阴茎折断16例诊治体会

丁永学 房雨

作者单位：111000 辽宁 辽阳，辽阳市中心医院泌尿外科

阴茎折断又称为闭合性阴茎海绵体破裂，是指阴茎在勃起状态下，外在暴力导致阴茎海绵体白膜破裂，是一种少见但较为严重的泌尿外科急症，诊治不当会造成患者性功能障碍及排尿障碍。2008年9月—2018年9月，我院共收治阴茎折断患者16例，术后经密切随诊，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年9月—2018年9月我院收治的阴茎折断患者16例，年龄16～68岁，平均35.5岁，16例患者均在阴茎勃起状态下折断。折断原因：性交失误12例(性交时用力过猛，阴茎顶撞在女方耻骨联合或会阴部，其中性交方式男上位4例、女上位8例)，手淫折曲勃起阴茎3例，1例患者拒绝叙述折断原因。就诊时间：伤后0.5～22 h。16例患者均有阴茎折断的典型临床表现：受伤时听到阴茎折断清脆的“喀嚓”音，随之阴茎迅速疲软，继而阴茎折断处出现淤血肿胀，远端弯向健侧，皮肤青紫。损伤程度：血肿局限于阴茎者12例；4例淤血范围延及阴囊及下腹部，其中伴尿道口滴血及排尿困难1例。

1.2 治疗方法 本组16例患者发现阴茎海绵体单侧破裂12例、双侧破裂4例，其中合并尿道挫伤1例。16例患者均于连续硬膜外麻醉或全麻下行急诊手术治疗，常规皮肤消毒后留置F16或F18双腔Foley气囊导尿管，依据阴茎触摸和彩超探查结果实施手术，具体如下。阴茎肿胀不明显的患者，选择在血肿或海绵体破裂处行阴茎局部纵行切口，同时注意保护阴茎背部神经和血管，暴露阴茎白膜，在白膜及海绵体破裂处挤出积血，使用温盐水清除血肿并清洗创面；阴茎肿胀明显、难以确定海绵体损伤部位的患者，在肿胀明显部位行半环形切口或在距冠状沟0.8～1.0 cm处行环形切口，采用套袖法使其翻转至阴茎根部，清除血肿，显露损伤部位。本组11例患者采取纵行切口，5例患者采取环形切口。海绵体破裂长度约4～26 mm，平均14 mm。破裂的海绵体白膜及Buck筋膜均采用4-0可吸收线间断缝合，4例淤血肿胀明显者均于阴茎根部另行切口放置胶片引流，将翻转的皮肤复位后间断丝线缝合；阴茎加压包扎2～3 d并固定于与躯体垂直部位以促进血液回流和血肿吸收。所有患者术后均予卧床休息，并行抗炎、止血、雌激素治疗；24 h拔除胶片引流，单纯海绵体白膜破裂者5～8 d拔除导尿管，尿道挫伤者14 d拔除，8～10 d拆线，平均住院日11 d。所有患者出院时均填写随访登记表并嘱咐出院后禁止性生活1～2个月，病情变化随诊。

2 结果

16例患者均治愈出院，出院时无切口感染及阴茎弯曲等畸形，排尿正常。所有患者随访1～3年。14例患者阴茎勃起后无弯曲或偏斜，无疼痛及皮下结节，其中8例勃起坚硬与折断前无明显差异；4例患者术后出现勃起困难、勃起不坚，给予心理辅导及口服西地那非后，症状逐渐得以改善，可正常进行性生活；1例合并尿道挫伤者无尿道狭窄，排尿正常。2例患者术后在白膜破裂口处局部可扪及硬结，但性生活基本正常。

3 讨论

阴茎折断是指阴茎在勃起状态下受直接外力作用造成白膜和海绵体的破裂伴或不伴有尿道损伤，多见于性活动旺盛的青壮年(本组平均年龄35.5岁)。本病的最常见致伤原因是性交不慎，多为性交过程中阴茎滑出突然撞击到女性大腿根部、会阴部或耻骨联合处，尤其以女性上位性交时更多见，粗暴手淫亦可导致本病的发生[1]。

阴茎在勃起状态下易于损伤，非勃起时白膜正常厚度为2 m m，勃起状态下海绵体充血膨大，白膜面积增大且明显变薄，仅厚0.2～0.5 mm，而且白膜失去弹性，脆性增加，此时如阴茎遭遇钝性外力，如阴茎抽动中突然遇到撞击或人为暴力强力弯曲阴茎，就会产生作用于阴茎某一部位的合力，这种合力具有极大的剪力效应，使白膜裂开，白膜破裂后海绵体腔隙内的血液迅速涌出，压力降低，阴茎变软；从白膜破裂口漏出的血液渗入到软组织并在破裂口周围凝固形成血肿，导致阴茎肿胀和皮下瘀血。由于血肿的压迫和损伤侧白膜牵拉支撑力减弱，阴茎向健侧偏斜。随着病程进展，血肿可蔓延至整个阴茎，如阴茎筋膜破裂，血肿可沿阴茎筋膜扩展至阴囊、会阴及下腹。由于阴茎勃起时尿道海绵体充血少，较阴茎海绵体硬度差、压力低，因而破裂多发生于阴茎海绵体[2]。

阴茎折断依据其典型的发病过程及临床表现不难诊断。超声为无创性检查且简单快捷，可作为本病诊断的首选检查方法。阴茎折断时超声检查可见阴茎海绵体白膜有缺损，失去连续性，海绵体内回声不均匀，膜下可见液性暗区，对海绵体裂口定位较准确[3-6]。少数患者超声检查不能明确诊断者需行阴茎海绵体造影，但造影时外漏的造影剂有造成阴茎海绵体纤维化的可能，还有一定的假阴性和假阳性率，不应作为常规检查[7]。本组患者均行超声检查，未行造影检查。故笔者认为，对有明确病史体征的患者即使超声检查不能明确诊断，亦不能盲目行海绵体造影检查，而应采取手术探查。Armenakas等[8]指出，阴茎折断要与阴茎皮肤、血管撕裂伤鉴别，以免发生误诊。本组16例阴茎折断患者均依据病史、体征及超声检查在术前得到确诊。阴茎折断患者如伴发尿道损伤，可表现为尿道滴血及排尿困难，且尿道损伤会显著延长恢复时间，双侧海绵体断裂易并发尿道损伤，发生率为38%[9]。本组1例合并尿道挫伤患者，术后经留置导尿管，拔除尿管后无排尿异常。

绝大部分学者认为阴茎折断应尽早行急诊手术治疗。Muentener等[10]对29例阴茎折断患者的回顾分析发现，12例行手术修复患者的有效率为92%，17例行保守治疗的有效率仅为59%，因而认为立即手术治疗的效果明显优于保守治疗，但对于病情简单病例，保守治疗也能达到相似的效果。笔者认为，阴茎折断的保守治疗可能会使血肿扩大，继发感染，形成瘢痕及硬结，导致阴茎勃起疼痛和(或)阴茎成角畸形而影响性生活。有研究显示，阴茎折断保守治疗的远期并发症可高达10%～53%[11]。本组16例阴茎折断患者均经积极有效地手术治疗，术后效果满意。目前，较为常用的阴茎折断手术治疗方法为冠状沟上方环状切口套袖式翻转法，此法可将阴茎皮肤呈袖筒状退至阴茎根部，充分探查两侧阴茎海绵体和尿道海绵体，且能充分清除血肿，可避免术前为进一步确定损伤部位和程度而进行复杂的影像学检查[12]；对于诊断明确的单侧单处海绵体破裂，亦可采用阴茎一侧纵行切口，可简化手术程序，减轻手术损伤，但应注意清除血肿，避免遗漏损伤。有研究认为，对术前能准确定位海绵体白膜裂口的患者可行改良小切口修补术式(即在折断部位行半环形切口或纵行小切口)，且本术式具有简单、安全、创伤小、手术时间短等优点，克服了传统环形冠状沟切口术创伤大、手术时间长的缺点，值得推广应用。本组11例患者采用了纵行小切口，海绵体白膜裂口均采用4-0可吸收缝线缝合，术后均未出现感染、出血、阴茎硬结等。对于阴茎折断患者，手术时应常规留置导尿管，既可以使手术操作方便，避免术中损伤尿道，又可以处理合并的轻微尿道挫裂伤[13]。

阴茎折断经过准确诊断和及时合理的处理，患者阴茎形态一般不会出现明显异常，但本病患者术后共有且最常见的并发症为勃起功能障碍，其可能原因为海绵体血管损伤导致海绵体纤维化、勃起顺应性下降等，但与此对应的精神心理因素也不可忽略。由于该病具有一定的私密性及难言性，患者伤后均有一定的心理负担，术后给予患者合理的解释及安慰，尽量消除患者的思想顾虑及负担，对其术后远期性功能的恢复具有重要临床意义。本组患者在术后均给予反复的解释及安慰，在术后随访过程中亦不断的给予强化，增强患者勃起的信心，减少焦虑不安情绪，术后绝大部分患者可以正常进行性生活，部分患者出现勃起困难、勃起不坚，但经过一段时间的药物治疗，亦可正常进行性生活。因此，笔者认为，患者阴茎折断后其性功能的恢复也是评价手术是否成功的要点，心理因素作为影响男性勃起的重要方面，手术前后合理的解释，妥当的心理疏导及安慰，可最大程度地降低心理因素对患者勃起的影响，同时辅以合理的药物治疗，能显著提高此类患者术后勃起功能。

总之，阴茎折断患者可根据外伤史和典型的临床表现做出正确诊断，超声检查有助于损伤的定位诊断，应成为阴茎折断患者重要的术前检查项目。阴茎折断的早期急诊手术清除血肿、完善修补海绵体白膜裂口可以减少并发症，效果良好。手术前后充分合理的沟通与心理疏导，配合药物治疗，可以有效改善患者术后勃起功能。