癌症恶病质中医证治探讨

佘茁萃,吕 俊,蔡 昂

(湖北省武汉市中医医院,湖北 武汉430014)

癌症恶病质(cancer cachexia,CC)是中晚期恶性肿瘤患者最常见的病证,并出现于少数早期肿瘤患者,是以持续性的骨骼肌消耗为特征,伴或不伴脂肪量减少,且不能被常规营养支持治疗完全缓解,逐步导致多器官功能损伤的多因素临床综合征[1]。临床表现为体质量减轻、肌肉含量减少、食欲不振、乏力、炎症反应等。现代医学对癌症恶病质的发生机制尚不明确,认为其与肿瘤自身和机体对肿瘤的反应有关。数据显示,50%～80%的癌症患者会出现恶病质[2]。癌症恶病质严重影响患者的生活质量,所以恶病质的治疗越来越受到国内外学者的重视。笔者通过临床实践,初步总结出癌症恶病质的中医证治法则,旨在为癌症恶病质的中医诊治提供参考。

1 现代医学对癌症恶病质的认识

荷瘤状态下人体内环境发生改变,机体和肿瘤相互作用,出现代谢改变、炎症反应、激素及内分泌变化等情况[3]。

1.1 代谢改变 代谢改变表现为糖、脂肪、蛋白质代谢异常,这些异常最终导致患者出现食欲减退、蛋白质合成减少,且常规营养支持治疗无法逆转[4-5]。

1.2 炎症反应 肿瘤自身及机体对肿瘤的反应促使非特异性免疫系统长期处于激活状态。免疫系统初期能抑制肿瘤增殖,但最终都会产生一些炎症因子,如肿瘤坏死因子-α(TNF-α),白细胞介素-6(IL-6),γ干扰素(INF-γ)等。以上炎症因子可促进恶病质的发生,炎症反应的结果是脂肪和蛋白质同时消耗,患者表现为食欲不振和厌食[6]。

1.3 激素及内分泌变化 恶病质相关的炎症因子可通过多种途径增加瘦素m RNA表达,促进瘦素生成,导致厌食症的发生[7]。生长激素释放肽(Ghrelin)是生长激素受体的配体,能促进生长激素的释放、调节食欲和胃肠道功能、抑制炎症反应等。癌症恶病质患者大多存在Ghrelin抵抗,从而出现厌食、体质量下降等情况[8-9]。

2 现代医学对癌症恶病质的治疗

目前癌症恶病质并无针对性的药物治疗,早期患者仍是以抗肿瘤治疗为主。但对于恶病质期患者,逆转体质量减轻和减少肌肉丢失是主要目标,临床以鼓励患者进行恰当的营养治疗、纠正负氮平衡为主,常用的药物是醋酸甲地孕酮。醋酸甲地孕酮能明显提高晚期恶性肿瘤患者的食欲,增加体质量,提高患者生活质量。另外,有学者使用非甾体抗炎药、沙利度胺、阿拉莫林、甲氧氯普胺等药物治疗癌症恶病质,但尚无充分证据推荐。

3 癌症恶病质中医辨病辨证治疗

中医并无癌症恶病质的病名,目前多数学者将癌症恶病质归为“虚劳”范畴,虚劳病名首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》。《素问·通评虚实论》中“精气夺则虚”可作为虚劳的提纲,《素问·调经论》中“阳虚则外寒,阴虚则内热”,进一步说明虚劳有阴虚、阳虚的区别,指明了阴虚、阳虚的主要特点。后世医家进一步研究虚劳的病因、表现等,从不同角度提出了治疗方法,如李东垣重视脾、胃,朱丹溪重视肝、肾等。

中医肿瘤学认为,癌症形成的病机是在内虚的基础上,多种致病因素相互作用,导致机体阴阳失调,脏腑、经络、气血功能障碍,引起各种病理产物聚结,最终形成癌瘤。癌症恶病质的病机与癌症病机相似,总属虚实夹杂、本虚标实[10]。笔者通过临床观察实践,认为癌症恶病质中医证型可分为气滞血瘀、脾虚痰湿、气阴两虚、脾肾阳虚,治疗以扶正祛邪为主,兼以保护胃气。

3.1 气滞血瘀 癌症恶病质患者多处于带瘤生存状态,癌瘤总因气滞血瘀、痰阻毒聚而成。癌瘤可导致局部气血经络不通,这与炎症反应作用于人体局部造成的病理变化相似。根据肿瘤所在脏腑不同,该证型患者多表现为局部疼痛、咳嗽、喘息、腹痛、恶心呕吐、出血等症状,可有局部包块,食欲不振,眠差,小便调,大便秘结,舌暗,脉弦或涩。治以理气化瘀为法,选用王清任的五逐瘀汤加减。方药以川芎、当归、桃仁、红花、赤芍、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、沙棘为基础,头颈部肿瘤者加夏枯草、金银花、玄参、山豆根、半夏,胸部肿瘤者加枳壳、桔梗、柴胡、牛膝,腹部肿瘤者加香附、延胡索、枳壳、川楝子、熟大黄等。

3.2 脾虚痰湿 《景岳全书》云:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病,盖脾虚则中焦不运,肾虚则下焦不化,正气不行,则邪滞得以居之。”脾为生痰之源,脾失健运,则水湿内停,聚湿生痰。痰随气行,流注全身各脏腑,进一步导致气滞、瘀血等病理变化。痰阻中焦,脾胃失和,升降失常,胃气壅塞。患者除肿瘤引起的症状外,还表现为脘腹满闷不舒,纳呆,食后腹胀,身重肢倦,恶心呕吐,口淡不渴,小便不利,舌体胖大,边有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑。治以健脾化湿为法,方选参苓白术散合二陈汤加减。方药以党参、白扁豆、苍术、白术、茯苓、桔梗、莲子、砂仁、山药、薏苡仁、法半夏、橘红、甘草、谷芽、稻芽、鸡内金组成。

3.3 气阴两虚 中晚期恶性肿瘤患者,尤其是行手术及放化疗后的肿瘤患者,随病情进展容易出现气阴两虚证。该证型多与糖代谢异常相关。患者术后气血耗伤,若不能及时调养,易加重正虚,使癌症复发;化疗损伤脾胃,使脾气亏虚,胃阴耗伤,患者饮食不佳,后天生化乏源,进一步加重气阴两虚;放疗属火毒之邪,直接伤津耗液。若在采用上述治疗的同时,未能及时调理,则必然出现气阴两虚的证候。患者多表现为神疲乏力,恶心呕吐,口干,潮热盗汗,纳呆,舌红苔少,脉细。治以益气养阴为法,拟方五参汤加减。五参汤由沙参、玄参、党参、丹参、苦参组成,临证时根据病位及气虚阴虚的偏重不同,可配伍黄芪、女贞子、红景天、石斛、玉竹、南沙参、北沙参、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等药物。

3.4 脾肾阳虚 《黄帝内经》提出“阳化气、阴成形”“积之始生,得寒乃生,厥乃成积”。癌瘤为有形实邪,阳虚寒凝是部分患者的发病始动因素。久病则伤肾,晚期癌症患者可因素体阳虚,或因久病阴损及阳,导致肾阳虚衰。肾阳不足,命门火衰,火不生土,可导致脾阳虚。另外,脾气虚日久,也可直接导致脾阳虚。患者多表现为食少,腹胀,畏寒肢冷,腰膝酸软,乏力,水肿,尿频或小便清长,大便溏,舌淡胖有齿痕,脉沉细。方用真武汤加减。药用炮附片、茯苓、白芍、生姜、白术、党参、山萸肉、熟地黄、肉苁蓉、山药、鸡内金、谷芽、麦芽等。

4 小结

癌症恶病质几乎可发生于所有肿瘤患者,严重影响患者的生活质量。目前,国内外对癌症恶病质的关注度不断提高,治疗目标是改善晚期癌症恶病质患者生活质量。中西医结合治疗可有效缓解恶病质患者相关症状。中医认为,癌症恶病质病机总属虚实夹杂、本虚标实,治疗应辨病辨证,辨病能确定基本抗肿瘤治疗方案,而辨证则根据虚实标本的不同,随症遣方,使邪气散,正气充,阴平阳秘,精神乃治。