脊髓损伤患者压力性损伤风险评估工具的研究进展

张亚斌，苟玲，韩春彦，裴菊红，赵存，豆欣蔓,2

1.兰州大学护理学院，甘肃兰州市 730000；2.兰州大学第二医院护理部，甘肃兰州市730000

压力性损伤是指在压力、剪切力、摩擦力、水分等因素的综合作用下，造成皮肤和皮下组织的局部损伤，可表现为皮肤完整性损伤或者出现开放性伤口，通常发生在身体受压迫、有剪切力或者骨隆突出时[1]。压力性损伤是脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)患者最常出现的并发症之一，约25% SCI 患者在住院期间会出现压力性损伤，在康复期间压力性损伤的发生率为10%～48%[2-4]。美国最新一项研究显示，在SCI患者康复出院的第1 年中，压力性损伤的发生率约41%，因压力性损伤而发生的再次入院率为10%～32%[5-6]。压力性损伤的发生使SCI 患者康复受挫，皮肤感染加重并出现其他健康问题，导致住院时间延长，住院次数增加，医疗成本增加，并限制患者选择其他医疗条件的康复和治疗，同时降低生活质量，严重者出现心理问题[7-8]。加拿大预防与管理SCI 压力性损伤最佳实践指南指出，使用客观的风险评估工具对SCI患者的皮肤状况、活动能力和临床特征等进行评估，可以更有效地预防和降低甚至避免压力性损伤的发生[9]。

本文综述SCI 患者压力性损伤的发生机制、危险因素以及风险评估工具，以期为预防SCI患者发生压力性损伤提供参考依据。

1 发生机制

SCI 患者压力性损伤发生的机制主要包括血管损伤、氧供应量减少和胶原合成受损。

SCI 后血管床张力的丧失和普遍血管舒张状态的出现导致血管内阻力降低，受体密度的降低导致机体出现异常反应，从而增加血管舒张的趋势[10]。血管舒张的增加会损害组织的灌注以及营养物质、酶和氧气向组织的输送，增加机体发生压力性损伤的风险[11]。

周围“健康”组织中氧供应的减少会损害上皮细胞在损伤伤口周围的迁移，降低损伤伤口的氧梯度，从而阻碍血管的生成。在伤口的最初闭合和重建阶段，胶原蛋白的构建会因此受到损害，影响伤口的愈合[12]。

胶原蛋白是细胞外基质的重要成分，是形成新的肉芽组织的基础，使皮肤和组织具有抗损伤的抗拉强度[13]。SCI 患者皮肤的敏感性降低，缺乏构建胶原蛋白所需的氨基酸和酶。SCI患者皮肤的敏感性降低导致羟化酶的活性明显降低，胶原纤维缺陷，削弱细胞外组织基质。因此，SCI 患者更容易发生压力性损伤。

2 危险因素

SCI 患者发生压力性损伤的危险因素主要包括人口学因素、医源性因素和疾病因素。

2.1 人口学因素

人口学因素主要包括年龄的增长[14]，吸烟[15]，运动功能受损、运动水平低下[14]，认知功能受损[16]等。此外，营养不良、低血细胞比容以及白蛋白下降也是患者发生压力性损伤的危险因素[17]。

2.2 医源性因素

医源性因素主要包括住在医院或者疗养院[14]、睡眠用药[14]、手术的次数及部位。不同术式产生的瘢痕组织不同，对术后压力性损伤产生的影响不同，手术切口位于骶尾部的发生率较高[18]。初次手术的SCI 患者压力性损伤的发生率低于两次及以上手术患者的发生率[19]。两次以上手术会对患者的皮肤造成更严重的伤害，皮肤愈合功能下降，愈合阶段延长，在此期间极易发生压力性损伤。

2.3 疾病因素

肺部疾病[20]、肾脏疾病[14]、糖尿病[14]、身体痉挛[14]、神经损伤[21]等都与SCI 患者发生压力性损伤有着密切的联系。完全性脊髓损伤患者压力性损伤的复发率是不完全性脊髓损伤患者的2.3 倍，完全瘫痪的SCI 患者压力性损伤的复发率是截瘫患者的1.8倍[21]。

3 风险评估工具

3.1 脊髓损伤压力性损伤风险评估量表(Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale,SCIPUS)

SCIPUS 是针对SCI 患者压力性损伤评估研制的量表。该量表的条目主要是根据对176 例SCI 患者的数据进行统计分析得来的，一共包含7 个方面，15 个条目：①活动水平；②身体的移动能力；③SCI 的严重性，包括2 个条目，自主神经反射不良或者严重和SCI 的完全性或不完全性；④尿失禁的严重程度；⑤既存的现状，包括7 个条目，分别是年龄、吸烟、肺部疾病、心脏疾病或者心电图异常、肾脏疾病、认知功能受损、糖尿病；⑥SCI 患者所在的场所(疗养院或者医院)；⑦营养状况，主要包括2 个条目，贫血(血细胞比容<36%)、白蛋白<3.4 g/L或者总蛋白<6.4 g/L[17]。

该量表中4 个条目有3 个选项，分别为年龄(< 35 岁=0，35～64 岁=1，> 64 岁=2)、身体的移动能力(不受限制=0，部分受限=1，完全受限=3)、活动水平(独立行走=0，轮椅=1，卧床=4)、吸烟(从不=0，以前吸烟=1、当前吸烟=4)。其余条目均包含是和否两个选项，赋值分别为1 分和0 分。总分0(最佳预后)～25(最差预后)分。总分≥6 分，表明患者处在发生压力性损伤的高风险之中[9]。

所有18岁及以上SCI患者在入院时，均可使用该量表进行评估，所有的评估应在72 h内完成，同时还应采集患者的其他信息，包括病变的性质、性别以及入院时是否有压力性损伤的存在。Delparte等[22]发现，SCIPUS 的综合信度较好，且有利于对患者风险进行分层，可以有效降低SCI 压力性损伤的发生。该量表的敏感性较好(84.2%)，特异性较差(36.8%)，只有在患者入院2～3 d内对压力性损伤的风险评估较好，超出时间范围，效果则不理想[17]。因此，对SCI 患者压力性损伤的评估需要进一步在临床研究中得到验证。

3.2 急性脊髓损伤压力性损伤风险评估量表(Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale Acute,SCIPUS-A)

SCIPUS-A 是由Salzberg 等在1999 年研制的主要用于急性SCI 患者压力性损伤风险评估的工具，是脊髓损伤后第一次住院期间评估压力性损伤风险的准确指标[23]。SCIPUS-A 的制定主要是基于对急性SCI患者发生压力性损伤的危险因素进行回归分析，根据不同危险因素的占比系数，对指标进行赋值，回归分析中用到的危险因素主要包括病变的水平和密度(脊髓病变的部位和严重程度)、活动水平、呼吸困难、身体移动能力、水分的存在、血清白蛋白水平降低(< 34 g/L)和血清肌酐升高(>100 μmol/L)。

SCIPUS-A 主要包括瘫痪程度、失禁的程度(大小便失禁、失禁次数)、身体移动性、活动水平、血清肌酐、白蛋白、肺部疾病7个条目，总分0(最佳预后)～25(最差预后)分。总分≥18分，表明SCI患者处在发生压力性损伤的高风险之中。

SCIPUS-A 相较于SCIPUS 在临床应用较少，应用范围局限。Ash[24]对1998 年至2000 年创伤性SCI 患者首次入院使用SCIPUS-A 评估压力性损伤风险，发现发生压力性损伤的患者中只有33%评分>18分，而未发生压力性损伤的患者中有95%评分<18分，表明该量表的特异性较高，敏感性相对较差。使用接收者操作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC 曲线)对该量表进行评定时得出，曲线下面积(area under curve,AUC)值为0.5，表明该量表的预测能力一般。因此，该量表并未在临床研究中进行推广使用。

3.3 Norton量表

该量表是第一个用于评估压力性损伤风险的量表，是由Norton 等基于临床专业知识研制，并在1962 年首次应用于临床，主要用于老年人的压力性损伤风险评估[25]。该量表主要包括身体因素、精神因素、活动能力、移动能力和失禁5 个方面，每个条目分4个等级，总分5～20分，分数越低表明发生压力性损伤的风险越高，总分<14分表示有发生压力性损伤的风险。Wellard等[26]发现，使用Norton量表对SCI患者压力性损伤发生风险进行评估，可以有效将患者筛选分层，并量化压力性损伤发生的危险因素。但是，Norton量表评分系统中使用的类别广泛，且大部分依赖于使用者的主观解释，存在较大的变数，导致结果的可信度下降，且该量表的特异性变化范围大(31%～94%)，结果的稳定性受到质疑[27]。Hulsenboom 等[28]和Kwong等[29]的横断面研究和前瞻性队列研究均表明，该量表效度和信度较差，仅使用Norton量表对患者进行压力性损伤风险评估会对过度预测患者的风险，从而造成对护理资源的浪费以及医疗成本的增加。因此该量表对SCI 压力性损伤的评估存在一定的局限性。

3.4 Braden量表

Braden 量表是由Braden 和Bergstrom 在1987 年构建，该量表基于大量文献资料和临床经验开发，是以压力性损伤危险因素为标准建立的评分表[30]。它是目前临床上用于评估压力性损伤效果最好、使用最广泛的量表之一。Braden量表主要包括感知觉、潮湿、活动能力、移动性、营养以及剪切力和摩擦力6个条目。每个条目都有相应的赋值，其中感知觉、潮湿、活动能力、移动性、营养的分值为1～4 分，剪切力和摩擦力的分值为1～3分，总分6～23分，总分越低风险越大，总分≤16分表示有发生压力性损伤的风险，SCI 患者总分≤10 分，表示患者有发生压力性损伤的风险[31]。Lim 等[32]发现，Braden 量表作为医院最常使用的风险评估量表，具有足够的敏感性、特异性和可靠。Bergstrom 等[33]采用多中心的方法测量Braden 量表的效度发现，该量表的风险评估效果较好，且在患者入院48～72 h 内使用效果最佳。但此量表缺乏评估SCI 相关特异性因素的条目，因此对SCI 压力性损伤发生风险的评估尚需要进一步验证。

3.5 Waterlow量表

该量表是Waterlow 在1985 年基于文献分析和专家共识提出的，用于临床压力性损伤风险评估[34]。量表主要内容包括体质量指数、性别、年龄、皮肤状况、失禁、活动性和药物，同时还包含组织营养不良、神经系统缺陷和手术或创伤等特殊条目，总分4～40 分，分数越高，发生压力性损伤的风险越高[35]。Waterlow 量表结构效度和表面效度较好，但是内容效度中年龄和性别有待于优化[34]。该量表在临床试验中敏感性良好，特异性较低，涵盖的危险因素较为全面，因此适用于各种疾病患者的压力性损伤风险评估[36]。Wellard等[37]发现，Waterlow 量表应用于SCI患者压力性损伤风险因素的评估，预测结果要优于护理人员依靠临床经验进行评估，但条目缺乏足够证据支持，使得结果的可信度受到质疑。

3.6 Gosnell量表

1973 年Gosnell[38]在Norton 量表的基础上通过文献分析和临床经验构建Gosnell量表，用于SCI患者压力性损伤风险因素的评估。该量表主要包括精神状态、失禁状况、身体控制、行动能力和进食5 个方面，每个条目1～4 分，总分从0(最佳预后)～25(最差预后)分。该量表有着较为系统的评分方法，对评估人员的要求较低，评估耗时短，5～10 min即可完成，但是未见该量表在其他研究中的验证和应用，有效性有待考证。

3.7 Abruzzese量表

1985 年，Abruzzese[39]基于Norton 量表和Gosnell 量表构建Abruzzese量表。该量表主要包括7个方面，一般身体状况、精神状态、活动能力、移动性、失禁、营养(口服营养摄入、口服液体摄入)、易患疾病(血管疾病、神经疾病、糖尿病、贫血等)，每个条目0～3分或0、1分、4分、6分，总分0(最佳预后)～30(最差预后)分，总分≥12分表示SCI患者发生压力性损伤的风险较高。量表的评价条目简短，对评价人员的要求较低，易在临床推广使用。但是该量表的敏感性较低(21.8%)，且部分条目存在主观性过强的缺陷，因此该量表对SCI 患者压力性损伤的评估存在着一定的局限性。

3.8 功能独立性测量(Functional Independence Measure,FIM)

1987 年，Keith 等建立适用于所有患者在康复期间进行功能独立性评估的量表[40]。该量表包括18个条目，主要涵盖个人护理评估(营养、卫生、穿衣等)、移动能力(移动到床、椅子、上厕所等)、运动能力(步行、爬楼梯)和社会认知能力(人际关系、解决问题能力、记忆力等)，每个条目1～7分，其中1～2分表示完全丧失功能独立性，3～5 分表示部分丧失功能独立性，6～7分表示完全功能独立性，总分18～126分，分数越高表示患者独立性越强[41]。Flett 等[42]对该量表进行敏感性和特异性分析以界定临界值，将各条目分为低风险和高风险，采用二分类法进行分析，结果发现FIM 可以有效预测SCI患者发生压力性损伤的风险。但是该量表中关于SCI 相关的特异危险因素较少，在未来的研究中应基于更广泛的文献和临床经验制定出证据等级高、更适合评估SCI患者压力性损伤的量表，更好地预防和改善SCI患者压力性损伤的发生和结局。

4 小结

上述量表中，SCI患者专科使用的工具包括SCIPUS、SCIPUS-A、Abruzzese 量表和Gosnell 量表，普适性工具包括Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表和FIM。每个评估工具都有利弊，因此在选择工具时，应该考虑以下问题：①信度与效度能否满足研究需求；②是否适合所要评估的人群；③考虑评估工具对评估人员的要求，评估人员是否有资质使用；④在临床的使用过程中是否需要调试。研究人员应综合考虑临床实际情况和工具的适用性，在理性思考的基础上选取适当的评估工具。

使用风险评估工具可以准确预测SCI 患者发生压力性损伤的风险，根据评估结果实施预防和干预措施，可以减少和改善压力性损伤的发生和结局，缩短患者病程，减轻患者经济压力，改善患者生活质量。目前SCI 患者压力性损伤风险评估量表较多且各有利弊，在临床选择量表时，研究者应充分考虑临床实际，权衡利弊，选择适合患者的评估量表。同时，应开展更多多中心、大样本的试验，进一步探讨不同风险评估工具的作用，为临床进行SCI 患者压力性损伤风险因素的评估提供更多的参考依据。