2019冠状病毒病疫情下我国养老机构的风险防范

罗椅民，刘晓静

1.国家康复辅具研究中心，北京市老年功能障碍康复辅具技术重点实验室，北京市 100176；2.河北师范大学法政与公共管理学院，河北石家庄市050024

目前2019 冠状病毒病在全球蔓延，疫情严重影响人们正常生活节奏，给生命安全造成威胁。

国内外养老机构均出现疫情，养老机构中的老年人面临着风险。国家非常重视养老机构疫情的防治[1]。本文在分析目前养老机构适老环境现状的基础上，指出养老机构面临的适老环境、医养结合和老年人心理方面的风险，并就目前存在主要风险的防范和养老机构管理方面提出具体化、可操作的建议。

1 概念

1.1 社会风险

社会风险是指对社会生产及人们生活造成损失的风险，包括导致社会冲突，危及社会稳定和社会秩序的可能性[2]。社会风险具有不确定性、客观性、突发性和损害性等特点。根据不同的划分标准，社会风险有不同的分类。

1.2 适老环境

适老环境是指为养老机构或个人设计的适合居养的环境，分为养老机构适老环境和居家适老环境。前者指养老机构为失能老年人提高独立生活能力，防止跌倒、跌倒不受伤害、跌倒及时发现而设置的具有平衡能力的环境；后者指由老年人居家生活空间、老年人功能障碍潜能、适老辅具、护理人员的能力构成的具有补偿、代偿、适应型的预防老年人跌倒、跌倒不受伤害、伤害及时发现的功能性居养环境[3]。

适老环境建设需要考虑老年人的心理和精神层面。随着人口老龄化程度的加深以及老年人养老需求的多样化发展，老年人的娱乐需求增加，且多在公共环境中进行。因此，公共空间的适老化开始引起人们关注[4]。

1.3 风险控制

风险控制是指风险管理者为了规避、减少或者消除风险发生的可能性和概率，采取风险控制、损失控制、风险转移和风险保留等多种方法和措施，以减少风险事件造成损失而实行的管理制度及行为。

2 2019冠状病毒病疫情下养老机构面临的主要风险

2019冠状病毒病在全世界范围内传播，给养老机构带来一些风险，体现在适老环境管理、医养结合管理和经营管理等各个方面。面对风险的冲击，养老机构需要积极应对，以保障老年人的生活、医疗、心理等各方面的需求，促使养老机构和谐发展。

2.1 适老环境风险

当前我国养老机构的设施主要源自于酒店、学校、医院、员工宿舍、车间厂房、办公楼等建筑物的改建与扩建，此外还有新建的养老机构设施与改扩建的养老设施。目前养老院模式主要是宾馆模式和医院+宾馆模式，且新建与改扩建的养老机构建筑设施绝大多数也是宾馆模式。目前宾馆式适老环境设施与比较规范化的养老机构的要求相差甚远，防控疫情的功能较弱，面临的风险主要体现在以下4个方面。

2.1.1 建筑设计风险

宾馆式养老建筑基本都是南北向或东西向，两边为居室，中间为通道。一般一个独栋楼为一个完整系统，包括垂直交通系统、照明系统、上水系统、下水系统、通风系统、暖气系统等。楼层间上下贯通，单层只有建筑空间使用功能，没有独立的垂直交通系统、上水系统、下水系统、通风系统等。因此，不具有疫情防范隔离的条件。

2.1.2 交通系统风险

目前宾馆式养老机构多为楼内单循环交通，没有楼外循环交通支持。多层楼的垂直交通电梯一般为工作梯、老人梯，或混用；绝大多数为室内梯，一栋楼有一部或两部梯，属于公共交通，穿越所有楼层，不具有封闭条件。没有独立垂直交通系统，不符合隔离条件。

2.1.3 下水系统风险

下水系统是宾馆式养老机构的主要传染途径。由于楼层下水至上而下贯通，污染其他楼层乃至整个区域的下水系统。

2.1.4 隔离系统风险

目前养老机构出现的单楼层局部区域隔离，面临着交通、下水以及人员交叉的困局。封闭管理是阻断疫情传染的唯一手段，但也带来管理的风险。由于建筑空间环境的制约和对传染病知识认识的局限，有些管理人员认为仅仅是大门紧闭就是“世外桃源”，没有设置隔离区、清洁区、污染区。唯有整栋楼隔离，才能规避交叉感染的风险，但是目前条件下长期隔离难以实现。

2.2 医养结合方面的风险

随着人口深度老龄化的推进，医养结合的实现在综合利用养老与医疗资源，满足老年人医疗和养老需求方面的作用逐渐凸显出来。因此，医养结合适应老年人需求，符合目前养老服务发展方向。应该不失时机地发展医养护结合模式，鉴于基层养老服务与医疗卫生发展比较滞后的现实，要重点加强基层医疗卫生机构与养老服务融合[5]。

从2013 年开始，国家颁布了几个有关医养结合方面的重要文件[6-11]。2016 年国家确定了第一批国家级医养结合试点单位[12]。2019年国家卫生健康委等部门联合发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，提出强化医疗卫生与养老服务衔接，推进医养结合机构“放管服”改革等。

在国内外疫情下，养老机构在医养结合方面的风险凸现，主要体现在以下4个方面。

2.2.1 未实现医养结合

医养结合的进程非常缓慢。由于养老机构设立医养结合门槛较高，要求医务室1 个、执业医师1 名、注册护士1 名，建筑面积不少于40 m2，设置诊疗室、治疗室、处置室以及基本医疗设备、急救设备、健康教育和其他设备等[13]。这些需要大量资金投入，压力较大。因此，不少养老机构老年人的医疗需求在疫情下不能得到解决。

2.2.2 未能与医保衔接

目前有一部分养老机构虽拿到卫生部门颁发的《医疗机构执业许可证》，但没有纳入医疗保障的定点医院。因此出现老年人在养老机构医疗部门就诊，而医疗费用得不到报销的情况。

2.2.3 专业医护人员缺乏

很多医护人员不愿意到养老机构工作，这与目前国家对养老机构的支持政策相关，也与养老机构考虑经营成本对医养结合的消极推动相关。医养结合机构很难找到合适的医护人员，即使招到医护人员，也很难留住。疫情下，养老机构医护人员就更加短缺，部分影响老年人医疗照护需求的实现。

2.2.4 生病不能及时得到医治

入住养老机构的老年人有些患有慢性病，需要及时救治。但在疫情下，养老机构实行封闭管理，使得老年人出现其他病症时，不能得到及时医治。目前有些医养结合体现在医疗机构定期派医生到养老机构为老人提供健康体检，以此及时发现老年人的身体问题，以便于及时医治，但是在疫情下不能实现。

2.3 养老院老年人心理障碍

目前，入住养老机构分为主动入住和被动入住。主动选择住进养老机构的老年人心态较好，对集体生活能够很快适应，对生活中出现的一些不便也能够相对客观看待。被动住进养老机构的老人，一般适应能力较差，不容易融入集体生活，认同感差，往往表现出封闭心理、消极心态、身体疾患，并容易悲观、失落、无精打采，甚至可能轻生。在疫情下，老年人心理障碍更加凸现。

焦虑症和抑郁症较常见。部分老年人出现睡眠差、敏感、易怒、焦虑、情绪低落，而持久的抑郁心境在后期即表现为情感、思维、精神活动障碍，最终导致意志行为变异而出现自杀倾向。一些老年人自身年老体弱或罹患疾病，对未来丧失信心，甚至对生活前景感到悲观，对人和事都怀有一种消极、否定的灰色心理，因此陷入痛苦和悲伤之中不能自拔。一些老年人对外界社会有偏见，封闭自己，很少与人交流，产生孤独无助的感觉，变得恐惧外面的世界。还可能并发各种精神障碍，包括痴呆。

3 防范养老机构风险的建议

3.1 适老环境

养老机构适老环境设计应把防范风险纳入未来分区设计的理念。

3.1.1 通过环境改造，实现封闭管理

养老机构适老环境的设计基本是以整栋楼为一个系统设计，按楼层进行功能设置，楼层分区设计相对独立的交通和上下水系统。适度控制护理单元规模，设计与护理单元独立连接的交通、上下水、电路、通风系统；设计独立的公共区域，设计室内循环与室外循环相互连接交通体系，做到任意区域隔离可畅通无阻。

在有限建筑空间范围内设计公共服务区可以实现日常一专多用，疫情防控时专用。专用通道的设计在空间有限养老机构适老环境中扮演着生命线的作用。预设隔离区域应预设与污物收集站相通的封闭污物输送管道系统。

3.1.2 设置隔离区、清洁区、污染区

实行分区设置的理念。养老机构的改建扩建设计要立足在现有建筑设计中确立功能分区设置，采取潜伏设计，设置隔离区、清洁区、污染区区域设施，平战结合。污染区，即与域外接触的区域。清洁区即老年人居住区域与活动区域、护理人员生活区域。污染区与清洁区之间设置不少于2 m 宽的隔离区。污染区与清洁区间的物品传递，见物不见人。特别是与外界接触的门卫，传达室隔离区的装置尤为重要。老年人居室为清洁区域，老年人在房间期间，非护理人员不可进入。

3.2 医养结合方面

疫情下，养老机构风险暴露出来，只有通过制度化的措施及相关政策的完善与发展，才能防控养老机构医养结合方面的风险。

3.2.1 建立长期护理保险制度

落实养老机构的医养结合，推进中国养老服务的发展，需要建立“以护理保险为核心的养老服务制度”[14]，以此解决老年人护理中所需要的资金以及服务购买的问题。目前护理保险处于试点阶段，越来越多的地方加入试点范围。医疗保险只能解决老年人的部分医疗资金问题，但老年人的照护费用以及其他服务都不能从医疗保险中得到满足。为此，需要建立制度化的护理保险制度，规避老年人在疾病、照护、资金等各个方面的风险。这不仅是疫情期间对老年人权益保障的需要，从长期来说，也是让入住养老机构的老年人有稳定预期的需要。

3.2.2 推动有资质的养老机构成为定点医疗机构

为了实现养老机构成为定点医疗机构，养老机构也要依法对自身内部的医疗部门办理登记，取得医疗职业资格证。目前不少养老机构仅有医务室，按照《医疗机构管理条例》的规定，只有被卫生部门批准并取得《医疗机构执业许可证》，才能为老年人提供医疗服务。

在制度化的护理保险制度建立后，一些已经实现医养结合、有资质的养老机构，经过考核和评估，应该适时被纳入定点医疗机构，保障老年人的社会保障权得以实现，避免出现在养老机构获得医疗服务费用不能报销的情况。

3.2.3 形成医护人员的培养与激励机制

一是鼓励医学院开设老年医学、老年康复、老年心理、老年社会工作等与老年人相关的各方面的专业，为养老院医护人员的培养打下基础。

二是对养老机构的现有医护人员进行培训。要解决目前养老机构医护人员短缺的问题，除了国家加大医护人员的培养和规划，还需要对现有养老机构的医护人员进行正规、系统化的培训，鼓励他们通过学习取得老年护理、老年医学等方面的医疗资质，以满足养老院老年人对医疗服务的需求。

三是鼓励正规医院的医护人员通过多点执业、志愿服务等多种方式对养老机构定期巡诊。定期巡诊能够尽早发现老年人身体的问题，及早救治。对于那些在正规医院从事医疗工作，并能够长期坚持为老年人提供志愿服务者，要计入信用档案，作为评级、晋升的重要依据。

四是在养老机构从事医疗服务的医护人员，应给予他们在薪酬、职称评定、津贴等方面的平等待遇。

3.2.4 促进疫情下互联网医疗的发展

由于2019 冠状病毒病的高传染性，为了避免人员接触传染，可考虑充分利用网络、大数据、云计算等信息化方式，为疫情下医养结合的实现提供技术平台和技术支撑。在收集老年人信息的基础上，建立老年人信息大数据，通过远程医疗服务，对养老机构老年人身体和医疗情况进行全面会诊，并对老人身体状况进行动态监测，制定个性化的治疗方案，提供个性化的医疗服务，以减缓老年人面对疾病的恐惧与压力。利用互联网平台，可以整合社区医生、医院医生、养老机构内部医生，发挥各自优势，构建为养老机构老年人提供医疗服务的网络体系，实现资源的充分利用，满足老年人多方面就医服务需求。

3.3 心理危机应对

老年人的需求是多方面的，不仅有经济需求和服务需求，还有精神方面的需求，老年人心理问题需要及时化解。养老机构既要满足老年人基本生活需要，也满足老年人个性化需求[15]。疫情下，对老年人的心理健康管理尤为重要。

3.3.1 心理健康管理

养老机构在保证老年人安全前提下，应关注老年人的心理需求。尊重老年人的人格，保护老年人的隐私，尊重老年人的选择，让老年人身心愉悦。

在精神方面，养老机构应为老年人提供环境适应、情绪疏导、情感交流、心理咨询、健康生活指导和危机干预等服务。

在人员要求方面，护理人员需要接受精神慰藉方面的培训，做到及时了解老年人的心理、精神需求，具有精神慰藉服务能力。

重视机构内老年人的心理健康问题，充分发挥志愿服务者的价值，采取多种线上联系方式对老年人的焦虑、浮躁等负面情绪进行疏导与安慰，消除会影响老年人健康的各种因素。

3.3.2 心理危机应对

疫情下，除了保护这些年龄大、基础病多、抵抗力差的老年人免受病毒的侵扰外，在长期封闭管理下，如何保护老年人的心理健康也是养老机构必须面临的难题。

一是提高老年人的防范意识。通过观看官方媒体报道和了解权威信息，积极学习各类防护知识，积极科学地进行疫情防护，做到不信谣不传谣，减轻精神压力。

二是合理调节焦虑心理。养老机构心理工作人员在戴口罩的情况下，每天与老年人进行沟通，对老年人进行心理疏导，营造养老机构类家庭文化氛围，使得老年人保持乐观心态对抗疫情。

三是提供丰富的室内娱乐活动，让老年人在疫情期间保持身心愉悦。可以通过线上开展一些丰富多彩的活动，如防疫知识竞猜、晒晒书法作品或绘画作品、分享一本好书等，播放抗疫前线实况。开设信息科技课，教老年人怎么玩微信，如拍视频、发消息这些技能，在建筑空间允许的前提下，文娱分时错峰地策划并开展小规模、多空间、低密度、远距离的多项户外活动。

四是积极建设服务软环境。养老机构的管理者和照护人员应该特别注意对待老人的语言和行为。鼓励和肯定老年人的能力和主动性，适当放松对他们按部就班的日常安排，让老年人有自我能动性。另外，积极表达对他们的肯定。

五是保证规律的生活方式。养老机构应保证老年人保持平时一样的作息和生活安排，按时入睡、起床、吃饭，提高老年人的免疫力和抵抗力水平，并坚持在规定的清洁区域适当锻炼身体，不做激烈运动，保持良好的身体状况。

3.4 实行精细化管理，避免交叉感染

在目前疫情以及未来其他突发事件情况下，要统筹考虑养老院老年人的饮食、安全、日常管理等各个方面，落实属地管理，实行养老机构的精细化管理，确保老年人生活得到照顾、人身安全得到保障。为此，养老机构需要从以下具体的方面努力。

3.4.1 严格人员管理制度

养老机构内工作人员定人、定岗，全程工作不交叉。员工应按职责在固定区域内活动，其他人员不得随意出入老年人的生活区域。同时设置专人提供服务，走特定路线。严格分区管理，楼层之间、房间之间都要防止人员交叉。这需要制定严格的人力资源管理制度，确保风险发生时人员管理到位。

3.4.2 保障养老机构饮食安全

养老机构内食材由定点超市、专人负责配送，人员不进入机构院区。由专人负责消毒、清洗、烹饪，将餐送至隔离区后返回污染区，由清洁区专人进入隔离区取餐至清洁区负责分餐。

3.4.3 做好公共区域消毒

养老机构内，工作人员每天使用消毒液喷洒公共区域2～3次，在化粪池的周边环境投入消毒粉，并做好记录。

3.4.4 做好老年人房间消毒

照护工作人员在老年人离开房间到固定区域等候时，使用稀释后的消毒液进行房间整体清洁，并开窗通风20～30 min 后才可以关窗，老年人方可回到自己房内。

3.4.5 测量老年人体温，并保障发热时老年人输出通道畅通

每天测量老年人、工作人员体温两次并记录。如老年人出现发热，致电医疗机构由专人负责检查及专车负责运转。机构内保障专用输出人员通道的畅通。

3.4.6 严格佩戴口罩

除老年人单独在屋内时可不佩戴口罩，其他时刻都需要佩戴口罩。机构内负责人每天给工作人员及老年人发放口罩2～3个以保证更换使用。所换下的口罩喷洒消毒液后储放于专用袋里，并由专人定时取走。

3.4.7 做好房间保洁工作

房间清洁由专人负责，对于有活动能力的老年人自行外出或到指定未使用的空房间等候，工作人员再进入老年人房间进行消毒、清洁并整理内务，同时使用专用袋带走老人需换的衣服。在房间内，会为老年人留下一次性擦手酒精棉、手套、口罩供老年人使用。

3.4.8 严格老年人外出事项

老年人尽量在自己房间活动，避免由于串门或聚集性活动而产生问题。日常老年人都在各自的房间看电视、上网及自行娱乐(如公寓提供的华容道、五子棋、拼图、橡皮泥等)。天气较好时，会外出在各自房前小院子做健身操以及为门前花草浇水。老年人在房外时各自戴上口罩，保持人与人之间的距离至少1.5 m。

3.4.9 改变与老年人交流方式

老年人与工作人员交流方式可以改变。会微信的老年人可以通过微信与工作人员交流，不会微信的老年人可以通过其他呼叫方式与工作人员联系。

无症状感染者也可能成为传染源[16]。因此，在疫情期间以及日后的养老机构管理中，精细化管理对于养老机构的发展至关重要，直接决定养老机构的生存与发展。