张永康主任医师“以通为用”治疗急性胰腺炎经验∗

徐斗富 赵 清 仪荣荣 牛金宁 李晓敏 康 静 指导 张永康

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省神池县龙泉卫生院，山西 神池 034000；3.山西省人民医院，山西 太原 030012）

急性胰腺炎起病急，病情变化快，可造成多脏腑器官受累甚至功能衰竭，严重的重症急性胰腺炎死亡率达20%～30%[1-2]，是危害人们生命健康的急危重症之一。此病临床以胰腺胰酶自身消化，局部或全身性的缺血水肿坏死为特点[3]，主要表现为腹痛、腹胀，伴发热、呕吐、电解质紊乱，甚则休克、肾衰等，发病时血清胰淀粉酶升高是重要的理化表现。胆道疾病、高脂血症、肥胖、酒精[4-5]等常见因素刺激即诱发本病，部分患者发病即出现病情急重的情况，严重威胁着患者的生命健康。如何提高急性胰腺炎治愈率、降低死亡率，是医学研究者和临床医生迫切需要解决的问题。对于急性胰腺炎的中医病证归属，张永康主任医师认为可归为“腹痛”“呕吐”“关格”“胃脘痛”太阳蓄水证等病。同时，他认为临床用西医治疗此病时配合中医药能获得更好疗效[6]。

1 认识[1]

1.1 通而为用阻则病，六腑不通病气生

中医注重整体观，认为人体是统一整体。张永康主任医师认为，人作为一个独立的整体，从某种角度讲，生命的存在是在阴阳保持互通、保持平衡的前提下，二者之间简单而又复杂的相互作用的静态与动态过程。《黄帝内经·素问》中“阴阳者，天地之道也……阳生阴长，阳杀阴藏”“人生有形，不离阴阳”[7]等多出论述了阴阳之间互通互用维持生命存在之理。具体地讲，就是脏腑、骨骼筋肉与气血津液等脏器组织之间的互通互用以维持生命正常存在的过程。这些脏器组织都根据其自身的生理特性发挥着相应的功能。张永康主任医师认为在这诸多特性和功能中，“通”[8]的特性和功能占据着重要角色，“通”也可以理解为是一种状态。大多数脏器组织都有通的特性，它们部分生理功能的行使，亦需要“通”这个状态条件作为辅助来完成。阴生阳降即是通，脏升腑降即是通，脾升胃降即是通，水津四布即是通，气血津液来回流转即是通，不通即痛，不通即病。中医常以“通”为指导，诊治诸多疾病。六腑，其中空、泄而不藏的特性衍生出了“六腑以通为用”的理论，这也是指导后世医家临床诊治疾病的重要的常用理论之一。急性胰腺炎属中医腹痛范畴，张永康主任医师认同诸医家对此病的认识，病变部位涉及五脏六腑，如肝、胆、脾、胃、肠、心肺肾等，但根据此病表现，临床多以六腑病变为主，故而特别强调应依据“六腑以通为用”，以“六腑不通失用”认识此病。然临证应注意，病变部位除了脏腑，还涉及经络，不能忽视经络病变。同时，应注重整体观，根据阴升阳降，阳道实阴道虚，脏升腑降，气血津液流通排泄，脏腑相表里，脏病犯腑，腑病犯脏来认识此病。张永康主任医师认为，六腑不通实际上是六腑的气血津液不通，此病的病理因素涉及气滞、酒食、湿、热、瘀毒、阳虚、阴虚、气虚等，但以酒食、脾虚、气郁、湿热、血瘀为多。实邪生阻滞则不通，虚而不能运化亦生不通，这些病理因素，往往造成不通或是由不通引起的。

1.2 体-病一致属正常，注重体质辨异常

中医体质学认为，体质与人的疾病有关，考虑体质因素，可辅助临床诊治。中国人群的体质可以分为9种[9-10]。体质学表明，阳虚体质的人易患虚寒性疾病，痰湿体质的人易患痰湿肺脾病，血瘀体质的人易患瘀阻心脑血管疾病，实热体质的人易患热性疾病等。张永康主任医师注意到，临床上也可见阳虚体质的人患湿热性质的疾病，湿热体质的人不一定出现热性病，特别注意这种疾病性质与体质特性不相一致或相反的情况，不能单纯认为某类体质的人仅患与此类体质特性一致的疾病，或一定患与此类体质特性一致的疾病。临证应将疾病所表现出来的征象和因患者的体质所表现出来的征象区分开来，注意体质与疾病的不一致性，以免错误辨证而误诊。对于急性胰腺炎这样的急危重症，临床更应该特别重视。急性胰腺炎的发病、病性等和体质有关，体质因素是辨证施治的重要参考，对审查病机、确定证候分型、处方用药有重要意义。依据体质因素，紧扣“六腑以通为用”，精准灵活辨证。

1.3 去除病理以治标，恢复生理以治本

张师临床辨病与辨证相结合，认为诊治急性胰腺炎当以分清缓急标本为首要，以“六腑以通为本，以通为用”为大法，“六腑以通为用”是生理描述，是辨别六腑病病机证候的重要依据，也是六腑病的治法治则。根据“阴升阳降”，脏升腑降，脏腑相表里，脏病治腑，腑病治脏等理论，根据“去菀陈莝，疏涤五脏，形不足者，温之以气；精不足者，补之以味；根据其实者，散而泻之”，气血宜通不滞，湿热宜去不宜留等，采用通降通腑、健脾、益气、行气、祛湿、活血等法，顺应脏腑组织病邪各自的特性，去除病理因素，恢复生理功能。六腑本通降，气血津液则以脉道经络为载体进出六腑，附着于六腑，流转排泄周而不休以保证六腑的通降。今因实因虚致气血津液流通不畅，成气滞、湿热、瘀，成六腑不通不降。通腑降腑、行气健脾、祛湿化瘀等法，一为改变其病理状态而治标，二为恢复强健其生理功能而治本。

2 治 疗

部分急性胰腺炎患者经西医治疗多愈后良好，病情重者西医治疗效果不显时加用中医药治疗，往往能改善其症状促进恢复。张永康主任医师治疗急性胰腺炎患者，四诊理化合参，多采用西医常规治疗配合中医辨证分型论治，疗效颇佳。

2.1 虚实为纲论分型，化繁从简随证治

急性胰腺炎患者病情轻重不一，病机或简单易辨或复杂难辨，张永康主任医师认为，在辨明标本的前提下可从虚实论治。将复杂病机一分为二，以虚实为纲，简单准确，思路明了，能更好指导辨证、处方用药以救治病患，根据此病临床常见的虚实病邪、病机分为实证、虚实夹杂证两型。对于急性胰腺炎，中医多将其病位定于六腑，六腑中空，泄而不藏，其性属阳，且有阳道常实，阴道常虚，临床见此病亦多是实邪为患，成纯实无虚或虚实夹杂，而少见纯虚无实。张永康主任医师认为实证多是由湿阻、气滞、血瘀、热毒之邪所致，可灵活辨为气滞湿阻，湿瘀互结，湿热瘀阻，瘀热互结等证。虚实夹杂证多是实邪、虚邪夹杂而成，由常见的气虚、脾虚、阴虚等虚邪与实邪夹杂而成脾虚湿阻、气虚瘀热、气阴两虚夹湿等多种证型。治疗则以“六腑以通为用”为大法，以虚实为基准，根据通即是补，补即是通，虚则补益，实则通利，去菀陈莝，脏病治腑，腑病治脏，“标本同治”而治之。实证常用大柴胡类方随证加减祛邪通腑，虚实夹杂证常以四君子汤为基础方，随证加减扶正祛邪、虚实同治。

2.1.1 气湿瘀热生胀痛，实则通利病邪除 气的异常，在急性胰腺炎的实证里面主要是气滞气郁，是气机的郁滞不通。人体一身之气机，以肝升肺降为动力，以脾胃为枢纽流通全身，上下内外、脏腑经络无所不达。气机通畅，则能化生输送水谷精微、传化排泄糟粕，气机郁滞不通，即气郁气滞，其输送传化功能失常则生水湿、血瘀等病邪，正因为如此，调气为治病的最常用方法之一。诸病邪犯六腑或五脏经络常致不通而生胀满疼痛。湿浊湿热性质黏腻，易阻滞气机，气机不畅则又不利于湿邪的去除，气的不通与湿热病邪胶结缠绵，聚而不散，滞而不通，困于脾胃则恶心不欲食、脘腹胀满，甚则疼痛，阻于下焦肠腑，可见二便不利，腹部胀满疼痛。血瘀病邪，则多生疼痛，亦能阻碍脉道致血不循经而出血，气能行血，血能行气载气，血不利则为水，因此血瘀又能可造成气虚、气滞、水湿等病邪。热邪，火热之邪常表现为发热，易耗气伤阴而因实致虚，扰神动血，易生肿毒，常发重症。各类病邪常相互兼夹形成相应证候，或以湿热为主而夹瘀夹饮，或以气滞为主夹湿瘀，总不离气湿热瘀。此类证型可见红舌，紫暗舌，或胖舌，黄腻苔、厚苔或滑苔，脉弦滑或滑数或沉涩。常用大柴胡汤加减，祛邪通腑，行气祛湿，清热化瘀。随证气滞夹湿明显加厚朴、砂仁、枳壳行气祛湿；实热盛则加玄参、天花粉等以清热、养阴护阴；便不通加用芒硝，泻热通腑；湿热有瘀加蒲公英、败酱草等苦寒去湿热祛瘀；湿邪明显则加藿香、佩兰、槟榔增强祛湿之力。瘀象明显则用桃仁、红花、丹参等化瘀通腑，临床可合理灵活的运用化瘀通腑法[11]治疗急性胰腺炎，此处是张永康主任医师仿张仲景抵挡汤法逐瘀通腑，是对抵挡汤方证的扩展运用。临证时对于湿、瘀，或者湿瘀、水血同病的情况，张永康主任医师常加用活血祛水湿的药物，他认为“水不利则为血”，因此也应该有“血不利则为水”，当水血同调，湿瘀同治，既病防变，以防传变。

验案：患某，男性，75岁，诊断为急性胰腺炎住院治疗，效果不佳，2015年7月29日请中医科会诊，刻诊：腹痛、腹胀，留置胃管，胃肠减压，每日灌肠，舌胖红，苔厚，脉沉滑，平素喜热食，怕冷。西医诊断：急性胰腺炎，腹腔积液，肠梗阻。中医诊断：腹痛（肝郁腑气不通，湿热内阻）。治疗：在西医常规对症处理基础上加用中医疏肝通腑，清化湿热，用大柴胡汤加减。处方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，半夏 10 g，太子参 15 g，厚朴15 g，陈皮10 g，枳实15 g，大黄10 g（后下），芒硝6 g（冲服），蒲公英15 g，地丁15 g，败酱草15 g，砂仁10 g（后下），槟榔10 g，天花粉20 g，玄参10 g。共6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按：患者舌胖红为有热，苔厚，腹腔积液，此为水湿邪盛，脉沉滑为里有痰饮实邪。腹痛腹胀、肠梗阻为湿热相搏，气滞湿阻，腹气不通。患者老年，平素喜热食怕冷，是阳不足，当属阳虚体质，却出现湿热病机，这属于病机证候的性质和体质特性不一致的情况，临床应特别注意这种“反常”的情况。患者辨为肝郁腹气不通，腹气不通前已说明，气郁责之于肝是从病位入手，因肝调畅气机，肝经从足趾至腿循腹上胁，肝肠，肝脾，胰胆管之间的结构与功能相互联系。《伤寒论》“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”[12]。大柴胡汤出于张仲景《伤寒杂病论》，但此方历来有“方中有无大黄之争”[13]，此争议是有意义的，此一味药将影响大柴胡汤的功效，甚至有医家认为有无大黄将决定该方是不是大柴胡汤。张永康主任医师用大柴胡汤加减，调气，通腑去邪，是谨遵“六腑以通为用”，是用通即是补，补即是通，实则通利，虚则补益，去菀陈莝，脏腑同治，标本同治为既病防变诸法的具体体现。患者病重而急，邪盛且年岁已高本已虚，邪强正弱，稍有不慎，将会导致病情恶化，恐大柴胡汤不足以祛邪除病，故随证加蒲公英、紫花地丁、败酱草苦寒去湿热祛瘀，加砂仁、槟榔增强调气祛湿之力，湿瘀同调，以防变证，加用玄参、天花粉清热养阴生津，增用药性平和、偏凉的太子参[14]，清热养阴、平补气阴以护正。峻猛药与平和药同用，诸法同用诸药共用，攻补兼施，祛实截邪，既病防变，诸症得解。临证峻猛与平和同用之法，仲景并平和的小柴胡汤与峻猛的大承气汤加减立为大柴胡汤，或许亦有此意。

2.1.2 既虚亦实成阻滞，虚实同调六腑通 虚实夹杂证，是由虚邪实邪夹杂而成，常见虚邪有脾虚、气虚、阴虚。脾主运化，脾的运化功能是指脾气、脾阳、脾阴的共同作用运化水谷而成气血津液等精微物质，并将精微物质上输下送以养全身。脾虚则运化乏力，精微化生不足，常见虚损表现，阳不足则脘腹冷痛，气不足则见乏力易疲，津血不足则见瘦弱、头晕等。脾胃为后天之本，脾胃相表里，脾病易犯胃，胃病易扰脾，后天不足，日久则正气亏损易发他病。脾虚致津液的运化布散失常，不能上升，不得下达，则生水湿痰饮，亦有邪犯人体因实致实，阻碍气和津液的运行而生痰饮水湿，痰饮停于经络肌肉可见体胖、身重，犯肺则咳嗽多痰，水湿下注肠道则常见泄泻痢疾，正如《素问·至真要大论》“诸寒收引，皆属于肾……诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·阴阳应象大论》“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”[7]。气的功能较多，且五脏六腑皆有其气，对于急性胰腺炎这类病证的气虚多责之于六腑和相关脏器之气本身的运化、推动以及对血津液的运化排泄功能的减弱。临证需注意脾虚常兼气虚，气虚多则之于脾虚，是因脾胃为气血生化之源。气的化生不足，机体失于濡养，表现为一派气虚不足之象，如少气懒言、容易疲乏等，气虚而失运，其运行排泄功能减弱，则生气滞、水湿、血瘀等病邪，即因虚致实，亦有素体虚而少实，外受实邪因实致实，虚实相加，发为虚实夹杂病证。阴虚则是阴液不足、阴气不足，阴不足则阴不制阳，易出现虚热之象，重则阴虚火旺，见口渴，怕热，五心烦热、尿黄等，阴液不足不能滋养，在外见肤干、皮松等，在内则脏腑阴阳失衡功能失司，胃阴不足、肺阴不足等表现，肠腑阴津不足“水不行舟”则常见便秘、腹部实满等典型“六腑不通”征象，此三类病邪皆可因虚致实或因实致实而成虚实夹杂证。虚实夹杂型可根据虚实病邪灵活辨为脾虚湿瘀、气虚瘀热、气阴两虚夹湿等证。此型患者可见舌淡、舌红或干、苔厚等虚实舌象，见细滑脉，细数涩脉等。张师认为“急则治标，缓则治本”此乃常法，临证不论急缓可根据需要采取“标本同治”，此类病证可以“六腑以通为用”为大法，脏腑同治，标本同治。以通腑、健脾益气恢复其生理功能以治本，以行气祛湿，化瘀通腑祛邪以治标。常用四君子汤为底方随证加减扶正祛邪，健脾升脾，行气祛湿通腑。随证脾虚、气虚常兼夹存在，虚象明显时常重用黄芪、白术，脾虚湿胜用参苓白术散加减，湿阻气滞常用香砂养胃丸加减，气血不足用归脾汤，气阴不足时常用增液汤、生脉饮加减，常易方中党参或人参为太子参平补气阴，虚热明显加牡丹皮、青蒿、石斛等药物，气虚血瘀、湿毒盛则用当归补血汤、薏苡仁、败酱草、紫花地丁[15]等虚实同调，腑实明显则用承气类方。

验案：患某，女性，41岁，主因间断腹痛5 d入院，患者住院治疗1周后，症状无明显缓解。请张永康主任医师会诊，刻诊：腹痛，腹胀，大便每日4次，便稀，胃肠减压，舌胖暗紫，有齿痕，苔白浊，脉滑，左弱，平时喜凉，体胖。西医诊断：急性胰腺炎、肠梗阻、高脂血症；中医诊断：腹痛（脾虚、湿瘀交阻）。治疗：在西医治疗的基础上加用中医健脾化湿逐瘀，方药：香砂养胃丸加减，处方：香附10 g，砂仁10 g（后下），茯苓20 g，生白术30 g，党参 15 g，生甘草 6 g，枳实 15 g，厚朴 10 g，藿香15 g，杏仁 10 g，白蔻仁 10 g，生槟榔10 g，丹参15 g，佩兰15 g，桃仁10 g。6剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。服药后上述诸症均有所减轻，后守方巩固数日出院。

按：患者舌暗紫，为有瘀，舌胖有齿痕，苔白浊，此为脾虚有湿，脉滑、体胖（非药物等因素所致的突然性或一过性体胖，可认为属痰湿体质的表现之一），可佐证痰湿。腹痛腹胀，此为病邪内阻，气血不通则生痛胀。痛有不通则痛，不荣则痛，急性胰腺炎患者的腹痛多因不通所致。便稀，每日4次，亦为脾虚不运，水湿传与肠道所致。平日体健但喜凉，为热性体质的表现。张师认为，临证应辨识体质，不能将体质表现出来的征象与病机表现相混淆。患者本属痰湿热混合体质，热性体质但病变未出现热象，临证需重视并识别此种情况，不能单纯认为什么类型的体质即患什么性质的疾病，要注意体质性质与疾病性质的不一致性，以免辨证错误。患者腹痛、腹胀、泄泻，结合中西医症状体征、四诊及理化检查，判断病位在胃、在脾、在肠，根据病机病理因素，辨为脾虚、湿瘀交阻，方用香砂养胃丸加减。香砂养胃丸起源于沈金鳌的《杂病源流犀烛》，主治脾虚湿困气滞证，临床疗效可观。方中党参、白术、茯苓、甘草，此乃四君子汤，一有益气健脾祛湿，扶正祛邪，正安邪自去，正内存而邪不干，既病防变之意；二有补脾升脾，脾升则胃降之意。方中杏仁调肺利水通肠，乃是因肺通调水道与大肠相表里也，肺通则水通，肺通则肠通，此皆体现脏腑同治、脏升腑降、阴升阳降之意。研究显示升脾降胃通腑可促进重症急性胰腺炎的恢复[16]。方中其他诸药，则行气祛湿、利水活血，水血同治、湿瘀同调，祛邪通腑。其中用丹参桃仁活血通腑之法，张永康主任医师认为，仲景立抵挡汤治蓄血重症，此处病情病机当属抵挡汤证[17]，故取此法而治之。张永康主任医师强调，重症急性胰腺炎并发症多，对患者危害大，故临证辨明标本缓急，据情况标本同治，虚实同治，补益护正方药与祛邪重剂猛剂同用，截邪祛邪，以防变证，本案理法方药皆对其证，疗效满意。