低温等离子与传统扁桃体切除术后创面白膜情况比较*

秦翔宇，任金龙，王银霞

（山西医科大学附属汾阳医院耳鼻咽喉头颈外科，山西汾阳 032200）

扁桃体切除术是耳鼻喉科常见手术，是治疗慢性扁桃体炎、扁桃体肥大、扁桃体角化症及扁桃体良性肿瘤等疾病的主要手段。临床上切除扁桃体的手术方法较多，如传统扁桃体切除术、挤切法、电刀切除、CO2激光切除等[1]。近年来，关于低温等离子扁桃体切除术与传统扁桃体切除术的对比研究较多。有研究表明扁桃体切除术后创面的白膜与患者术后创面出血、感染、疼痛有关[2]。然而低温等离子扁桃体切除术后形成的白膜与传统扁桃体切除术后形成的白膜是否具有同样的组织学基础，是否可以作为术后创面愈合情况的观察指标尚不明确。本研究拟比较低温等离子扁桃体切除术与传统扁桃体切除术后白膜的形成情况、形成及脱落时间，采用动物实验比较白膜的病理学性质，探讨两种术式所形成的白膜有无差异及是否可以作为术后创面恢复情况的观察指标。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料选取2018年10月—2019年10月在山西医科大学附属汾阳医院耳鼻咽喉头颈外科收治的行扁桃体切除术的患者60 例。纳入标准：①慢性扁桃体炎反复急性发作或形成扁桃体周围脓肿；②扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，言语含糊不清；③慢性扁桃体炎引起的风湿热、肾炎、关节炎、风湿性心脏病，或与邻近组织器官病变相关；④扁桃体角化或白喉带菌，经保守治疗无效；⑤扁桃体良性肿瘤；排除标准：①急性扁桃体炎发作；②血液病、代偿机制不全的心脏病、活动性肺结核；③风湿热及肾炎等全身症状未控制者；④脊髓灰白质炎及流感，女性处于月经期。所有患者及家属知情同意并签署知情同意书。采用随机数字表法将60 例患者分为低温等离子扁桃体切除术组和传统扁桃体切除术组，每组30 例。低温等离子扁桃体切除术组，男性17 例，女性13 例；年龄4～48 岁，平均（18.50±14.36）岁；平均体质量指数（20.89±5.82）kg/m2；扁桃体肥大程度：Ⅰ度3 例、Ⅱ度18 例、Ⅲ度9 例；平均病程（46.50±25.50）个月。传统扁桃体切除术组，男性14 例，女性16 例；年龄4～49 岁，平均（18.20±13.94）岁；平均体质量指数（21.62±4.91）kg/m2；扁桃体肥大程度：Ⅰ度1 例、Ⅱ度15 例、Ⅲ度14 例；平均病程（37.50±25.50）个月。两组患者的性别构成、年龄、体质量指数、扁桃体肥大程度、平均病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 实验动物使用ICR 小鼠进行动物实验[3]。ICR 小鼠30 只，由山西医科大学实验动物中心提供[实验动物生产许可证号：SCXK（晋）2019-0004]，雄雌各半，体重18～22 g，4～5 周龄，在山西医科大学附属汾阳学院实验动物中心分笼饲养。

1.2 方法

1.2.1 临床实验所有患者术前禁食、水，全身麻醉下由同一医师进行手术，术中保持垫肩仰卧位，严格遵循无菌操作规范。低温等离子扁桃体切除术组患者手术器材为美创低温等离子手术系统，刀头402#，切割功率为6 档，凝血功率为5 档，切割过程以生理盐水为介质，完整切除扁桃体，并完善止血。传统扁桃体切除术组患者采用传统剥离法切除扁桃体，完善止血。术后两组患者均给予常规抗生素静脉滴注，连续2 d，以预防感染。

1.2.2 动物实验30 只ICR 小鼠均由同一医师进行操作。小鼠经腹腔注射0.10 mL 10%水合氯醛麻醉后，以牙线捆绑小鼠牙齿。用传统手术刀切割每只小鼠左侧口腔2.0 cm×2.0 cm 的黏膜及黏膜下组织，棉球压迫止血；用低温等离子刀切割右侧同样大小的黏膜及黏膜下组织，踩凝血键止血。2 d后白膜完全形成，同法取出白膜。

1.3 结果评定

由专人负责观察并记录两种手术方式下创面白膜的形成情况、形成时间、脱落时间，制备小鼠白膜病理切片。结合临床实践并参考文献[4]将创面白膜形成情况分为好、中、差3 个等级：创面被白膜均匀覆盖，色白，前、后弓和悬雍垂、软腭无水肿为好；创面白膜不均匀，色灰暗，前、后弓或悬雍垂、软腭轻度水肿为中；创面白膜红白相间，前、后弓或悬雍垂、软腭明显水肿为差。白膜形成时间：从手术结束到双侧白膜形成的时间。白膜开始脱落时间：从手术结束到双侧白膜开始脱落的时间；白膜完全脱落时间：从手术结束到双侧白膜完全脱落的时间。小鼠白膜标本经10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm 厚切片，HE 染色，采用双盲法在光学显微镜下观察病理切片的病理形态。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计数资料以构成比（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验；等级资料以等级表示，比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面白膜形成情况的比较

两组患者创面白膜形成情况比较，差异有统计学意义（Z=-2.000，P=0.045），低温等离子扁桃体切除术组好于传统扁桃体切除术组。见表1。

表1 两组创面白膜形成情况的比较 （n=30，例）

2.2 两组术后白膜形成及脱落时间的比较

两组患者术后白膜形成时间、开始脱落时间及完全脱落时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），低温等离子扁桃体切除术组白膜形成时间较传统扁桃体切除术组早，白膜开始脱落、完全脱落时间较传统扁桃体切除术组晚。见表2。

表2 两组术后白膜形成及脱落时间比较 （n=30，xˉ± s）

2.3 小鼠白膜的病理形态

小鼠口腔右侧经低温等离子刀切割后形成白膜的显微镜下表现：表面渗出、坏死不明显，被覆大量玻璃样变的胶原蛋白，内可见慢性炎症细胞浸润（见图1）。小鼠口腔左侧经传统手术刀切割后形成白膜的显微镜下表现：黏膜面糜烂、渗出、坏死，大量中性粒细胞及个别淋巴浆细胞浸润，纤维组织增生及间质黏液变性（见图2）。

图1 低温等离子刀切割后形成白膜的病理形态（HE染色×10）

图2 传统手术刀切割后形成白膜的病理形态（HE染色×10）

3 讨论

低温等离子射频技术集消融、切割、打孔、降温、凝血、吸引于一体，操作方便，手术时间短，术中出血少，术后创伤小，对耳鼻咽喉头颈外科手术的蓬勃发展有极大促进作用[5-6]。临床应用低温等离子射频技术切除扁桃体已有十余年[7-8]。有研究[9]认为各种热切器械中，等离子工作温度最低，又具备多种功能，最具优势。目前国内研究主要通过对比手术时间、术中出血量、术后疼痛、白膜形成及脱落时间等来探究以低温等离子切除扁桃体为代表的“热”切法和传统扁桃体切除术为代表的“冷”切法的优劣[10]。临床上对这两种手术方式的优缺点尚存在争议[11]，对于白膜的性质，同样众说纷纭。

本研究比较低温等离子和传统扁桃体切除术的3 项临床指标，发现两种方法各有优势。术后创面白膜形成情况比较，低温等离子扁桃体切除术组优于传统扁桃体切除术组；白膜形成时间比较，低温等离子扁桃体切除术组同样优于传统扁桃体切除术组。其原因在于两者工作原理不同：低温等离子射频技术是通过具有导体性质的介质（盐）在电极四周形成一个高速运动的等离子体区，该区的粒子高度离子化，这些粒子具有巨大的能量，足以破坏机体组织的分子链，从而在较低的温度（40～70℃）下造成分子键断裂，达到消融或切割的效果[12]。低温等离子扁桃体切除术对扁桃体周围组织损伤小，术中出血少，创面整洁，有助于白膜的形成。传统扁桃体切除术则是应用扁桃体剥离子将其从被膜外的周围组织中钝性分离，对周围组织牵拉多。对于反复发生扁周脓肿、造成扁桃体周围组织黏连的患者，传统扁桃体切除术剥离扁桃体时的深度、力度均不易掌握，可能造成术中出血多，创面粗糙、肌层裸露，影响术后白膜的形成。而低温等离子扁桃体切除术组的白膜开始脱落时间、完全脱落时间较传统扁桃体切除术组均延迟，这与大多国内、外学者的研究结果[13-16]相符。有学者[10]认为其原因可能有：①等离子的工作温度相较体温仍偏高，可对组织产生热损伤，导致胶原变性后形成覆盖于扁桃体窝的保护膜，从而延迟了炎症细胞的浸润和纤维组织的形成；②低温等离子扁桃体切除术组的白膜比传统手术组的厚，厚度的增加延长了白膜脱落的时间。也有研究[17]发现两组白膜脱落时间比较，差异无统计学意义。当然，术后创面白膜的形成及脱落也受口腔卫生、炎症控制、饮食习惯、营养情况、基础疾病等的影响，所以这一点仍有待研究。

白膜的成分目前尚无定论。项光早等[13]认为传统扁桃体切除术形成的白膜单纯由炎症细胞浸润和纤维组织组成，低温等离子扁桃体切除术后形成的白膜是变性的胶原形成薄膜覆盖于扁桃体窝表面，但缺乏病理学支持。郭筠芳等[18]认为传统扁桃体切除术后24 h 内扁桃体窝形成白色假膜，低温等离子切除术则即刻形成蛋白质假膜。叶钰华等[19]则认为低温等离子扁桃体切除术后创面是浅溃疡。祝小莉等[20]发现低温等离子刀辅助内镜下切除扁桃体术后假膜形成和伤口恢复等临床表现与传统手术方式的临床表现类似，但同样无确切病理学支持。本研究通过比较经低温等离子刀和传统手术刀切割小鼠口腔黏膜后分别形成的白膜的病理形态，发现传统手术刀切割后形成的白膜镜下显示黏膜面糜烂、渗出、坏死，大量中性粒细胞及个别淋巴浆细胞浸润，纤维组织增生及间质黏液变性；低温等离子刀切割后形成的白膜镜下显示黏膜表面渗出、坏死不明显，被覆大量玻璃样变的胶原蛋白，内可见慢性炎症细胞浸润。

本研究小鼠经低温等离子刀切割后形成的白膜是由变性的胶原蛋白与炎症细胞浸润而成，炎症细胞浸润相对较轻，这与国外相关研究一致[21]。胶原蛋白是由成纤维细胞分泌合成的，具有支持、营养、联结，保护的作用[22]；传统手术刀切割后形成的白膜是纤维组织增生和炎症细胞浸润而成。纤维组织的细胞成分很少，主要是由成纤维细胞分泌的细胞间质和巨噬细胞、浆细胞等组成，具有结合、支撑、储存水分和防御细菌入侵的功能。因此，低温等离子扁桃体切除术后的白膜仅具有支持、营养、保护的作用；虽然其本身有屏障的作用，但其抗感染作用依赖于自身的免疫功能。而传统手术后的白膜除支持、保护等作用外，还有防御细菌入侵、抗感染功能，可以更好地预防术后感染。然而有研究[23]发现低温等离子射频技术能减轻猪皮肤感染创面的炎症反应，减少创面感染，促进创面愈合，可能与低温等离子工作时等离子体杀灭病原菌及流动的生理盐水带走部分细菌、组织碎片有关，但皮肤与口腔黏膜创面愈合过程不尽相同[24]。

本研究也有不足之处，如动物实验不能完全模拟人体扁桃体手术切除的组织结构和术后转归，且本研究的病理结果反映的是术后早期白膜的组织形态学结构，可完善术后7 d、14 d 的标本，进一步观察、分析术后白膜的演变，结果可能更可靠。低温等离子扁桃体切除术后热损伤的深度、射频功率、口腔唾液的杀菌作用，同样影响术后白膜的形成及创面的愈合，仍需进一步探究。

综上所述，本研究认为低温等离子扁桃体切除术具有创面白膜形成早，白膜生长好的优势，有助于患者术后创面的恢复；但白膜脱落时间长于传统扁桃体切除术，通过对白膜性质的病理学分析，提示在扁桃体切除术后的预防感染方面，传统切除术则更有优势。