赵琦基于“气机升降”理论辨治代谢相关脂肪性肝病经验※

亢文翠,赵 琦,陈 亮,周 蓉,王 敏,欧 莉

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025;2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550003)

代谢相关脂肪性肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease,MAFLD),曾用名“非酒精性脂肪性肝病”,新的诊断标准基于肝活检组织学或影像学,甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝,同时满足超重/肥胖、代谢异常、2型糖尿病。该病全球患病率高达25%,对患者健康造成严重危害,并直接加重我国社会经济负担[1]。有研究表明,MAFLD若不积极进行治疗,可向恶病质如肝癌的方向发展[2]。但因该病早期临床表现没有明显的特异性,不能明确诊断,患者也常未对其充分重视。此外,MAFLD的发病机制复杂,目前没有针对MAFLD的特效药,临床常用的保肝及改善代谢的药物可在一定程度上改善MAFLD,但其作用受限,临床疗效欠佳且存在不良反应。近年来随着医学界对MAFLD认识的不断提高,中医药以雄厚的理论基础和丰富的临床经验为基奠,在临床实践中以恢复气机升降功能为核心,从多方面、多靶点综合治疗MAFLD,显示出良好的临床应用发展前景。

赵琦教授,硕士研究生导师,第6批全国老中医药专家学术经验继承人,长期致力于消化系统疾病的中西医治疗及内镜的操作和镜下治疗,尤其擅长中西医结合治疗胃肠疾病,对腹泻、便秘及脂肪肝的诊治有较多心得。现将赵琦教授基于“气机升降”理论辨治MAFLD的经验分享如下。

1 从中医角度认识MAFLD

1.1 “气机升降”理论 中医认为,凡能影响气的运动的因素皆能使脏腑功能失常。气的运动,称为气机,其基本形式是升降出入,气的升降出入也叫气机升降,是气在体内运动的最基本形式。人体脏腑、经络、腠理、官窍等都是气机升降的场所,气机升降正常,能使人体达到阴平阳秘的状态。所谓“百病生于气”,即指气机升降失常,人体生理活动异常,健康的生命状态就会遭到破坏[3],故有“气乱则病”“气治则安”之说。

1.2 “气机升降”与MAFLD MAFLD属于中医“肝癖”“痞满”“积聚”等范畴。赵琦教授认为该病病因可归为肥胖、饮食失节、情志内伤、过逸少劳、气血津液代谢失常、他病失治等,气机升降无序是发病基础,瘀、痰、湿、浊为主要诱因。该病病位在肝,与脾密切相关。中医认为,肝脾对气机运动有至关重要的作用。脾为气机升降之枢;肝主疏泄,主升、主动,具有维持全身气机疏通畅达、通而不滞、散而不郁的作用,同时协调脾胃升降,促进食物的正常消化及水谷精微的吸收传输,气血津液正常输布运行,可避免气机郁滞而生痰、湿、瘀血等。《素问·六微旨大论》云:“气之升降,天地之更用也。”气机升降失常为 MAFLD的基本病机,如情志失调导致肝气郁结,肝气乘脾致脾失运化;或日常饮食失于调节,嗜食肥甘厚腻、懒于运动及病后长期疏于调养等,导致脾胃气机运化失职,气血运行不畅,痰湿阻滞,瘀血内结而相互搏结,痰、湿、瘀、浊等凝滞,进一步导致气机升降失衡,使疾病难愈。

2 MAFLD的基础治疗

MAFLD的发生发展与情志失调、肥胖及日常生活方式、饮食习惯、代谢因素等密切相关[2],故赵琦教授认为,在给予药物治疗的同时,通过控制饮食、增加运动等控制体质量对MAFLD的治疗至关重要。另外,还需保持心情舒畅,保证充足的睡眠,禁烟及戒酒。对患者进行个体化、精准的健康生活方式指导,是治疗MAFLD的重要手段,能够取得显著的疗效。

3 基于“气机升降”理论治疗MAFLD

祛脂愈肝汤是赵琦教授与何鲜平教授在总结前人经验的基础上发掘提炼的经验方,由白术、柴胡、枳实、黄芪、白芍、山楂、丹参、茯苓、三七、醋鳖甲、蜂房组成。方中柴胡疏肝和胃健脾、行气解郁,白术攻专健脾化湿,二者共为君药,达化湿行气之功。枳实破气消积、化痰除痞,与柴胡升降相合,使气机调畅,还能增强白术补脾之功;茯苓利水渗湿,使湿降浊化,与柴胡配伍通阳化气,祛痰化饮;丹参活血祛瘀之力强,有化瘀生新之功;黄芪为补中益气圣药,可增强白术补气健脾之力;四药共为臣药,可加强君药疏肝理脾、调畅气机之效。鳖甲善破坚积、消癥瘕,与白术、白芍配伍,可疏肝理气、软坚散结,尤其适用于肝脾肿大、癥瘕积聚;蜂房攻毒散结、消肿止痛;三七活血化瘀,能助丹参活血祛瘀止痛之力;三药共为佐药,具有软坚散结、活血行气通络之功。白芍与山楂共为使药,山楂行气散瘀、化浊降脂减痰湿,白芍养血柔肝止痛。诸药合用,共奏疏肝理脾、行气活血、化痰祛湿降浊之功。前期临床研究结果显示,祛脂愈肝汤治疗MAFLD患者,能改善临床症状,降低谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-转肽酶(γ-GT)及血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平,改善胰岛素抵抗等,且安全性高,患者易于接受[4]。动物实验研究发现,祛脂愈肝汤还能改善MAFLD模型大鼠白细胞介素(IL)-6、IL-17、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、脂联素、瘦素等,进一步证实祛脂愈肝汤治疗MAFLD疗效显著[5]。

临证时,部分患者出现肝区疼痛、呃逆、大便不畅等症,多因气机升降失常所致,故赵琦教授在祛脂愈肝汤疏肝理气、化痰祛湿的基础上加用升降散,取其调畅气机、通腑泄浊之意,临床疗效更佳。升降散是治疗温病名方,由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成,杨栗山言升降散:“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”僵蚕行散、化痰软坚散结,蝉蜕善疏散肝经风热,二者相伍,升阳中之清阳;姜黄破血行气,理血中之气,利肝胆而散郁;大黄力猛善走、上下通行,活血祛瘀之力较强,具有推陈致新之效,姜黄、大黄合用,降阴中之浊阴。四药相合,具有开郁散火、升清降浊、调畅气机的功效[6],使阳升阴降,阴平阳秘。

《素问·六微旨大论》载:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”祛脂愈肝汤合升降散,取其调畅脏腑气机、祛瘀降浊、化痰除湿之效,方中蝉蜕、僵蚕为虫类药,具有走窜之性,能将潜伏的瘀脂、痰湿浊毒透达于外;柴胡、白芍疏解肝气、柔肝缓急,调肝用,补肝体,能透邪外出;姜黄破血,枳实破气,山楂消饮食、化积滞,可调畅脏腑气机,散结通络,痰瘀并治;醋鳖甲、蜂房软坚散结、消肿止痛,茯苓、白术、黄芪健脾益气、利水渗湿、化浊降脂,大黄、丹参、三七活血祛瘀、通腑泄浊、通络止痛。祛脂愈肝汤散中有补,可调理肝脾,疏通全身气机;升降散是治疗气机不畅病证的主要方剂,通过宣通三焦,使全身气血调和[7],两方相合,各司其职,相辅相成,兼顾气机之升、降、出、入,治疗MAFLD,可使脏腑气机升降及气血津液输布功能得复,痰湿、瘀脂、浊毒得化,气血调和,邪有出路,从而达到治疗疾病的目的。

4 典型案例

患者,男,39岁,2019年10月5日就诊。患者形体肥胖,嗜食肥甘厚腻。刻下症:胁肋胀满不舒,呃逆,善太息,口干口苦,大便臭秽,时有里急后重,纳眠欠佳,无反酸、胃灼热、恶心呕吐,舌红苔黄腻,脉弦滑。肝功能:ALT 87 U/L,AST 92 U/L,谷氨酰转移酶(GGT)66 U/L;血脂:TC 6.31 mmol/L,TG 3.38 mmol/L;体质量指数(BMI):30.2 kg/m2;腹围:106 cm;肝脏弹性B超:受控衰减参数(CAP)值324 dB/m,肝脏硬度测定(F)值7.3 kPa。治疗以疏肝理脾、调畅气机为法,方用升降散合祛脂愈肝汤化裁。药物组成:柴胡6 g,白术20 g,枳实6 g,白芍10 g,山楂10 g,黄芪10 g,丹参10 g,茯苓10 g,三七粉2 g(研末吞服),醋鳖甲10 g(先煎),蜂房10 g,僵蚕10 g,蝉蜕10 g,姜黄6 g,大黄6 g。水煎服,每日1剂,早晚分2次温服,嘱患者控制饮食,适当运动。连续治疗2周后症状明显好转,但仍偶感胁肋部胀满,大便稍臭秽,复查肝功能恢复正常,血脂较前下降,嘱其继续服用上方。2个月后症状基本消失,复查肝功能、血脂正常;肝脏弹性B超:CAP值245 d B/m,F值7.2 kPa;BMI 27.8 kg/m2,腹围98 cm。嘱患者停用中药治疗,继续控制饮食,配合运动控制体质量。

按语:此案患者肝气郁滞,肝失疏泄,日久耗伤脾气,脾虚失运,导致痰湿、膏脂、脂浊内生,进而影响中焦气机,郁遏肝木舒畅调达,导致肝、脾不能左升,肝气横逆犯胃,胃气不能右降,故而出现胁肋胀满不舒,呃逆,善太息;湿浊郁久化热,故见口干口苦,大便臭秽,时有里急后重。综观舌、脉、证,患者总属肝郁脾虚、气机升降失常,治当以疏肝、健脾、调气血为主,给予升降散合祛脂愈肝汤化裁,疏肝理气、化痰祛湿、调畅气机、通腑泄浊。此外,嘱患者控制饮食,适当运动,对患者适时加以心理疏导,增强其信心,医患配合,取得满意疗效。

5 小结

《素问·举痛论》载:“百病生于气。”MAFLD的发生与肝主疏泄功能密切相关,气机升降失常为其主要病机。肝气郁滞易横逆犯脾,脾运化水湿失常,致湿浊内阻。脾为生痰之源,脾虚致痰湿内蕴、湿郁化热,而湿性缠绵,病久又致瘀。基于此,赵琦教授认为,MAFLD的治疗应以调理脏腑气机为主,兼化痰除湿、降浊祛瘀,使气机升降有序,邪有出路,遵从整体观念和辨证论治,整体与局部同调,标本兼治。总之,治疗MAFLD时,以中医药治疗为主,辅以合理的生活和运动干预,同时吸收现代医学研究成果,利用中医药抗炎保肝,改善胰岛素抵抗,调节脂质代谢,阻断肝纤维化进程等,方能更好地发挥中医药的独特优势,提高临床疗效。