黄褐斑中医理论追溯及临床经验举隅

韩艺梦,胡 浩

(1.山东中医药大学,山东 济南250355;2.山东省淄博市中医医院,山东 淄博255300)

黄褐斑主要表现为额、眉、颊、上唇等处出现局限性淡褐色或褐色斑片,境界清楚,呈对称性分布[1]。黄褐斑好发于面部,中青年女性易发,对女性患者造成较大的心理负担。西医治疗该病以药物和医疗美容为主。黄褐斑属于中医“黧黑斑”“黑皯”“面尘”等范畴,病机主要为气机郁滞,脏腑功能失调。本文通过分析古今医家对黄褐斑的病机理解、诊疗治法,以期提供黄褐斑诊治的思路方向。

1 发病机制

中医认为“皮肤乃五脏之境”,该病虽表现在皮肤,却与肝、脾、肾三脏功能失司及气血瘀滞密切相关[2],这是发病的内因,外因与风邪侵袭、气血郁滞于面有关。现代医学研究发现,黄褐斑的发病机制可能与日光照射、性激素水平及其受体分布异常、甲状腺功能异常、遗传易感性、血管异常、营养素含量异常及精神心理因素等有关[3]。

2 黄褐斑的古代研究

《素问·至真要大论》称黄褐斑为“面尘”,“燥淫所胜……民病……嗌干面尘,身无膏泽”。《灵枢·经脉》载:“肝足厥阴之脉……是动则病;腰痛不可俯仰,丈夫疝,妇人少腹肿,甚则嗌干,面尘脱色。是主肝所生病者。”认为妇人“面尘”与肝密切相关。肝失条达,气机郁结,血行不畅,可导致颜面气血失和[4]。《医宗金鉴》载:“由忧思抑郁,血弱不华,火燥结滞而生于面上。”提出黄褐斑的发病与情绪相关[5]。《证治准绳·杂病》揭示本病病机:“一曰燥金制肝。经云:阳明司天,燥淫所胜,民病,嗌干面尘……二曰火。经云:少阳之复,厥气上行,面如浮尘。”《普济方·妇人诸疾门》云:“面黯,此由凝血在脏。”说明该病虽发于面部,但其成因与脏腑有关,肝气久郁不解,致血行瘀阻,肌肤失养[6]。《诸病源候论》曰:“五脏六腑,十二经血,皆上于面,夫血之行,俱荣表里,人或痰饮渍脏,或腠理受风,致血气不和,或涩或浊,不能荣于皮肤,故变生黑皯。”面部皮肤色素异常为体内脏腑功能失调所致。

《外科证治全书·面部证治》载:(面尘)“面色如尘垢,日久煤黑,形枯不泽。或起大小黑斑,与面肤相平。由忧思抑郁、血弱不化,外用玉容散,每日早晚蘸以洗面。内宜疏胆兼清肺,加味归脾汤送六味地黄汤主之。”《医学纲目》取胃经穴和肾经穴治疗黄褐斑,说明古人已认识到黄褐斑与机体脏腑、经络、气血相关,不只是局部的外在表现[7]。可见,黄褐斑的治疗既要重视脏腑气血阴阳的调理,也要通过外治法改善外在症状。

3 黄褐斑的现代医家分析

现代医家在历代医家研究的基础上,从不同的侧重点切入,根据长期的临床实践形成其独特的辨证体系,并针对病因病机和辨证分型,在经方的基础上加减用药,衍生了许多有效的经验方和自拟方。杨柳教授应用中药色象理论治疗黄褐斑,将黄褐斑与五脏五色、五行相生相克相联系,以“五色主病”学说为主导,通过辨斑色辅助辨证,联合寒热虚实,提出治疗黄褐斑时在辨证论治的基础上,优先使用白色药物,如遇只有黄褐斑主诉没有其他不适时,可直接应用白色药物[8]。也有学者提出,络病理论为黄褐斑的研究提供了新的思路,认为皮肤病的发病主因是邪在皮肤脉络,络脉为机体小的脉络,在脏腑及大的经络间较为丰富,而肌肤是经络运行的最末端,受全身气血影响较大,易寒易热,易虚易实,易瘀易滞[4]。王琦教授基于“有斑必有瘀,无瘀不成斑”理论,认为黄褐斑的发病与体质有关,该病患者多为血瘀质,治疗时应注重调理血瘀体质,同时兼顾诱因,治以活血化瘀、行气消瘀,从而标本兼治[9]。王倩等[10]应用调肝健脾祛斑方(基本方由柴胡、当归、白芍、川芎、生地黄、郁金、丹参、茯苓、白术、僵蚕组成)治疗肝郁脾虚型黄褐斑,以行气解郁,使血气通、斑消散。倪光夏[11]提出,三焦通调失司、气血瘀滞为黄褐斑的基本病机,临床应用通调三焦针刺法调节气机、平衡阴阳,配合局部围刺疏通气血,达到祛瘀消斑的功效。张峻岭治疗黄褐斑,强调内服外治结合,内服以疏肝理气活血、补益气血为法,常用疏肝活血颗粒和川黄口服液;外治常用维生素E软膏和优白素[12]。

4 典型病案

患者,女,37岁,2017年4月11日以“面部色斑4年余”为主诉就诊。患者4年前流产后出现夏季心烦失眠,春、秋、冬季症状好转。刻下症:夜间心烦,白天症状基本消失,平素脾气大,面部可见淡褐色斑,纳可,二便调,月经延期,黄带,有异味,腰酸腿软,乳房胀痛,平素头晕,舌略红、边有齿痕,苔薄黄,脉弦细,双尺脉沉。血压:90/60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。西医诊断:黄褐斑。中医诊断:黄褐斑(肝郁气滞证)。治以疏肝解郁,调理气血。处方:柴胡10 g,麸炒枳壳10 g,赤芍10 g,炙甘草10 g,桃仁10 g,红花6 g,当归10 g,川芎10 g,生地黄10 g,川牛膝10 g,桔梗10 g,黄柏10 g,薏苡仁30 g,杜仲15 g,龙骨20 g(先煎),牡蛎20 g(先煎),炒酸枣仁15 g,五味子10 g,丹参10 g。6剂,水煎服,每日1剂。

4月18日二诊:患者面部色斑未见明显改善,服用上方后病情略好转,仍时有心烦,黄带较多,脾气大,舌红,苔黄腻,脉沉细,双尺脉沉甚。处方:龙胆6 g,栀子10 g,黄芩片10 g,柴胡10 g,炒车前子10 g,苍术10 g,黄柏10 g,薏苡仁30 g,海螵蛸20 g,芡实10 g,龙骨20 g(先煎),牡蛎20 g(先煎),郁金10 g,合欢皮10 g,首乌藤15 g,远志10 g,五味子6 g,炒酸枣仁10 g。6剂,水煎服,每日1剂。

4月25日三诊:仍五心烦热,面部仍有黄褐斑,舌淡红,苔薄黄,边有瘀血、齿痕,脉沉细。处方:知母10 g,黄柏10 g,生地黄15 g,山萸肉10 g,山药10 g,牡丹皮10 g,栀子10 g,柴胡10 g,郁金10 g,白芍10 g,合欢皮15 g,茯苓10 g,丹参10 g,磁石30 g(先煎),香附10 g。6剂,水煎服,每日1剂。

5月2日四诊:五心烦热略减轻,自觉面部黄褐斑变淡,乳房胀痛减轻,黄带,有异味,睡眠差,舌淡,苔薄白,脉细。处方:柴胡10 g,赤芍10 g,麸炒枳壳10 g,炙甘草10 g,醋香附10 g,青皮10 g,僵蚕10 g,夏枯草10 g,合欢皮10 g,桃仁10 g,红花10 g,黄芪30 g,当归10 g,丹参10 g,黄柏10 g,海螵蛸20 g,莲子10 g,芡实10 g,土茯苓30 g。6剂,水煎服,每日1剂。

5月14日五诊:患者面部黄褐斑变淡、范围减少,心烦好转,纳眠可,二便调,舌红苔黄,边有齿痕,脉沉细弦。处方:牡丹皮10 g,栀子10 g,柴胡10 g,醋香附10 g,白芍10 g,当归10 g,川芎10 g,茯苓15 g,桃仁10 g,红花6 g,白芷10 g,僵蚕10 g,海螵蛸20 g,苍术10 g,黄柏10 g,薏苡仁20 g,赭石15 g(先煎),芡实10 g,土茯苓20 g,藁本10 g。12剂,水煎服,每日1剂。

按语:患者因不良生活事件刺激导致多思多虑,情志抑郁,致使肝气郁滞,肝失条达,气本无形,情志变化最易影响气机,故症状每因情志变化而加重;肝气不疏,脉络不和,故乳房胀痛;气郁化火,伤及肝阴,则见腰酸腿软,脉象弦细。睡眠依赖于人体“阴平阳秘”,脏腑调和,气血充足,如《素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”卫阳昼行于阳,夜行于阴,肝火扰神,使心神不安,心血不静,阳不入阴而导致失眠,如《灵枢·口问》载:“卫气昼日行于阳,夜半行于阴,阴者主夜,夜者主卧。”《摄生消息论·夏季摄生消息》曰:“更宜调息静心,常如冰雪在心,炎热亦于吾心少减,不可以热为热,更生热矣。”《素问·四气调神大论》曰:“使志无怒,使华英成秀。使气得泄,若所爱在外。此夏气之应,养长之道也。”提示夏季切勿激怒,应调息静心使气机宣畅,通泄自如。患者夏季心烦易怒,使肝火上炎,夏季阳热助热,加之汗出,阴气过耗,故夏季临床症状加重,春、秋、冬季症状好转;肝气犯脾,脾失健运,易生湿生痰,则见舌边有齿痕;热蕴肝经,湿热下注则见黄带;苔黄脉弦为肝郁之象。治疗当以疏肝解郁、调理气血为主。方中柴胡辛微寒,归肝胆经,调畅肝气,疏通郁结;桔梗、枳壳理气行滞,疏肝理脾;桃仁、红花祛瘀行滞;生地黄清热凉血,滋阴养血;牛膝入血分,性善下行,祛瘀通脉;龙骨、牡蛎滋阴潜阳;炒酸枣仁、五味子宁心安神。二诊时,患者诉黄带多,脾气大,用龙胆、栀子清肝火、利肝经湿热,郁金、合欢皮行气解郁、清心凉血。三诊时,患者肝经湿热清解,舌脉均为脾虚、血瘀征象,调方滋补脾肾之阴,兼清泄三焦湿热,配香附、柴胡、郁金行气活血化瘀。四诊时,黄带又有反复,在理气疏肝、活血化瘀的基础上加黄柏、土茯苓、夏枯草清热利湿。五诊时,患者诸症减轻,栀子清肝凉血、泄热除烦,当归、白芍养血柔肝,柴胡、香附疏肝解郁,苍术、茯苓、薏苡仁、黄柏、芡实健脾清热利湿,桃仁、红花、川芎活血化瘀。整个治疗过程以疏肝理气、行气活血为总则,洞察病因,审证求因,根据病情变化加减化裁,以求疏清兼能,气血并调,辨证准确,故收效显著。