉祛风，继以蒲公英、白花蛇舌草、浙贝母清热解毒、化痰散结。本病例癌毒未清，正气已虚，王晞星教授治疗时扶正与驱邪并举，诸症得平。

3.3 病案3 王某，女，56岁，2016年 1月行左乳癌根治术，术后病理：浸润性导管癌，免疫组化：ER80%(++)，PR(-)，HER-2(1+),KI67约10%+。术后予表柔比星+环磷酰胺化疗4周期，2016年5月结束化疗。口服他莫昔芬至今，既往诊断为抑郁症，间断口服奥氮平、帕罗西汀。2018年2月8日为寻求中医治疗前来就诊。初诊时症见性急易怒、烦躁、善太息、脑鸣、颈部僵硬、周身乏软，时伴恶心，纳眠可，二便调，舌红少苔，脉弦细数。处方:牡丹皮 30 g，栀子6 g，当归10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，黄芩10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，郁金30 g，石菖蒲15 g，丹参30 g，生龙骨30 g，牡蛎30 g，香附10 g，川芎10 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g。30剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊:服药30剂后症状缓解。其间未来复诊，2018年8月21日复诊症见：口干口苦、脑鸣、偶反酸、入睡困难、眠浅易醒，纳可，大便日2～3次，时干时稀，小便调，舌红，苔黄厚，脉细数。方药：黄连10 g，竹茹10 g，炒枳实10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，石菖蒲15 g，远志20 g，夜交藤60 g，煅磁石30 g，丹参30 g，薏苡仁20 g，炒苍术15 g，牡丹皮30 g，栀子6 g，浙贝母30 g，天龙10 g，炙甘草6 g。30剂，水煎服，日 1 剂，早晚分服。后间断随访，未再次发作。

按语：本病例初诊时辨证为肝郁火旺之证，以丹栀逍遥散为基础方加减，郁金、香附、川芎、丹参、炒枳壳行气理血，助丹栀逍遥散开郁，石菖蒲化湿和胃，合生龙骨、牡蛎镇惊安神。二诊根据辨证，取温胆汤清热化痰之功，加黄连清泄胃火，石菖蒲、远志、夜交藤、煅磁石清热化痰、镇惊安神，薏苡仁、苍术健脾利湿以助化痰，牡丹皮、栀子、丹参清热除烦，浙贝母、天龙解毒散结。

4 小结

乳腺癌的内分泌治疗是激素受体阳性患者综合治疗的重要组成部分，然其不良反应较多，影响患者治疗。王晞星教授认为，治病必求其本，内分泌药物治疗引起的类更年期综合征症虽多端，但应抓主证，灵活遣方用药。肝肾阴虚为其基本病机，在此基础上，或兼脾弱，或兼肝郁火旺，或兼痰热内扰。治疗本病应当重视滋补肝肾的同时或补脾益气，或疏肝解郁，或清热化痰，补肾平肝治其本，解郁化痰治其标，标本兼治，主次分明。同时，王晞星教授强调，因本病的特殊性，使用补肾药时应避免使用现代药理研究已经证实的对雌激素水平有上调作用的方剂及药物，如二仙汤、女贞子、旱莲草、菟丝子等。