InterTan和PFNA治疗不稳定性股骨转子间骨折的疗效分析

侯 波 刘 涛 曹富江

（天津医科大学总医院骨科，天津 300052）

因为大多数股骨转子间骨折患者都是老年人，需要尽快进行手术治疗，并允许术后立即进行负重[1-2]。由于其生物力学的优点，髓内固定装置作为治疗不稳定性股骨转子间骨折已日益普及[3-4]。股骨近端抗旋转钉（PFNA），使用螺旋形颈部刀片固定以获得高稳定性，并具有防止旋转和塌陷的作用。InterTan钉允许术中线性压迫头颈部碎片以取得抗旋转稳定性。一项生物力学研究表明InterTan具有一些生物力学性质内固定的优势，可以提供抵抗旋转的稳定性，以及尽量减少颈部畸形愈合（缩短），术中直线压迫从头颈段到轴[5-6]。尽管两种治疗方式都有报道良好的临床效果[7-9]，但是目前还没有比较PFNA-Ⅱ和InterTan治疗股骨转子间骨折的随机对照试验的结果。因此，本文观察我院收治的235例不稳定性股骨转子间骨折，比较PFNA-Ⅱ与InterTan钉治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料：2015年1月至2018年1月，共有235例连续患者不稳定性股骨转子间骨折（AO/ASIF分类，包括31-A2.1-3和31-A3.1-3）。在本研究中纳入标准为低能量外伤致股骨大转子不稳定患者。排除标准包括高能量开放性创伤、病理性骨折，多发性骨折，麻醉师协会（ASA）评分V级，受伤前不能工作患者。共有207例患者符合纳入标准。随机分成PFNA-Ⅱ组（n=100）和InterTan组（n=107），收集资料包括患者的年龄、性别、骨折分类，术前ASA评分，合并症。手术使用PFNA-Ⅱ或InterTan钉子均由同一医师独立完成。两组均随机使用全身麻醉与椎管麻醉。患者围手术期预防血栓形成和预防性术前30 min应用抗生素。

1.2 治疗方法：根据PFNA-Ⅱ和InterTan的标准操作规范进行手术。PFNA-Ⅱ钉目前研究中使用的是固体钛。支架，长200 mm×170 mm，9、10 mm，或直径11 mm。InterTan有一个梯形近端长180 mm，直径从近端15.25 mm×16.25 mm减小为远端11 mm。近端有2个头颈螺钉：上部较大型的11 mm拉力螺钉和下面较小的7 mm压力螺钉。这个较小的螺钉集成到较大的螺钉中并且具有产生椭圆形螺钉的效果，从而形成一个直径为15.5 mm复合体。

对两组术后镇痛管理和饮食均采用一致的标准。两组间比较术中时间、透视时间、术中出血、住院时间和并发症。所有患者手术后未放置引流，术后第1天拍X线片分析骨折复位和内植物位置。鼓励所有患者手术后尽快负重下地行走，术后随访时间1、3、6，术后12个月。每次随访进行影像学检查。记录骨折愈合情况，植入物位置变化、并发症在每次随访中，记录大腿髋关节活动范围；髋关节和大腿的疼痛，行走能力评分；术后并发症，包括伤口感染、肺、心血管、血栓栓塞，骨折并发症，包括切口、植入物断裂和翻修手术；住院时间；Harris髋关节评分。

1.3 统计学方法：使用SPSS版本17.0软件进行统计分析。计量结果用均数±标准差（）表示，采用t检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

共有12例患者术中采用切开复位，PFNA-Ⅱ组4例，InterTan组8例（P=0.075）。在InterTan组手术时间（60.33±12.4）min明显长于PFNA-Ⅱ组（45.21±9.3）min（P=0.015）。术中出血InterTan组（212.54±114.3）mL显著多于PFNA-Ⅱ（181.33±97.5）mL（P=0.009）。InterTan组透视时间明显延长（4.75±0.22）min明显长于PFNA-Ⅱ组（2.02±0.63）min（P=0.031）。术后复查，骨折解剖复位182例（PFNA-Ⅱ组92例，对照组90例），内固定位置较好25例（InterTan组∶PFNA-Ⅱ组=13∶12））。两组间无显著差异。两组之间的平均住院日差异不显著（P=0.221）。

15例患者发生术中局部并发症，6例在PFNA-Ⅱ组InterTan组9例（P=0.973）。在3例患者中发现医源性股骨干骨折（2例在PFNA-Ⅱ组，InterTan组1例；P=0.431），3例患者是老年女性，身高较矮，术中采用200-mm PFNA-Ⅱ或InterTan钉。术中新发骨折成功地采用长PFNA-Ⅱ或InterTan钉代替。术中发生7例进钉过程中外侧大转子骨折（2例在PFNAⅡ组，InterTan组5例；P=0.006）。7例患者均为股骨近端外侧皮质更不稳定类型（31-A2.3以及31-A3.3），2例患者发生远端锁定困难（1例/每组）。

在治疗期间的207例患者中，研究期间，15%的患者不能随访。5例因病情较重（2.4%）在12个月以后失访。其中PFNA-Ⅱ组3例和InterTan组2例，术后死亡10例（4.8%）。PFNA-Ⅱ组5与InterTan组5例P=0.55。剩余161例患者参与了临床研究（PFNA-Ⅱ组79例，InterTan组82例）。平均跟随上升时间为（18.22±4.72）个月（12～30个月）。平均骨愈合时间（16±4.22）周（11～28周）PFNA-Ⅱ组和（14±3.32）周InterTan组为10～21周。

在本研究中发生6种主要的术后并发症，包括股骨干骨折，刀片钉穿出，主钉外侧迁移，血肿、深部感染、浅表伤口感染。两例刀片钉穿出，PFNA-Ⅱ组1例发生于股骨头，1例发生在颈部，但InterTan组无1例发生。PFNA-Ⅱ组1例患者在术后再次发生摔伤，导致股骨干骨折，二次手术行切开复位钢板内固定，其他并发症两组之间无显著差异。

一般并发症两组之间无明显差异。PFNA-Ⅱ组骨折压缩导致的股骨颈平均缩短1.2 mm（0～13 mm）和在InterTan组中为3.3 mm（1～24 mm），差异有显著性（P=0.019）。最后随访时的行走能力和臀部活动范围组间差异无显著性。最后随访时两组间的哈里斯髋关节评分显示无差异。随访期间有患者诉髋部和大腿疼痛：PFNA-Ⅱ组患者14例（17.7%），InterTan组5例（6.1%）。（P=0.002）。与PFNA-Ⅱ组比较（n=8为1.2%），InterTan组患者存在肌无力的程度较高，n=4；5.1%），但无统计学意义。

3 讨论

目前的研究在InterTan组的平均手术时间为（66.5±15.2） min，有报道显示的（41±15）min时间长[10]。这可能与骨折类型有关。在目前的研究中所有的骨折是不稳定性骨折，因此更难以推断。这也可能与钉子的设计有关。该内钉有一个梯形的近端，不易插入退化不良的骨髓腔，而插入联锁髓内钉可能导致复位的失败。反复复位和手法操作会增加手术和透视时间及术中失血量，尤其是在不稳定性骨折（AO/ASIF 31-A2.3和31-A3.3）的情况下更易出现。这个问题经常出现在矮个子的老年中国妇女身上，尤其是那些患有骨质疏松症的女性身上[11]。

当扩髓不足以插使钉子插入髓腔时，股骨近端外侧皮质可能因钉被钉入骨髓腔而分裂。在目前的研究中，这一并发症发生在6例患者中，均为老年妇女。此外，由于侧壁在反复扩孔后变得薄，很难将钉子完全插入髓腔，因此始终不能达到完美的种植位置。作者建议PFNA-Ⅱ钉应该是治疗老年妇女骨质疏松症或骨折模式更不稳定患者的首选，如果可以应选择切开复位。减少InterTan髓内钉直径也可能有帮助，但需要更多的解剖学测量。

髋关节和大腿疼痛是前几次报道中常见的并发症之一[12]，在随访期间有90.1%的患者出现此症状。一种解释可能是在髓内钉的适当放置过程中不可避免地对臀中肌肌腱造成损伤，这在以前的研究中已经报道过。另一种解释可能是髓内钉近端突出在大转子上造成的长时间的慢性肌肉损伤，但与PFNA相比，采用PFNA-Ⅱ是得这种情况有了明显的改善。髋关节和大腿疼痛的发生率在本研究中明显低于之前的报道，PFNA-Ⅱ组高于InterTan组。Lv和Ruecker等报道了类似的结果，使用PFNA-Ⅱ或InterTan没有髋关节和大腿疼痛。这可能与内固定与内骨皮质之间的应力分布不均匀导致的整体不稳定性有关。

PFNA-Ⅱ型钉的直径从弯曲点到远端尖端是均匀的，但从小转子到峡部并不总是能很好地接触到骨[13-14]。此外，长200 mm长的中位PFNA-Ⅱ钉远端偏于皮质前侧，使应力集中更容易发生在周围，使股骨干比InterTan钉更容易骨折，或导致大腿中段长期疼痛。与之形成对照的是，InterTan钉的直径从中部13.5 mm到顶端11 mm，与股骨近端腔的变化相一致，与皮质的结合更为紧密。这种设计对InterTan钉和内皮层具有分散应力的作用，并避免了InterTan钉尖端周围的应力过度集中。此外，22 mm钉远端的“衣针”有助于缓解这一问题，在远端降低了内固定的整体截面刚度。

拉力螺钉切断或外侧突出引起的头颈部内翻，是导致股骨粗隆间骨折手术失败的最常见的术后并发症之一。据报道[15-16]，伽马钉、股骨近端钉和动力髋螺钉的切割率（包括z-fect）为3%～10%，而PFNA（1%～3%）14和InterTan钉（0%）的切割率较低。由于螺钉在骨内旋转不稳定，当使用单根拉力螺钉时，肢体的屈曲延伸会导致骨螺钉的松动，而螺钉则会被二次切断。生物力学研究和临床研究表明，InterTan和PFNA钉具有良好的抗旋转性能。虽然其他装置，如股骨近端钉，有2枚不同的螺钉放置在重建模式的头颈碎片中，并倾向于在髋部运动时抵抗头颈部的旋转，但这些装置与z效应有关，在负重时，上方螺钉承受与其不成比例的负荷。

颈部缩短与外科医师有关。尽管控制骨折塌陷是滑动螺钉动力装置的关键原理，但不加控制的塌陷会导致股骨头颈部（颈部畸形愈合）的不可接受的缩短，继发导致的过度缩短[17]。先前的一项研究表明[18-19]，颈部过短（超过5 mm）可能会导致臀中肌无力，从而限制髋关节的活动。InterTan钉采用混合蜗轮机构将旋转力转化为线性压缩。这一特点可以避免在愈合期间缩短。在目前的研究中，使用InterTan钉治疗的大多数患者股骨颈段短缩近3 mm，而PFNA-Ⅱ组出现的缩短病例较少。与之相比，InterTan的愈合时间明显短于PFNA-Ⅱ组，但两组最终功能结果无显着性差异。InterTan钉可缩短愈合时间，是老年患者在术后早期需要完全负重行走很好的选择。