4例肺栓塞误诊为社区获得性肺炎的病例报告

吴小妹 梁珀铭

作者单位：上海市金山区中西医结合医院 呼吸内科 201501

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，是呼吸科的危重症之一[1]，其中肺血栓塞栓塞症(PTE)最常见。美国致死性和非致死症状性静脉血栓栓塞症(VTE)发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例深静脉血栓(DVT)和23.71万例PTE，在致死性病例中约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗[2]。在临床工作中PTE漏诊在骨科、普外科、妇产科及呼吸科较常见，其中误诊为社区获得性肺炎的发生率为20%～40%[3]。为了减少误诊的发生，本文回顾分析我院呼吸科2019年1月至2020年1月收治并误诊为社区获得性肺炎的肺血栓栓塞4例的临床资料，分析总结误诊的原因，分享与同道。

1.临床资料

例1：患者男性，75岁，农民。因“发热3天”入院，体温持续在38.5℃～39.2℃，自诉无明显诱因，同时伴咳嗽及活动后乏力、心悸、气促。以往有慢性支气管炎病史。入院查体：体温38.5℃，脉搏115次/分，呼吸26次/分，SaO292%，气促，口唇轻度发绀，颈静脉稍充盈，两肺可闻及干、湿性啰音，心率115次/分，律齐。辅助检查：血WBC 9.5×109/L，N 72%，CRP 25mg/L；ESR 15mm/h；心电图提示T波倒置，窦性心动过速；心超提示右心房、右心室增大，EF 70%；动脉血气PaO265mmHg，D-二聚体4.42mg/L，BNP 5247pg/ml，肌钙蛋白Ⅰ0.01μg/L,乳酸脱氢酶310U/L,肌酸激酶同工酶14U/L,肌酸激酶225U/L。入院拟诊为社区获得性肺炎，予以抗生素抗感染、物理降温等对症治疗。治疗3天后体温降至正常，气急、心慌等症状未缓解，予以CT肺动脉强化(CTPA)检查提示：两肺下叶肺动脉分支多发血栓形成；下肢血管超声提示双下肢静脉均未见异常，双下肢动脉斑块形成。明确诊断：急性肺栓塞，中低危。给予低分子那曲肝素、华法林抗凝等治疗后，咳嗽、气促、心慌等症状缓解，D-二聚体降至正常，心功能各项指标较前改善。1周后给予出院口服抗凝药物维持治疗。3个月后停用抗凝药物，随访1年，病情未复发。

例2：患者女性，55岁，农民。因“发热1周伴咳嗽、少痰”入院，既往有支气管扩张症、类风湿关节炎病史，本次自诉发热1周，自测体温38.4℃，伴有咳嗽、咳黄色黏稠痰，咳剧时有胸肋部隐痛、心悸。入院查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，SaO295%，气尚平，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸粗，两下肺可闻及呼气相的细湿啰音，无胸膜摩擦音，心率90次/分，律齐。辅助检查：血WBC 13.5×109/L，N79.2%，CRP25mg/L；ESR 25mm/h；心电图正常；心超提示右心房增大，肺动脉压轻度增高，三尖瓣轻度反流，EF 70%；动脉血气PaO276mmHg；D-二聚体1.29mg/L；心肌酶中乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶均正常，肌钙蛋白I正常。拟诊为细菌性肺炎，予以抗感染及退热等对症治疗，次日患者气急、心悸等症状恶化，急诊查CTPA提示：左肺下叶肺动脉近端管腔内血栓形成；下肢血管超声提示双下肢动静脉均未见异。明确诊断：急性肺栓塞，中低危。予以子那曲肝素、华法林抗凝治疗后体温恢复正常，咳嗽、咳痰、胸痛及心悸症状缓解，D-二聚体降至正常，后给予出院口服抗凝药物维持治疗。随访3个月，停用抗凝药物，病情未复发。

例3：患者女性，74岁，退休工人。因“发热伴活动后气促3天”急诊来院，自诉体温最高达38.1℃，原有慢性支气管炎病史，1个月前有双侧膝关节置换手术史。入院查体：体温37.5℃，呼吸26次/分，SaO293%，气促，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，闻及湿啰音，无胸膜摩擦音，心率105次/分，心律不齐，有期前收缩，双下肢无浮肿。辅助检查：血WBC 20.3×109/L，N 87.4%，CRP 169mg/L；动脉血气PaO273mmHg，PaCO228.7mmHg；心肌酶谱：乳酸脱氢酶316U/L，肌酸激酶同工酶5U/L，肌酸激酶27U/L，D-二聚体3.3mg/L；肌钙蛋白Ⅰ 0.08μg/L，BNP 5809pg/L；心电图提示I度房室传导阻滞，S-T段改变；心超提示左心房、左心室增大，升主动脉内径增宽，EF 50%。入院诊断：社区获得性肺炎，心律失常，心功能不全，心肌损害。经抗感染，营养心肌对症处理症状无明显缓解。入院第4天予以CTPA检查提示两肺下叶肺段肺动脉分支内血栓形成，合并有右肺中叶，左肺舌叶小片感染灶。明确诊断：急性肺栓塞，中高危，肺部感染。加用低分子那曲肝素、华法林抗凝及溶栓等治疗，后体温恢复正常，咳嗽、咳痰、气促症状缓解，动脉血气氧分压、D-二聚体恢复正常。1周后给予出院口服抗凝药物维持治疗。3个月后停用抗凝药物，随访1年，预后良好，病情未复发。

例4：男性，69岁，农民。因“发热5天”入院，体温最高时达38.5℃，同时伴咳嗽，痰中带血。入院查体：体温38℃，呼吸尚平，口唇无发绀，SaO295%；两肺叩诊清，听诊双肺呼吸音粗，闻及呼气相少许细湿啰音，心率60次/分，律齐，双下肢无浮肿。辅助检查：血象正常；D-二聚体6.76mg/L，肌钙蛋白I<0.01μg/L，BNP 70pg/L；动脉血气PaO283mmHg，ESR 8mm/h；心电图提示窦性心动过缓；心超提示左心房、左心室增大，EF 60%。入院拟诊发热待查，社区获得性肺炎，抗感染治疗3天无效，行CTPA提示左肺下叶肺动脉外、后分支血栓形成；下肢血管超声：双下肢静脉未见明显异常，动脉轻度硬化。明确诊断急性肺栓塞，中低危。给予低分子那曲肝素及华法林抗凝治疗后体温恢复正常，咳嗽、咯血症状缓解后给予口服抗凝药物治疗出院维持。抗凝3个月停药，随访1年，预后良好，病情未复发。

2.讨论

PTE是一种临床常见发病凶险的致死性心肺疾病，PTE的致死率和致残率都很高。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年0.26‰上升到2008年的1.45‰[4]。新近国际注册登记研究显示，其7天全因病死率为1.9%～2.9%，30天全因病死率为4.9%～6.6%[5]。对于不能及时诊治的急性重症PTE患者，其病死率可达30%，美国每年至少有20万人死于PTE[6]。由于其临床症状不典型，易发生误诊和漏诊。PTE的临床表现可谓五花八门，但多以呼吸系统和心血管症状为主，其常见临床表现有突发性呼吸困难及气促、胸膜炎性胸痛、咳嗽、胸闷、咯血、发绀、发热、心悸、一过性晕厥、低血压等，部分患者还存在下肢肿胀、浅表静脉曲张等临床表现。实验室及其他检查存在血浆D-二聚体水平升高、低氧血症、心肌酶升高、脑钠肽的水平升高，心电图或超声心动图异常表现，以及CTPA直观地显示肺动脉内充盈缺损或肺野楔形、条带状密度增高影或盘形肺不张等改变。

肺栓塞易误诊为社区获得性肺炎或肺部感染，主要原因包括:①两者存在相似的临床症状。本文中4例急性肺栓塞病例，均以发热为首发的临床表现，同时伴有咳嗽、咳痰、血白细胞增高等肺炎的临床特点，因此容易误诊为细菌性肺炎。②两者均有D-二聚体升高。临床医生做出肺炎的初步诊断后，因惯性思维的影响，往往会把D-二聚体升高解释为感染所致，不去进一步深究，这是十分危险的。③两者都会出现肺部浸润性阴影。PTE的阴影多以栓塞的肺动脉分布范围可形成楔形阴影，甚至整个肺叶。急性期也可以没有渗出阴影，仅表现为肺动脉及血管纹理的缺如。虽两者的影像学表现各有特点，但仅凭胸部CT平扫不能确诊，如果不能除外PTE，应做CTPA造影检查。④肺炎并发肺动脉血栓栓塞。Schmidt等[7]认为，所有类型的急性感染均可能导致静脉血栓的形成。流行病学研究表明，呼吸道感染与血管疾病的发病风险增加相关[8]，其中包括动脉和静脉血栓形成，临床数据统计发现呼吸道感染后静脉血栓栓塞的风险可增加2～3倍[9]。此外，还有研究观察到肺炎患者发生静脉血栓的发病率是没有肺炎人群的4倍[10]。本文中的例3就是肺炎并发肺栓塞。

综上所述，在临床实践中，当遇到主诉咳嗽、发热及肺部浸润阴影的患者，医师不能简单判断为肺炎，满足于肺炎一元论的诊断。应提高对PTE的警惕性，对于具有PTE高危风险因素者应常规以心电图、动脉血气、血浆D-二聚体、心脏超声波、下肢血管超声等作为筛查手段。对血D-二聚体检查结果升高的患者，应该行CTPA检查，CTPA造影检查因具有快速、便捷，且确诊率高的优势，已成为PTE的一线检查手段。疑诊为PTE的患者，若CTPA正常可除外肺栓塞[11～13]，这样可避免临床误诊，也可防范医疗事故的发生。