全麻拔管期间呛咳引起鼻出血1例

齐 超 田建红 刘晓东

作者单位：天津市北辰医院 麻醉科 300400

1.病例资料

患者，男性，84岁，身高170cm，体重74kg，因胆囊结石伴胆囊炎拟择期行开腹胆囊造口术。既往高血压病史30年，规律口服复方利血平和卡托普利，血压控制在140/80mmHg。脑梗史10年，口服曲克芦丁片和复方丹参片药物，无后遗症。既往冠心病24年，症状为胸闷心慌，口服丹参滴丸能缓解。入院查心电图发现右束支传导阻滞，无晕厥史，无黑蒙史。否认吸烟饮酒史，长期吸二手烟。

患者入室，血压160/70mmHg,心率56次/分，血氧饱和度97%，麻醉诱导采用咪达唑仑2mg、依托咪酯18mg、舒芬太尼15μg、顺苯磺酸阿曲库铵15mg,泵注右美托咪定30μg，10分钟内泵注完，可视喉镜下经口气管插管，ID7.5，导管尖端及套囊处利多卡因凝胶涂抹润滑。B超引导双侧腹横肌平面阻滞0.375%罗哌卡因30ml。术中持续泵注3～6mg/(kg·h)丙泊酚及0.05～0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼,术中行有创血压及BIS监测，术中血压控制在(120～170)/(60～85)mmHg。

手术历时50分钟。苏醒期患者呛咳，血压高达177/85mmHg，立即静脉推注乌拉地尔降压，发现左侧鼻孔出血，颜色鲜红，立即压迫止血。依据BIS值调节丙泊酚，泵注瑞芬太尼0.02μg/(kg·min)泵注右美托咪定30μg，10分钟内泵注完，请耳鼻喉科会诊,用前鼻镜检查，枪状镊子夹出积血,寻找出血灶，用新生儿吸引器管吸引鼻腔，观察无活动性出血，可视喉镜下发现声门处有积血，吸引，观察30分钟无活动性出血。充分吸引口腔内分泌物，在气管导管内喷洒2%利多卡因70mg,患者有自主呼吸后静脉注射阿托品0.5mg和新斯的明1mg。停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者潮气量>450ml,PETCO2<45mmHg后拔管，期间患者未发生呛咳，间断推注乌拉地尔减弱血流动力学的波动血压控制在(120～150)/(60～75)mmHg观察1小时生命体征平稳，无鼻出血后安返病房。和病房医生交代控制血压。术后第2天访视患者无再次鼻出血发生。

2.讨论

呛咳反应是拔管期常见的并发症，也是诱发机体应激反应的一个重要因素,患者心率增快、血压甚至颅内压升高，导致心脑血管意外，增加麻醉风险。老年人主要是由于血管壁硬化或者欠缺弹性，比较容易受外界刺激或者血压较高的影响出现鼻出血[1]，且治疗效果差，容易复发。60岁以上以嗅裂区出血最常见可能和局部的解剖有关，嗅裂区的血供来源于筛前动脉，血管呈直角弯曲状，血管承受的血流压力较大[2]。

所以我们在拔管期间应采取多种措施防止呛咳的发生，Jee和Park[3]研究显示，气管拔管前5分钟，在气管导管内喷洒2%利多卡因1mg/kg可以减少呛咳的发生。瑞芬太尼虽然有确切的镇咳作用，长时间应用体内无蓄积，短时间内可以代谢完全，但它的呼吸抑制、苏醒延等不良反应也使其在拔管期应用受限。因此，如何合理把握瑞芬太尼的用药时机、用药剂量以及用药方式成为临床研究的热点[4]。研究认为，右美托咪定抑制咳嗽反射弧中的感受器及神经中枢，在降低感受器对气道刺激的敏感性的同时阻碍神经冲动的传输，从而抑制咳嗽反射的完成，有效避免呛咳等不良反应的发生[5]。另外，此病例我们可以使用喉罩，喉罩对于老年人血流动力学影响小，或者在手术结束后更换气管导管为喉罩。

老年人围术期如果发生鼻出血多与高血压和动脉粥样硬化有关。控制高血压是治疗高血压鼻出血的重要措施。防止反流误吸，对于清醒的患者进行心理疏导，高血压病患者可有血压高、头昏、头胀[6]。虽然传统的鼻腔纱条填塞仍是较常用的鼻出血治疗方法。但对未明确出血部位的患者，盲目机械进行鼻腔填塞不仅达不到止血效果，还可能造成诊治贻误，且易损伤鼻腔黏膜，导致新的出血，使原发出血位置的识别更困难。鼻内镜检查，准确定位出血部位，采用电凝止血和对无法电凝部位行局部填塞，治疗效果明显，患者痛苦小，是治疗老年鼻出血的一种安全、有效的止血方法[7]。