浅谈多功效中药药效发挥方向的控制因素

陈见纺 杨敏奕 胡春平

上海市嘉定区中医医院，上海 201800

中药的功效是古今医家从临床应用中不断总结提炼得来的，多数单味中药都有多功效的特点。如甘草有补心脾气、止咳、平喘、祛痰、缓急、止痛、清热解毒、调和药性等功效；黄芪具补脾肺气、升阳举陷、益卫固表、利尿、托毒生肌之用，三七是“生消熟补”的典型药，具有止血及活血双重功效。临床在治疗某一病证时用药的原则是只充分发挥药物与病证有关的治疗作用，在使用多功效药物时，使药物如人所欲，力专其某方面的一种功效，古今医家总结了丰富的理论和实践经验。这些用法都是中医遣方用药的基本形式，能够控制多功效药物功效的发挥，有充分的理论基础和确切的临床疗效。笔者总结四种因素，分述如下。

1 运用配伍环境

徐灵胎云：“圣人为之制方，以调剂之，或用以专攻，或用以兼治，或以相辅者，或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使药各全共性，亦能使各失其性。操纵之法，有大权焉，以方之妙也。”[1]明确介绍了运用方剂配伍可以控制药物功效的发挥方向。“药有个性之专长，方有群合之妙用。”在复方中，恰当的运用药物性能如升降、浮沉、寒热、温凉及补泻、散敛等关系的结合通过药物间相须相使、相杀相畏等关系可以控制其功效的发挥。邓中甲教授将这些方式定义为配伍环境，不同的配伍环境决定了方中诸药在配伍成方的这个环境中如何去发挥以适应整体的要求[2]。

正如《药治通义·方药离合》所说：“数味相合，自有一种功效”。这些配伍常以药对及药群的方式出现。麻黄就是一个典型的多功效中药，该药有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿等三重功效，伤寒论中对麻黄的应用有很详尽的介绍，取其发汗解表的作用时，常配以桂枝、葛根等，如麻黄汤、葛根汤等用以风寒表实证者。以咳喘为主证者，主要矛盾为咳喘，为使麻黄专于宣肺平喘，常杏仁、石膏等类药物与麻黄相伍，常见于三拗汤、麻杏石甘汤。水湿郁表水肿病人，常用生姜配麻黄发泄肌表水气如越婢汤，水湿内聚形成“湿家身烦疼”运用麻黄加术汤配以白术利水除湿。湿热在表，麻黄配以连翘、赤小豆等，除湿清瘀热，如麻黄连翘赤小豆汤；后世亦通过各种配伍将麻黄宣散作用扩大应用，刘完素之防风通圣散，以麻黄、防风、荆芥等解表药物与栀子、黄芩、大黄等诸清热解毒药群相配，体现了“火郁发之”之理；李东垣创设麻黄豆蔻丸，仍取麻黄温散寒邪之功，将麻黄与理气药草豆蔻、砂仁等配伍，散寒与调理脾气机相结合，用于寒邪客胃，胃脘大痛之症。而阳和汤中伍肉桂、炮姜、白芥子等药物又有散寒通滞、温通血脉作用，用治阴疽[3]。同理，桂枝亦具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气利水等三重功效。取其发汗功效，常是在麻桂或桂芍这一配伍前提下；助阳化气利水则多体现在苓桂剂的基础上，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等治疗阳虚水停，水饮上逆诸症；如欲使桂枝温通经脉常宜桂枝配伍附子、乌头，等温阳药群，如乌头桂枝汤治疗寒疝腹痛、桂枝附子汤阳虚汗漏不止，如遇阳虚寒凝血脉者常加细辛、干姜、附片等与桂枝同用温通经脉。

与不同的药物相配，其功效也不相同，甚至可通过配伍改变药物升降、寒热，大黄就是一个典型代表。一般说来，大黄与芒硝配则泻下之力增强用以治疗阳明热结的承气汤多位二者相配；但此配伍如遇甘草则泻下之力减弱如调味承气汤，因甘者缓也，一味甘草即使硝黄不仅兼具泄下及和胃之功而缓下热结；大黄如与附子并用则由寒下变为温下，如温脾汤治疗阳虚便秘；大黄与茵陈、栀子并用，大黄不走大便泻下，而从小便出功能泻浊利水，如茵陈栀子黄汤常用于治疗黄疸；大黄与桃仁相配，使大黄直入血分，如桃核承气汤治疗太阳蓄血证，现代常用此方治疗癫狂之疾。

由此可见，药物针对某一病证发挥何种功效与其在方剂中的配伍环境密切相关。

2 调整药物剂量

中药药效与药量有密切联系。一般情况下药效随药量的增加而增强，但也有些中药其功效随用量改变而偏重于某一方面功效的发挥。如柴胡有疏肝理气，升阳，透表等作用。使用小剂量的柴胡来升举清阳，如在完带汤中其用量仅有2 g，此方中其它药物都较其大；使用中等剂量的柴胡疏肝解郁，如四逆散中用量为6g，龙胆泻肝汤中为9 g，用量在方中偏中等；大剂量的柴胡则用来透表泄热，小柴胡汤用量为24 g。小剂量川芎(3～6 g)功能祛风止痛，这与治上焦如羽，非轻不举如出一辙，中剂量(9～12 g)川芎行气、活血止痛、安神；大剂量川芎(15 g以上)通络止痛，头风或血瘀头痛等，为久病入络，血脉不通，川芎气味俱厚，但非重用不足以祛瘀通络，故头风或血瘀头痛每大剂量使用川芎[4]，此类方剂配伍多出自医家的独特临床经验。又如使用小剂升麻升阳举陷，中等量则长于发表透疹，加至重剂时，功专清热解毒。再如蝉蜕，用于外感风热及温病初起、发热恶风时，用量宜轻(3～9 g)，方能疏散风热；用于麻疹初期，疹出不畅及皮肤瘙痒时，用量宜偏大(9～12 g)，即可透疹止痒；熄风止痉可用至(15～30 g)[5]。由多种功效及引经报使之用的中药，随着其用量的变化而偏重于某一方面的增强或减弱。

同理方剂中药物剂量比例的变化也会引起药效发挥方向的改变。桂枝类方及其剂量环境的变化就是一个典型的例子，桂枝汤中桂枝与白芍各三两，剂量比为1∶1，桂枝辛散，白芍酸收，一收一散相得益彰，使桂枝辛散而不伤阴，白芍酸敛而不碍邪，调和营卫基础剂，常用以风寒之表虚证；若桂枝用量增加，桂芍剂量比例增至5∶3，即成桂枝加桂汤，主治阳虚阴邪上乘而发之奔豚证；若白芍用量增加，桂芍剂量比例为1∶2，即成桂枝加芍药汤，则主治中焦气血失调，腹满时痛之证。同样的方药尚有小承气汤与厚朴三物汤中大黄与枳实、厚朴剂量，四逆汤与通脉四逆汤之类。

由此，临床可以通过改变单味药物的剂量或者药物之间的比例，达到控制其某一功效的发挥。

3 选择合适的炮制方法

中药通过炮制则其性味、升降浮沉、归经、毒性等都会发生适当改变，而同一种中药由于炮制方法及添加辅料的不同，其药效发挥方向亦有所侧重，运用于临床所产生的效应也各异。泻下之常用药大黄的炮制品种很多，以生大黄、酒大黄、熟大黄、大黄炭最为常用。《本草新编》载大黄“欲其上升须加酒制，欲其下行须入芒硝，欲其速驰生用为佳，欲其平调熟煎尤妙……”，众所周知生大黄长于泻下、攻下，其泻下的有效成分蒽醌甙，在煎煮过程中可被水解氧化而失效，故临床中泄下剂应使用生大黄，且应采用后下的方法，防止过分煎煮破坏其泄下成分。酒制大黄的沉降清泻之性减弱，导热下行之力更明显，宜用于清上部实热，唐容川《血证论》治疗吐血第一个处方即仲景大黄黄连泻心汤，其中大黄即为酒制，言此方 “得力大黄一味，逆折而下，兼能破瘀逐陈”。大黄炭则偏于止血，宜于失血证，如十灰散中用大黄炭令气火降而助血止，唐容川言此方“得力全在山栀之清，大黄之降，火清气降，而血自宁”[6]。

制半夏亦是中药炮制品种的另一个重要代表药物，生半夏因其味辛辣、麻舌而刺喉，具有刺激性，历代医者通过反复临床实践，选择出了适宜的方法与辅料，对半夏进行了合理的加工，既利用了半夏的药效，又降低其剧烈的刺激性毒性，最终达到了减毒的目的。现代常用的半夏炮制品有姜半夏、法半夏、半夏曲及蜜半夏等品类。姜制半夏，毒性减弱而止呕之效增强，如小半夏汤中生姜与半夏同用，现代临床上可直接应用姜半夏。而法半夏专于清痰化饮，壮脾顺气；如二陈汤为基础的方剂中，及咳痰为主要表现，以化痰饮为主要功效的方剂中多选用法半夏。姜半夏曲则类似神曲有助消化之功，兼有燥湿之用；配伍茯苓、白术等药对于脾胃虚弱、消化不良引起的湿痰过多和体肥痰多而大便易溏者最为适宜。蜜制半夏可以缓和半夏及其组方的药性或毒性，长于祛痰止咳，平喘。对于慢性咳嗽需要长期服药的患者，常选用蜜制半夏。因此选择合理的炮制方法也是一种控制药效发挥方向的方法。

4 选择药物剂型

关于药物剂型选择，自古就有明确的规范。《神农本草经》云：“药有宜丸者，宜散者，宜水煎者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有不可入汤酒者，并随药性不得违越。”中药对剂型的选择不外乎增效减毒，减小或增大临床使用范围等，往往与其自身的性能特点有密切联系，如有毒药须入丸散剂，而汤剂宜于急症者，外用者多用粉剂、酊剂、酒剂、栓剂等各种剂型。

大黄的不同剂型就有不同的临床疗效，大黄入汤剂，所谓汤者荡也，其发挥作用迅速，如大承气汤、大黄牡丹汤之类用于急性腹痛等急重症。大黄制丸剂，丸者缓也，因其吸收缓慢，药力持久，如大黄蛰虫丸用于慢性虚劳夹瘀证及广泛的应用于妇科病。大黄酊剂，活血祛瘀，如金黄膏，多用于急性关节炎、痛风等缓解疼痛。大黄粉剂外用，收敛和吸附作用好，广泛应用于压疮、坏疽疮面炎性渗出物较多者。大黄油剂，消肿止痛，多用于因烫伤而疮口红肿疼痛。

周滢等总结山药剂型与其功效间的关系发现：运用山药补脾当用散剂为佳而不宜用丸剂；用以补肺则应以煎剂为佳，不宜选用丸剂；做益肾强阴之用，则应选用丸剂不宜投煎剂；用其发挥固肾敛阴功效时，不宜用散剂[7]。如行气疏肝、破气消积的青皮，其注射剂则有着确切地升压功效[8]。又如枳壳长于行气宽胸除胀，其注射剂型则有明显的强心升压作用[9]。显然药物剂型不同，所治亦各异。临床根据需要，应选取不同的剂型。

随着科技的进步，中药剂型从传统的汤剂、膏丹丸散及酒剂发展出片剂、胶囊剂及新型颗粒剂、纳米颗粒、超微粉等新剂型。虫类药物有活血祛瘀、破积消癥、解毒疗疮、搜风剔络等特殊功效，在骨伤科及内科疑难杂病的治疗中有不可替代的作用。但虫类药中有效成分多为蛋白，这类蛋白难以溶解于水进入体内，传统的煎煮方法又极易破坏其有效成分，用法不当影响疗效，剂量不当常有中毒风险，临床应用有较高的要求，新型的超微粉及颗粒、免煎剂型可有效解决这个难题。中药多从多靶点发挥不同的功效，多功效中药更是如此，临床应用应与时俱进，掌握及利用现代科学技术，以便更精确的把控其药效发挥的方向。

综上所述，多功效药物药效发挥方向与配伍环境、剂量、炮制、及剂型等多因素密切相关。值得注意的是，上述四种因素并非孤立存在，须切合病机整体结合考虑。临床中反复思考和实践，熟悉和掌握这些方法和技巧，对提高提高临证能力、保证临床疗效有着极其重要的意义。