钮韵铎“督脉十三针”刺法经验

闫松涛

(北京朝阳国医之家中医医院,北京 100015)

“督脉十三针”是金针大师王乐亭创立的一组具有重要临床价值的有效针灸配方。“督脉十三针”针法的操作具有一定的难度。文献报道多为临床治疗经验,而对刺法无详细的阐述。钮韵铎教授,主任医师,北京金针流派创始人,北京非物质文化遗产“金针疗法”传承人,首都国医名师,北京市东城金针研究学会终身名誉会长。钮韵铎教授从医50余年,师承著名内科老中医魏舒和先生和金针大师王乐亭教授,后又得毫发金针胡荫培教授亲传,擅长针药并用治疗外伤性截瘫、小儿脑瘫、中风偏瘫、脑外伤后遗症及疑难杂症,特别在治疗外伤性截瘫方面疗效突出。其领导的“截瘫病医疗组”曾被树为全国22个中西医结合的先进典型之一。钮韵铎教授承袭王乐亭教授经验,并有所创新,将“督脉十三针”广泛应用于截瘫、偏瘫、脑性瘫痪、痿证、癫痫、失眠、情志病等疾病的治疗,取得较好效果。钮韵铎教授认为,“督脉十三针”取效的关键是正确的刺法。笔者有幸跟随钮韵铎教授学习,现将钮韵铎教授“督脉十三针”刺法经验介绍如下。

1 “督脉十三针”循行路线

《素问·骨空论》中论述了督脉的循行:“督脉者,起于少腹以下骨中央,女子入系廷孔,其孔,溺孔之端也。其络循阴器合篡间,绕篡后,别绕臀,至少阴与巨阳中络者,合少阴上股内后廉,贯脊属肾,与太阳起于目内眦,上额交颠,上入络脑,还出别下项,循肩髆内,夹脊抵腰中,入循膂络肾。其男子循茎下至篡,与女子等。其少腹直上者,贯脐中央,上贯心,入喉,上颐,环唇,上系两目之下中央。”程莘农《中国针灸学》阐述了督脉的循行:“起于小腹内,下出于会阴部,向后行于脊柱的内部,上达项后风府,进入脑内,上行头顶,沿前额下行至鼻柱。”王乐亭教授总结“督脉十三针”,始于长强,终于百会,上至颠顶,下达尾骶,沿身背正中均匀分布。

2 “督脉十三针”穴位组成及定位

“督脉十三针”共有13个穴位,分别是百会(后发际正中直上7寸)、风府(后发际正中直上1寸)、大椎(后正中线上,第7颈椎棘突下)、陶道(后正中线上,第1胸椎棘突下)、身柱(后正中线上,第3胸椎棘突下)、神道(后正中线上,第5胸椎棘突下)、至阳(后正中线上,第7胸椎棘突下)、筋缩(后正中线上,第9胸椎棘突下)、脊中(后正中线上,第11胸椎棘突下)、悬枢(后正中线上,第1腰椎棘突下)、命门(后正中线上,第2腰椎棘突下)、腰阳关(后正中线上,第4腰椎棘突下)、长强(尾骨尖下0.5寸)。

3 “督脉十三针”穴位相关韧带解剖层次关系

针刺“督脉十三针”穴位时,毫针自外向内穿过皮肤、皮下组织、肌肉及部分韧带。了解不同韧带的特点,对于针下的手感有指导作用。项韧带上附着于枕外隆凸及枕外嵴,下至第7颈椎棘突,续于棘上韧带。棘上韧带起于第7颈椎棘突,向下沿各椎骨的棘突尖部下行,下止于第3、4、5腰椎棘突。棘间韧带连接上下两个相邻的脊椎棘突,前面连接黄韧带,后方移行于棘上韧带。黄韧带上附着于上位椎板前面的下半,下附着于下位椎板后面及上缘。“督脉十三针”穴位相关韧带解剖层次,百会为帽状腱膜,风府由浅入深依次为项韧带、棘间韧带、黄韧带,大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关由浅入深依次为棘上韧带、棘间韧带、黄韧带,长强为肛尾韧带。

4 “督脉十三针”针具的选择

针刺“督脉十三针”穴位时推荐使用0.35 mm×40 mm的不锈钢针,针体过细容易弯针,且针感不强。需要指出的是,为了达到最佳效果,针刺长强时建议使用圆利针,以1 mm×100 mm的圆利针为佳。

5 “督脉十三针”针刺顺序、深度及补泻手法

“督脉十三针”的针刺顺序从百会开始,向下至长强结束。百会平刺15 mm,风府直刺15～20 mm,大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关直刺20～35 mm,长强沿尾骨内侧缘深刺35～50 mm。针刺时采用捻转补泻手法,顺督脉循行方向,向右捻,拇指向前,食指向后为补法,反之为泻法[1]203。

6 讨论

“督脉十三针”由王乐亭教授创立,临床效果比较突出,但突出的临床疗效取决于“督脉十三针”的正确操作。“督脉十三针”的操作具有一定的难度,很多医生的操作只做到了形似,而未得其“神”,使临床效果降低。目前已出版发行的关于王乐亭教授学术经验的书籍共有6部,均没有提到“督脉十三针”的具体刺法。

“督脉十三针”的取穴是操作难点之一。要求操作人员熟悉脊柱解剖结构。正确的定位直接关系到治疗效果,在定位时要充分利用体表骨性标志确定和检查穴位的位置。操作时患者俯卧位,双上肢前伸,上臂与躯干呈30°～45°角。取穴时用进针手的食指、中指、环指指腹有序地寻找位于后正中线的椎体棘突间的凹陷,因个体差异,如胖瘦、脊柱侧弯、生理曲度变直、强直性脊柱炎等,少数人棘突间的凹陷不太明显,这时骨性标志就显得格外重要。每确定好一个穴位,即在穴位上做一个“十”字标记。大椎到腰阳关定位完成后,再次利用骨性标志自上而下快速检查一遍,以腰阳关为最终参照。相关穴位骨性标志如下:大椎为第7颈椎棘突下;身柱为第3胸椎棘突下,平两肩胛冈高点连线与后正中线的交点;至阳为第7胸椎棘突下,平两肩胛下角连线与后正中线的交点;腰阳关为两髂嵴最高点连线与后正中线的交点;长强为尾骨尖下方。

“督脉十三针”的安全性也是操作难点之一。除针刺百会比较安全外,针刺其余穴位均有一定的危险性。风府以下的穴位操作难度明显增加,常由于个体差异,如胖瘦、脊柱侧弯、生理曲度变直、强直性脊柱炎等,导致棘突间的相对平行改变,使针灸针难以顺利刺入或不能达到一定深度。因此,要保证安全及提高疗效,熟悉这些穴位的解剖层次非常重要。“督脉十三针”穴位涉及的项韧带、棘上韧带、棘间韧带及黄韧带中,黄韧带组成成分中弹性纤维占比最高,最有韧性,硬度较高,针灸针刺在黄韧带上阻力最大。项韧带、棘上韧带中弹性纤维占比低于黄韧带,故针灸针刺在其上的阻力小于黄韧带。棘间韧带中弹性纤维占比最小,针灸针刺在其上的阻力最小。因此,针刺时可通过体会进针时的阻力,判断针灸针到达的层次。一般情况下,针尖首先透过皮肤、皮下组织,继续进针到达棘上韧带(项韧带),这时会有一定阻力,保持进针力度继续进针,会感到阻力突然减小,有“空”的感觉,此时针灸针透过了棘上韧带(项韧带),进入了棘间韧带。继续进针,但要适当减小进针力度和拇指、食指持针力度,当针尖到达黄韧带时会感到阻力增大,此时应马上停止进针,以针灸针刚刚刺透棘间韧带为佳,患者多伴有酸胀感。需要注意的是,针刺时一定要根据患者的病情、年龄、体质、胖瘦、针刺时的反应及刺手的感觉掌握针刺深度,避免为了深刺而深刺的错误操作。

“督脉十三针”穴位中,长强为督脉起始第一穴,是督脉之根基,王乐亭教授将其比作为“大梁之底座”,并有“啊声取长强”之说[1]75。钮韵铎教授认为,长强所起的作用至少占“督脉十三针”整体疗效的一半。所以针刺长强对于疗效至关重要。取穴时,患者俯卧,分开双腿或将臀部自股缝轻轻分开,沿尾骨前缘刺入35～50 mm,得气时,患者针感反应强烈,双腿突然向后弓,不自主发出“啊”声,此为针感最佳表现,即为“啊声取长强”,为验取长强法[2]。笔者与同行交流后了解到,其针刺长强时基本使用0.35 mm×40 mm的普通毫针。钮韵铎教授在针刺长强时,曾使用不同规格的3种针具,分别是1 mm×100 mm、0.35 mm×100 mm和0.35 mm×50 mm。后来,钮韵铎教授在临床中逐渐统一使用1 mm×100 mm的圆利针,并认为只有达到一定长度和一定粗细的特种针才能取得较好的针感。需要说明的是,钮韵铎教授在进针即将结束时,右手拇指向前、食指向后捻转(补法),以期取得最大的刺激效果。施针时先确定尾骨尖的位置,从紧邻尾骨尖下方的位置快速进针,针尖向斜下方约15°角平刺,进针10～20 mm后调整针尖方向,由向斜下方改为向斜上方,沿尾骨前缘继续进针,否则容易刺到直肠引起事故。

总之,“督脉十三针”是一套较难真正掌握的针灸配方。第一,要熟悉穴位的定位和脊柱解剖结构,通过骨性标志和手指的触摸快速确定穴位。第二,要熟练针灸手法,要有较强的指力和较好的指上感觉。第三,要有良好的心态,在安全性和疗效间寻找平衡点,不能出手犹豫,更不能贪功冒进。第四,在临床中要经常使用,多摸索总结,通过不断练习,提高熟练程度,从而增强自信心,充分发挥“督脉十三针”的疗效。