新型冠状病毒病康复初探

刘远文，郑海清，杨敏，胡昔权

中山大学附属第三医院康复医学科，广东广州市510630

新型冠状病毒病(简称“新冠肺炎”)是一种急性感染性呼吸道疾病，严重危害广大人民的生命安全。本文综合整理近期文献、新闻报道、媒体资料，以及我们的初步临床实践经验，对新冠肺炎的概况、临床诊治、康复治疗和防护作一系统讨论。

1 概况

1.1 流行病学

截止2020 年3 月11 日24 时，我国累计报告新冠肺炎确诊病例为80 793例，尚在医学观察的密切接触者13 701人，死亡率约3.9%[1]。早期1099 例确诊病例中，中位年龄47 岁，58.1%为男性，中位潜伏期4 d，感染人数每7.4天翻一番[2]。

1.2 病因

本病系由新型冠状病毒所致[3]。新型冠状病毒与两种天然寄生于蝙蝠体内的冠状病毒的基因序列相似度分别为96%和90%[4]，推测新型冠状病毒的天然宿主可能是蝙蝠。但从蝙蝠传播到人的媒介不详。

1.3 临床表现

新冠肺炎主要症状包括发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等，少数可见鼻塞、流涕、腹泻等。多数患者在发病1 周后病情加重，并可能引起急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、脓毒症休克、代谢性酸中毒、凝血功能障碍、肾衰竭甚至死亡等。

2 临床诊治

2.1 诊断及分型

新冠肺炎的诊断应结合临床资料综合判断。除临床表现和相应体征外，还需结合流行病学史、核酸检测和CT 影像等辅助检查。

2.1.1 流行病学史

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]，目前流行病学史主要考虑：发病前14 d内有武汉市及周边地区居住/旅行史，或发病前14 d 内曾接触过来自武汉市及周边地区或来自确诊病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者等。

2.1.2 核酸检测

核酸检测阳性可确诊为感染者。但核酸检测具有一定的滞后性，无法快速、准确识别隐匿患者。目前临床已发现一些核酸检测阴性的患者，因没有及时隔离，导致疫情进一步蔓延的事例。

2.1.3 CT影像

鉴于核酸检测受限，已有专家共识建议以CT 影像作为诊断新冠肺炎的主要依据[6]。新冠肺炎在早期、进展期、重症期和缓解期的CT影像均有不同表现[7]，主要是磨玻璃样变从单肺叶扩展到多肺叶，危重时甚至呈“白肺”样病变，然后是纤维化病灶等。

胸部CT 检查简便易行，可以迅速、直观判断疾病的严重程度和发展；但也存在一些局限，如早期可能沒有明显影像改变，与其他肺部感染有一定程度的重叠等。

2.1.4 临床分型

根据症状和病情严重程度，可分为轻型、普通型、重型和危重型4种类型[5]。

2.2 临床治疗

新冠肺炎尚无特效治疗药物，目前基本是对症治疗。针对严重程度不同的患者，采取的治疗措施和策略也有所不同。

2.2.1 对症治疗

对于轻型和普通型患者，一般采取较为缓和的治疗，如卧床休息、严密监测生命体征及生化指标等，给予相应的抗病毒和抗菌治疗，必要时给予有效的氧疗等。

对于重型和危重型患者可给予相应的呼吸支持，包括氧疗、无创机械通气或有创机械通气等。对于严重ARDS 患者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)[8]。此外，还应根据呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情给予糖皮质激素治疗。对于有高炎症反应的危重患者，可以考虑采用恢复期血浆治疗[9]。

2.2.2 抗病毒药物治疗

尚无特异性药物，有效的药物仍在探索研发中。目前已初步筛选出3 种治疗药物磷酸氯喹、瑞德西韦和法匹拉韦[10]，可在体外有效抑制该病毒复制，但在人体上的安全性和有效性有待临床验证。

2.2.3 疫苗接种

针对新型冠状病毒的疫苗研制刚刚起步，但人类开发疫苗的速度相比SARS 流行时已有很大提高。据报道[11]，目前多项疫苗研究进展良好，首批实验小鼠已产生抗体。

3 康复

在上述临床治疗的基础上，康复可在新冠肺炎治疗中发挥一定的辅助作用。需要注意的是，在对患者进行康复前，须做好个人防护工作[12]。

3.1 物理因子

物理因子的抗炎作用早已为临床实践所证实。张利峰等[13]尝试应用超短波治疗SARS，取得良好效果。超短波穿透力强，可增强吞噬细胞功能，抑制白细胞活化，改善肺部血液循环，加速炎性渗出物吸收，具有良好的抗炎作用。不过，超短波对新冠肺炎的安全性和有效性仍有待临床研究证实。现有专家共识指出[14]，对于轻型和普通型患者，在安全监测下，可适量使用微热量超短波，重型和危重型患者暂不建议使用。

3.2 呼吸康复

重型和危重型患者因病情危重，且新冠肺炎对身体结构和功能的影响尚不明确，暂不建议过早介入呼吸康复[12]。应排除呼吸康复禁忌证，并以不加重临床感染防护负担为基本原则，得到临床医生明确的会诊要求，与临床医疗团队共同制定详细的感染防控措施和呼吸康复治疗方案后方可进行[12]。

对于普通隔离病房的患者，可根据自身情况适量进行以下呼吸康复训练[15-16]。①气道清洁：可采用深吸气阶段扩张的方法帮助排痰，咳痰时用密闭的塑料袋遮挡，避免造成病毒传播。②体位管理：推荐非睡眠时间多取靠坐位休息，如床头抬高60°；坐位或立位时身体前倾有助于膈肌活动，增加肺容量，降低呼吸做功。③呼吸控制训练：一般取坐位，气短者可取半卧位或靠坐位，训练时放松肩颈部辅助吸气肌群，分别经鼻、口缓慢吸气和呼气，并注意观察下胸部扩张情况。④三位一体呼吸操：卧位、坐位和站位呼吸操。⑤有氧训练，如原地踏步、拉伸等。⑥力量训练，如握力圈、举哑铃等。⑦如有需要，可行平衡训练。

上述训练以循序渐进、不疲劳为原则，运动强度推荐介于静息(1.0 METs)和轻度体力活动(< 3.0 METs)之间，每天2 次，饭后1 h 开始[17]。运动前后及整个过程中需强化血氧和症状监测，出现气短、喘憋、胸闷等症状时，要了解患者的脉搏血氧水平，血氧饱和度<93%时应终止活动。

3.3 重症康复

重型和危重型患者可酌情进行适量的物理治疗。但需注意[18]：①物理治疗的前提，是确保患者安全且不增加感染的风险；②物理治疗是多学科团队综合管理的一部分，不能擅自单独行动；③评估后给予个体化治疗，治疗过程应严密监测，治疗后要评估疗效；④患者在进行活动时要保证给予充足的氧气；⑤任何造成患者与呼吸机断离的物理治疗技术均应避免；⑥治疗的成功一定程度上取决于物理治疗师的临床思维能力和有无在重症监护室工作的经验。

对于重型和危重型患者的特殊问题，在充分评估病情后可给予相应的对症呼吸康复治疗[19-22]。①干咳：不建议进行呼吸康复治疗，以免用力咳嗽增加肺组织损伤，增加病毒传播风险。②乏力：通过视频与小册子指导，合理变换体位，优化呼吸肌功能，减轻呼吸肌做功，为患者提供能量节省技术并指导。③肺容量下降和肺不张：可选择针对性改善症状的体位，如侧卧位、俯卧位；在不增加患者疲劳的前提下，鼓励适当采取物理治疗干预，进行肺底部扩张呼吸运动。④低氧血症：患者在进行活动时需监测血氧饱和度，保证给予充足的氧气；对重症患者，在充分评估肺部情况、血氧和气道痰液后可给予呼气末正压面罩或无创正压通气，以保持气道打开，提升肺通气和肺容量；若血氧饱和度<88%，需终止康复治疗。⑤呼吸做功增加与呼吸困难：采用放松技术、体位管理和呼吸控制技术；如有必要，终末期患者可接收姑息性药物治疗缓解呼吸困难。⑥分泌物潴留和排痰困难：在使用解痉化痰药物治疗的前提下，可考虑体位引流、拍背等手法和振动排痰等技术，注意避免引起或加重支气管痉挛。⑦运动功能和耐力下降：在专业康复医生或治疗师指导下，卧床患者可在床上进行渐进性肢体主动活动或器械被动活动；离床患者可在呼吸控制技术的帮助下，在床边行坐站转移和原地踏步等活动。⑧并发肝肾功能损害：选择有利于膈肌活动的体位如半卧位，注意此类患者难以耐受头低位。⑨贫血或凝血功能异常：进行呼吸康复前应检查血红蛋白和凝血功能，避免活动引起组织缺氧、出血等问题。⑩血栓问题：对卧床患者可指导踝泵运动或使用弹力袜，以预防下肢深静脉血栓的发生。

3.4 日常生活活动(activities of daily living,ADL)训练

包括基础性日常生活活动(basic activities of daily living,BADL)和工具性日常生活活动(instrumental activities of daily living,IADL)训练。对于轻型和普通型住院患者，在病房可予相应IADL 训练，如服药、使用电话、模拟购物等；对于轻型和普通型出院患者，在家可予准备食物、家务活动、财务管理等IADL 训练[23]。对重型住院患者，在保证医疗安全前提下，可在隔离区予适量BADL训练，包括修饰、穿衣、转移、如厕等。对危重型患者，暂不建议予ADL训练。

ADL 训练应循序渐进、由易到难进行，并结合节能技术。起初可将ADL 动作分解成小节，间歇进行，随着体力恢复再连贯完成，逐步恢复至正常。

3.5 心理干预

新冠肺炎不仅是一种疾病，也是一种群体灾难性事件，会给患者和康复医疗人员带来一定心理压力。在康复评估和治疗期间，要及时识别不良心理情绪，如焦虑、抑郁、消沉、回避、恐慌、麻木、警觉、失眠等表现[24]。

当患者存在焦虑、抑郁倾向时，康复人员可通过简易的心理问卷或心理测试平台进行心理评估，设计可产生愉悦效应和转移注意力的认知疗法和行为疗法，或在心理专业人员的援助下开展心理咨询，消除患者产生心理障碍的应激源，改善情绪。慎用让患者重复忆述创伤经历的方法，以免造成重复伤害。对于较严重的情绪障碍，还可辅以药物治疗和生物反馈治疗等。若出现精神障碍，建议精神科介入[24]。

当康复医疗人员存在心理障碍时，精神心理相关专业人员可通过团队建设进行集体减压治疗，帮助医护人员释放压力。此外，还可定期在相关交流群发布一些心理保健的方法和手段，如放松疗法、音乐疗法、正念冥想等。对于个别失眠、焦虑比较严重的医疗人员，可予短期药物干预，必要时寻求专业人士或心理热线介入[24]。

3.6 居家康复

新冠肺炎患者出院后仍可能存在身心功能障碍，影响日常生活和社会参与，进一步全程康复(居家康复)十分必要。居家康复遵循简单(simple)、有效(satisfy)、安全(safe)和节省(save)的“4S”原则[25]，在保证通风和休息的前提下，患者可在医生指导下进行以下居家康复训练[23]。①呼吸模式训练：包括调整呼吸节奏(呼∶吸=2∶1)、腹式呼吸和膈肌呼吸等。②呼吸康复体操：根据患者体能情况进行卧位、坐位和站立位的颈屈伸、扩胸、旋腰、转身、蹲起、抬腿、踝泵等运动，运动时应配合呼吸，鼻吸口呼。③有氧运动：包括踏步、慢走、快走、游泳、俯卧撑、仰卧起坐等，从低强度开始，循序渐进，每次20～30 min，每周3～5次；对于易疲劳者可采取间歇运动形式进行。④力量训练：可采用哑铃、沙袋、弹力带或瓶装水等进行渐进式抗阻训练，每个目标肌群的训练负荷为8～12 RM，每次1～3组，每组间歇2 min，每周2～3次。

上述训练应循序渐进，运动强度以次日不出现疲劳为宜。如果出现胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、头痛、视物不清、心悸、大汗、站立不稳等症状，应立即停止活动并咨询相关医生。

3.7 中医康复

根据病情及场地情况，在做好环境消毒和患者体能评估后，可酌情进行以下中医康复[26]。①传统功法：可选择低强度、短时间、循序渐进的八段锦、太极拳、易筋经等功法进行锻炼。②自我按摩：如双手拍肺、拿捏肩井穴、经络推拿、穴位按压(内关、合谷、足三里、涌泉等穴)等。③艾灸：自灸足三里、内关、关元、气海等穴，需避免烫伤。④敷贴：用灸热贴敷贴风门、肺俞、脾俞、大椎等穴，根据不同体质区分敷贴时间。⑤调节情志：可选用五行音乐疗法和移情易性法配合呼吸训练，科学作息，保持心情愉悦。⑥膳食：可选用百合粥、雪梨粥等，合理膳食，加强营养。

4 康复治疗中的防护策略及措施

当前针对新冠肺炎的防护策略主要有3 条：①找到或识别传染源；②切断传播途径；③保护易感人群。在无法找到或识别传染源的情况下，切断传播途径尤为重要。可采取以下防护措施[27]：①少去公共场所；②公众场合戴口罩；③勤洗手，保持手卫生；④通风，严格消毒居家用品；⑤拒吃野味；⑥错峰就餐，独自用餐；⑦保持正常饮食；⑧少熬夜，保证睡眠充足；⑨适量运动，增强免疫力；⑩不造谣，不传谣；⑪配合检查；⑫科学就医。

医护人员是疫情防控的先锋，他们的人身安全是战胜疫情的根本前提。《2019 冠状病毒病疫情下康复医院防控策略专家共识(第一版)》[28]对康复医学科医护人员、病房、门诊的防护措施提出了相关指导意见，大体内容是，医护人员需戴口罩、注意手卫生的同时，暂停开展面对面和近距离指导的相关康复治疗项目，如有需要，可转为线上指导；病房、门诊除做好严格消毒、空气流通外，在保证安全前提下，以指导患者主动康复为主，暂缓局部注射等侵入性康复治疗项目；同时还应做好医疗设备的消毒工作，以免发生院内感染。

5 结语

疫情期间，新冠肺炎的临床筛查、诊断、治疗和康复十分重要，康复工作将贯穿疾病治疗和康复全过程。新冠肺炎的康复目标是改善患者呼吸功能，增强体能和免疫力，提高生活质量，改善预后，最终使患者回归家庭，融入社会。随着疫情发展及出院患者增多，康复治疗将进一步发挥重要作用。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。