发热的鉴别诊断

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

体温超过正常范围高限为发热。正常人体温为36 ℃～37 ℃，正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内外因素的影响稍有波动。在24 h内，下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围≤1 ℃。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下体温也可稍升高。

1 概述

1.1 体温测量法 腋温为最常用的体温测量方法，此法安全，方便，正常为36 ℃～37 ℃，但需测量5～10 min；口温准确，37 ℃为正常，需测量3 min，用于神志清楚而且配合的≥6岁的小儿及成人；肛温准确，一般用于＜1岁小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克小儿，测量3～5 min，36.5 ℃～37.5 ℃为正常。

1.2 发热的分度 ①低热：37.3 ℃～38 ℃；②中等度热：38.1 ℃～39 ℃；③高热：39.1 ℃～41 ℃；④超高热：＞41 ℃。

1.3 热型及临床意义 按病因临床上常见的热型有以下几种。

1.3.1 稽留热 是指体温恒定地维持在39 ℃～40 ℃以上的高水平，达数天或数周，24 h内体温波动范围≤1 ℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

1.3.2 弛张热 体温常＞39 ℃，波动幅度大，24 h内波动范围＞2 ℃。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

1.3.3 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续一至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

1.3.4 不规则热 发热的体湿曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

1.3.5 波状热 体温逐渐上升达39 ℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。

1.3.6 回归热 体温急骤上升至39 ℃或以上，持续数天后又骤然下降正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病等。

1.4 常见病因 发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。

1.4.1 感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体，立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。

1.4.2 非感染性发热 主要有下列几类原因。

1.4.2.1 坏死物质的吸收 由于组织细胞坏死，常可引起发热，称为吸收热。常见于：①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等。②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死。③组织坏死与细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。

1.4.2.2 抗原-抗体反应 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。

1.4.2.4 皮肤散热减少 如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为低热。

1.4.2.5 体温调节中枢功能失常 高热无汗是这类发热的特点。常见于：①物理性，如中暑。②化学性，如重度安眠药中毒。③机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。

1.4.2.6 自主神经功能紊乱 多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。常见的有原发性低热、感染后低热、夏季低热及生理性低热等。

1.5 鉴别要点 ①发热时间、季节，起病缓急，热度高低，间歇发热或持续发热。②注意有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。③应系统询问病史，包括是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。④注意患者一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。⑤了解治疗经过，如用药史及疗效等。⑥了解传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。

2 常见发热疾病鉴别诊断

分为常见发热疾病、儿科发热疾病、传染病发热鉴别诊断。

2.1 常见发热疾病鉴别诊断

2.1.1 伴呼吸困难、咳嗽、咳痰等 可能的诊断有以下四种。

2.1.1.1 肺结核 临床表现可轻可重，原发型临床表现较轻或无症状，可有低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦等结核中毒症状。X线检查时可发现原发灶及肺门淋巴结肿大。原发型经过支气管播散可发生干酪性肺结核，经血行播散可致粟粒性结核。此时全身的结核中毒症状明显，畏寒、寒战、高热持久不退，全身衰竭。根据结核接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验、结核分枝杆菌抗体检查及胸部X线检查可得到确诊。

where Al1 is the amplitude distribution and α is the phase distribution. These distributions can be expressed as follows:

2.1.1.2 肺炎 是指终末呼吸道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，其中以细菌引起的细菌性肺炎较常见。肺炎的病情轻重及临床表现变化较大，症状可有发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，胸痛、呼吸困难，严重者可导致呼吸衰竭、循环障碍。X线检查是诊断的重要手段。

2.1.1.3 支气管扩张 可分为先天性和后天性两大类，先天性者较少见，后天性支气管扩张常见于麻疹、百日咳、毛细支气管炎和重症肺炎之后。病情迁延，缓解期与复发期交替。临床主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，常伴有支气管扩张肺段反复感染。根据病史及临床表现，结合胸部X线肺纹理增多、增粗紊乱，有多个不规则环状透光影，或支气管呈卷发状改变，肺部高分辨C T检查或支气管造影发现囊状或柱状扩张的支气管影像，可确定诊断。

2.1.1.4 支气管哮喘 是一种呼吸道慢性炎症，其临床特点为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原及各种理化因素刺激、上呼吸道感染、运动有关。呼吸困难严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白泡痰，甚至出现发绀。

2.1.2 伴肝脾大 可能的诊断为恶性淋巴瘤，以无痛性淋巴结肿大为特征，表浅淋巴结肿大好发于颈后三角区，其次为腋下和腹股沟，淋巴结渐增大，无疼痛，质偏硬，晚期可粘连成巨大肿块。深部淋巴常累及纵隔、腹膜后或腹腔内淋巴结而引起不同的压迫症状。恶性淋巴瘤可有发热，而且发热可能为早期唯一的症状，热型不定，周期热对本病有一定的特征性。肝脾有不同程度肿大，以脾大为主。患者有多汗、疲乏、消瘦等症状。红细胞沉降率明显加快。骨髓检查和淋巴结活检可确诊。

2.1.3 伴关节痛 可能诊断有以下两种。

2.1.3.1 风湿热 是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，以心脏和关节受累最显著。主要临床表现为心脏炎、游走性多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑。次要临床表现为发热、关节痛、既往风湿热病史、心瓣膜病史、红细胞沉降率增快、C反应蛋白(CRP)阳性、白细胞增多等。近期有溶血性链球菌感染的证据，近期有猩红热病史，咽拭子培养呈A组链球菌阳性，抗链球菌溶血素O(ASO)滴度增高或其他链球菌抗体增加。有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，并最近有溶血性链球菌感染的证据，可以诊断为风湿热。

2.1.3.2 系统性红斑狼疮 是一种侵害多系统的全身结缔组织炎症性疾病，女性多于男性。常见症状有发热，于发热同时或先后出现其他临床症状或体征。关节痛，侵犯多个关节，不引起关节畸形；典型皮疹为面部蝶形红斑，日照加重；肾脏受累可出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压等；心脏受累可出现心悸、气促、心脏扩大等；肺部受累可出现咳嗽、胸痛、气促、胸膜炎等；消化系统受累可出现腹痛、呕吐、肝功能异常；神经系统表现为头晕、头痛、失明、惊厥等。CRP阳性，红细胞沉降率明显加快，球蛋白增加；血常规见白细胞下降和(或)血红蛋白、血小板下降。血中可查到红斑疮细胞。抗D N A抗体阳性。

2.1.4 伴中枢神经症状 可能诊断为病毒性脑炎。病毒经呼吸道、肠道及其他途径感染。临床表现不一，轻重不等，多数起病急，初起仅有全身轻度不适、发热、头痛、呕吐。病毒性脑炎主要表现为精神症状、意识障碍、偏瘫、失语等，严重者有昏迷及抽搐。脑脊液外观清亮透明，细胞数多在(50～500)×106/L以下。血和脑脊液中特异性抗体或抗原检测可阳性。头部M R I可发现颅内感染性病变。

2.1.5 伴膀胱刺激征 可能诊断为急性肾盂肾炎。临床表现随年龄而异，年长儿表现典型者出现尿路局部症状包括膀胱刺激征，腰部或肋脊角压痛和肾区叩痛。可伴有全身感染的症状，如发热、寒战、头痛、恶心、呕吐等。婴幼儿表现不典型，以全身感染中毒症状如寒战、高热等为主要表现，而缺乏局部症状。血常规：白细胞数升高，以中性粒细胞为主；红细胞沉降率增快，C反应蛋白阳性；尿常规检查有白细胞和脓球，尿培养有细菌生长。经久不愈或反复发作者需考虑做B超和静脉肾盂造影检查以排除畸形、结石、输尿管反流等的存在。

2.1.6 伴其他发热疾病 盆腔炎、膀胱炎、胸膜炎、脑膜炎、恶性肿瘤、感染性心内膜炎、传染性单核细胞增多症。

2.2 儿科发热疾病鉴别诊断

2.2.1 伴咳嗽、咳痰等 可能诊断有以下四种。

2.2.1.1 急性上呼吸道感染 起病急、病程短，一般情况好，有发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛等，体格检查仅咽充血或扁桃体肿大，而无其他阳性体征。

2.2.1.2 支气管肺炎 病儿有发热、咳嗽、气促、呼吸困难，体格检查发现肺部固定的细湿啰音，胸片肺部斑片状阴影。

2.2.1.3 百日咳 初期表现为低热、咳嗽、喷嚏、流泪和乏力等，咳嗽为单声咳嗽，2～3 d后热退，咳嗽加剧，以夜咳为甚，具有特征性的为阵发性、痉挛性咳嗽，病程持续时间长达2～4周以上。

2.2.1.4 白喉 咽白喉起病后发热，咳嗽为犬吠样咳嗽，声音嘶哑甚至失声，吸气性呼吸困难进行性加重，可见鼻翼扇动、三凹征、口唇发绀、烦躁不安。

2.2.2 伴皮疹 可能诊断有以下四种。

2.2.2.1 麻疹 常有接触史，潜伏期10～14 d，中低发热及上呼吸道卡他性炎症。一般在发热的第4天出现玫瑰色斑丘疹，自耳后、发际及颈部开始，渐及前额与颊部，然后自上而下急速蔓延全身，最后到四肢。皮疹有不同程度融合，疹间皮肤正常，出疹时发热更高。出疹3～4 d后皮疹开始消退。一般在发热早期，皮疹出现前24～48 h，于口腔颊黏膜出现小的白色的麻疹黏膜斑，具有早期诊断的价值。

2.2.2.2 风疹 潜伏期14～21 d，前驱期有低热及上呼吸道卡他性炎症，出疹期的典型临床表现为耳后、枕部及颈后淋巴结肿大伴触痛，持续1周左右。皮疹常为斑丘疹，出现迅速，淋巴结肿后24 h出现，一般由面部开始，24 h内延及颈部、躯干和四肢，最后是足底。

2.2.2.3 水痘 前驱期可有低热、厌食等，皮疹为丘疹或斑丘疹，数小时后转为疱疹，2 d后变成脓疱疹，第1天结痂。皮疹分批出现，故同时可见到丘疹、疱疹、脓疱疹或结痂。皮疹呈向心性分布，以躯干、头皮、颜面及腰部为常见，四肢远端较稀少，但足底、手掌均可出现皮疹，口、咽、结膜、外生殖器黏膜也可出现皮疹。

2.2.2.4 幼儿急疹 发病急骤，体温突然升高，多在39 ℃～40 ℃以上，持续3～5 d后体温骤降。于体温骤降9～12 h之后皮疹出现为本病的特征。皮疹多是分散性，很快波及全身，腰部臀部较多，面、肘、膝以下则少。

2.2.3 伴肝脾大 可能的诊断为急性白血病。小儿急性白血病绝大多数为急性淋巴细胞白血病(ALL)。临床表现为发热、贫血、出血、继发感染。肿瘤浸润引起肝、脾、淋巴结肿大，可有骨痛、关节痛、腮腺及皮肤黏膜浸润和睾丸肿大等。实验室检查：白细胞总数明显增高或减少，原始细胞的比例增加常出现血红蛋白和(或)血小板下降。骨髓涂片为诊断主要依据，骨髓象中原始及幼稚细胞(幼淋、早幼粒或幼单)占有核细胞总数＞30%。

2.2.4 伴汗少或无汗，多饮、多尿 可能诊断为暑热症。多见于＜3岁的婴幼儿，以1～2岁婴儿最多，其发病原因为气温炎热，体温调节中枢功能失调。临床表现长期发热，在盛夏时节渐起，天气越热体温越高，发热期可长达1～3个月，待气候凉爽时自然下降。虽然发热，但汗少或无汗，大多不出汗。病儿口渴多饮，多尿，一般情况良好，无病容貌。部分病儿发育营养较差。

2.3 传染病发热的鉴别诊断

2.3.1 伴黄疸 可能诊断有以下三种。

2.3.1.1 急性病毒性肝炎 由甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒导致的肝炎，病程在6个月以内的为急性病毒性肝炎。甲型及戊型病毒性肝炎主要是通过消化道传播，乙型、丙型、丁型均为血液，体液、性关系及母婴垂直传播。临床特点：在黄疽前期多有发热，甲型较乙型发热高，容易误诊为“上感”。患者伴有恶心、呕吐、厌油、食欲缺乏、腹泻等消化道症状，部分病例有右上腹痛。大多数伴有肝大。此期血清胆红素为结合胆红素和未结合胆红素都增高，谷丙转氨酶也明显升高。尿胆红素阳性。血清学检查特异性病毒抗体阳性。

2.3.1.2 钩端螺旋体病 早期表现为发热、头痛、肌痛，特别明显的是腓肠肌疼痛、全身乏力、结膜充血、浅表淋巴结肿大。患者于病程4～8 d出现进行性加重的黄疸和出血倾向。热型为弛张热或不规则热，体温39 ℃左右，热程多在1周以内。食欲明显减退，黄疸逐渐加深，出血现象趋显著，有鼻出血、咯血、便血或柏油样大便，以及皮肤瘀点或瘀斑等。部分患者出现少尿、无尿等肾衰竭症状。

2.3.1.3 败血症 起病急骤，寒战高热，发热多为弛张热或间歇热，少数可呈稽留热或不规则热、双峰热，伴有头痛、全身不适、肌肉酸痛、软弱无力、食欲下降、皮肤瘀点、关节红肿疼痛及活动受限，肝脾大、皮肤巩膜黄疽及迁徙性损害，可引起皮下胀肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎

2.3.2 伴头痛 可能诊断有以下两种。

2.3.2.1 流行性感冒 症状较普通感冒重，突起高热、寒战、头痛、肌痛及全身不适，上呼吸道症状相对较轻或不明显。

2.3.2.2 流行性腮腺炎 发热、头痛、乏力、食欲缺乏，发病1～2 d后出现腮腺肿大，体温可升达40 ℃。患者出现剧烈头痛伴有嗜睡和脑膜刺激征时，应考虑并发脑膜炎或脑炎。

2.3.3 伴剧烈头痛、呕吐 可能诊断为流行性乙型脑炎。初期体温在1～2 d内高热39 ℃以上，伴剧烈头痛、恶心和呕吐。3～4 d后进入极期，体温高达40 ℃以上，持续7～10 d，出现意识障碍、惊厥或抽搐，重症患者出现呼吸衰竭、脑膜刺激征、浅反射消失、病理性锥体束征阳性、肢体强直性瘫痪、偏瘫或全瘫。

2.3.4 伴淋巴结肿大 可能诊断为艾滋病。急起感染，患者出现发热、全身不适、头痛、厌食、恶心、肌痛、关节疼痛和淋巴结肿大。病程发展到第Ⅳ期可出现神经系统症状，如头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。

2.3.5 伴咳嗽 可能诊断有以下两种。

2.3.5.1 非典型性肺炎(SARS) 持续发热，体温高于38 ℃以上，常伴有畏寒、头痛、疲乏和肌痛等毒血症状。初期呼吸道症状可不明显或较轻，病程3～7 d后，呼吸道症状加重，出现干咳、少痰，偶有血丝痰，严重者出现呼吸加速、气促或明显呼吸窘迫，肺部体征可不明显，仅少数患者可闻少量湿哕音。

2.3.5.2 鼠疫 肺鼠疫起病急，有寒战、高热，胸痛，呼吸困难、发绀、咳嗽、咳痰等，痰为黏液或血性泡沫状。肺部仅可闻及散在的湿哕音或轻微的胸膜摩擦音，肺部体征较轻，而全身中毒症状重。

2.3.6 伴皮疹 可能的诊断为伤寒。年龄愈小，临床表现愈不典型。发热期较短，一般体温渐升，第5天达高峰，可见相对缓脉，部分患者起病后4～15 d于腹、胸、腰、背出现散在的斑丘疹；有肝脾大，以肝大为主。白细胞减少，但早期或婴幼儿白细胞可增高，嗜酸性粒细胞减少。肥达反应阳性和早期血培养阳性是可靠的诊断依据。

2.3.7 伴肝脾大 可能的诊断为疟疾。有间日疟和三日疟，间日疟最为多见。间日疟在夏秋季节发病，急性发病，患者突然寒战、颜面苍白、口唇发绀，可伴恶心呕吐，10～60 min后体温迅速上升达40 ℃左右，伴头痛、肌肉酸痛、口干、面色潮红，2～6 h体温降至正常，全身大汗淋漓，疲乏思睡。周期性发作，隔日发作一次。经过数次发作后，有脾大，并出现继发性贫血。血涂片可发现间日疟原虫，必要时可做骨髓穿刺涂片检查。病前患者在疟区居住或最近曾到过疟区。三日疟多于晚秋及初冬散发，起病缓慢，间隔两日发作一次，脾大与贫血在三日疟中较不显著。血涂片镜检发现三日疟原虫是诊断的最可靠依据。

2.3.8 伴咳嗽 可能的诊断为急性血吸虫病。是血吸虫疫水感染日本血吸虫所致的寄生虫病。急性期的主要症状是发热，多在＞39 ℃，伴畏寒、寒战，热型不一，以间歇热或弛张热多见。发热自数天至数月不等，伴食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肝脾大、皮疹，严重者出现肝功能异常、黄疸、转氨酶升高、腹水，或出现咳嗽、胸痛、咯血等呼吸系统症状，胸部体征甚少，可有干、湿啰音。X线示弥漫性浸润。外周血白细胞总数增加，嗜酸性粒细胞增加，一般增加＞20%。约半数患者球蛋白增高。粪便易于发现血吸虫卵，血吸虫皮内试验阳性。乙状结肠镜检查早期可见直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，或有黄色小颗粒。

（摘自：湖南科学技术出版社《医学临床“三基”训练·一级医院全科医学分册》）