颈动脉重建术后脑过度灌注综合征的研究进展

宁雅婵 综述 张 建 谷涌泉 汪忠镐 审校

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)被认为是有明显颈动脉疾病患者一级和二级卒中预防的标准治疗手段，然而颈动脉支架(carotid artery stenting，CAS)在某些适应证下已成为CEA的替代方法[1]。脑过度灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)是1981年由Sundt正式提出并被描述为CEA术后包括术侧偏头痛、局灶性神经功能缺损和不存在脑缺血的癫痫发作的三联征[2]。CHS是CEA和CAS术后罕见但严重的并发症[3]。对一些发生CHS的患者，一旦出现颅内出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是致命的[4]。本文对CAS术后CHS的研究进展进行文献总结。

1 定义

首先，要区分脑过度灌注和脑过度灌注综合征。经颅多普勒超声(transcranial Doppler sonography，TCD)或者其他灌注成像检查提示同侧下游段动脉的平均血流速度较术前增加超过100%定义为过度灌注[5]。脑过度灌注综合征定义为：①严重头痛，癫痫发作，意识水平恶化和(或)局灶性神经系统体征的发展；②脑成像中没有任何额外的缺血性病变；③同侧半球脑血流量术后增加，超过对侧半球的血流量，或术后大脑中动脉血流速度增加>术前值的100%[6]。CHS发生率差异较大，van Mook等[7]对31篇文献进行总结，CEA术后CHS发生率为0.2%～18.9%。Galyfos等[6]meta分析显示CEA和CAS术后CHS发生率分别为3.4%和2.2%，ICH发生率分别为0.1%和0.8%。García等[8]前瞻性分析757例CAS术后CHS，22例(2.9%)发生CHS，术后30 d内ICH发生率为0.7%。

2 诊断

目前，评估CHS的辅助检查存在局限性，术后最常用的评估方法为TCD，如对颞窗不好的病人，选择经颅彩色多普勒超声检测技术。诊断主要基于血管重建术后出现头痛、癫痫发作和局灶性神经功能缺损症状，同时结合患者下述的危险因素、辅助检查等进行综合评估，排除脑缺血引起的症状，即可考虑为CHS[9]。

3 危险因素

很多研究探讨CHS的危险因素，但得出的结论并不完全一致。Moulakakis等[3]报道CHS的高危因素主要包括术前长期原发性高血压、微血管病、糖尿病、高龄(>70岁)、3个月内对侧行CEA、对侧颈动脉闭塞、不完整的Wills环；术中远端颈动脉压增加40 mm Hg以上、术中应用高剂量的含挥发性卤化物麻醉剂、围术期脑梗死、术后持续难治性高灌注；术中和术后高血压、术后应用抗凝剂或抗血小板药物。van Mook等[7]认为脑血管储备减少、术后高血压和持续数小时以上的高灌注是CEA术后出现CHS最重要的危险因素。倪冷等[10]对CEA术后15例CHS分析显示，术后CHS独立危险因素为症状性颈动脉狭窄(OR=6.733，P=0.015)，术中转流为保护性因素(OR=0.252，P=0.041)。Wang等[11]对CAS术后进行研究，术前糖尿病(OR=5.877，P=0.013)和颈动脉压力梯度>60 mm Hg(OR=21.285，P=0.000)是颈动脉介入治疗后发生CHS的独立危险因素，但仍认为术后血压控制对于预防术后CHS非常重要。Tseng等[12]对55例CAS进行术前CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)，3例出现CHS，与CHS发生有关的CTP参数是术前患侧与健侧的平均通过时间差异(P=0.003)，平均通过时间差异值3 s被认为是区分CHS发生与否的临界值，其他CTP参数与CHS的发生无显著相关性。目前认为术前CTP检查可能有助于识别发生CHS高危患者[13]。

4 预防

4.1 详细了解病史及完善相关辅助检查

详细了解患者病史，识别高危因素，如高龄、合并高血压和糖尿病、近期脑梗、对侧颈动脉闭塞等。术前进行常规进行TCD、CT及MRI等检查。CTP和TCD有助于了解脑血流量、平均血流速度等参数的基线水平,通过术前和术后对比,可以准确预测CHS的发生[14]。术前两侧大脑半球达峰时间的差异是较好的CHS预测因素[15]。术前MRI可以提示患者有无急性脑梗死。颈动脉血管重建术后经颅局部脑血氧饱和度升高及持续改变提示术后可能存在过度灌注[16]。术后1～3d单光子发射计算机断层显像(single photon emission computed tomography，SPECT)持续的高灌注状态提示患者处于CHS危险中[17]。目前，评估CHS方面的辅助检查，均存在局限性，应根据医院及患者具体情况选择合适的检查。

4.2 血压控制

目前，严格的血压控制是大家公认的预防术后CHS的关键一项，但收缩压的量化指标并没有共识，多认为是140 mm Hg以下[18]。Abou-Chebl等[19]对570例CAS术后进行积极严格血压控制，并与之前未实施血压控制方案的266例进行比较，根据危险因素对患者进行分层，对高危患者控制血压<120/80 mm Hg，其余<140/90 mm Hg，CHS发生率从1.9%降至0.5%，ICH患病率从1.1%降至0%，在高危患者中患者更显著的效果，CHS患病率从29.4%降至4.2%。Kim等[20]对18例CEA术后进行严格的血压控制(<140/90 mm Hg)，术后1个月内无一例发生CHS。Bouri 等[21]报道术后收缩压150 mm Hg是CHS相关性累积频率的拐点，术后收缩压>180 mm Hg,CHS发生率高达81%。选择降压药物时，避免选择对于脑血管扩张药物，如硝酸酯类、钙离子通道拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂。

4.3 手术时机及方式的选择

目前，关于颈动脉重建最佳的手术时机仍存在争议，传统上认为缺血性事件发生后3～4周内手术会增加手术风险，但欧洲颈动脉手术试验和北美症状性颈动脉内膜切除术试验表明，如果在神经功能缺损发生后2周内手术，患者可获益最大[22]。Imai等[23]报道17例脑卒中后l周内行CAS的颈动脉狭窄术后5例(29%)出现高灌注现象或迟发CHS，这一发生率远高于选择性CAS或急诊CEA患者。Milgrom等[24]meta分析显示，对症状性的颈动脉狭窄进行非常紧急手术(<48 h)和紧急手术(≥48 h)，非常紧急手术组术后30 d内卒中发生率为6.6%，紧急手术组为3.2%，差异有统计学意义。Galyfos等[6]对文献进行总结，早些的研究认为CEA可能比CAS发生CHS发生率高，但ICH风险没有差别。Hussain等[25]认为CAS相比CEA术后有较高的ICH风险，回顾16 688例颈动脉血运重建术后ICH发生，90 d内CAS术后ICH发生率0.85%，CEA术后ICH发生率为0.42%。

4.4 麻醉方式

目前，大多数CAS采用局部麻醉，CEA采用全麻手术，尚无全麻与局麻的随机对照试验证据。全身麻醉下有利于术中各种操作，麻醉管理中轻度过度通气可降低颅压、减轻高碳酸血症[26]。邢国平等[27]选择92例单侧颈动脉起始段重度狭窄行颈动脉支架置入术，根据麻醉方式分为局麻组39例和全麻组53例，局麻组术后发生CHS 5例，全麻组1例，2组发生率差异有统计学意义，认为全麻可降低患者术后CHS发生率，机制可能在于全麻可以更好的控制术中血压。但一些麻醉药物对脑血流量和脑血管自身调节有不同影响，高剂量的异氟烷可以影响脑血流自动调节能力，有可能增加脑过度灌注综合征的风险[28]。

4.5 抗氧化治疗

CHS与术中阻断颈动脉引发的急性脑缺血密切相关，可能的原因是术中阻断及开放颈动脉造成的缺血-再灌注损伤可产生过多的NO及氧自由基,上述产物可造成脑血管舒缩功能受损及通透性增加,进而导致术后高灌注及脑水肿[9]。依达拉奉能够抑制脂质过氧化、防止血管内皮细胞损伤、改善脑水肿和组织损伤[29]。Ogasawara等[30]对50例同侧颈内动脉狭窄行CEA，颈内动脉钳夹术前采用依达拉奉治疗，仅2%出现高灌注，将51例CEA术前未使用依达拉奉作为对照组，对照组术后高灌注发生率为16%，认为在颈内动脉夹闭前预先使用依达拉奉可以降低术后高灌注状态的发生率。术后使用依达拉奉清除氧自由基，抑制脂质过氧化作用，保护血管内皮细胞，减轻脑水肿，保护受伤的脑组织。

5 治疗

CHS是颈动脉重建术后严重且少见的并发症，目前并没有特效的治疗方法。症状出现后，治疗措施必须集中在防止进一步恶化以及进行影像学检查以评估脑水肿或脑出血。主要干预措施包括：积极降收缩压120～140 mm Hg，并在癫痫发作时开始抗惊厥治疗[7]。围术期TCD监测提示术后血压控制<140/90 mm Hg，可以有效降低CHS，血压控制<120/80 mm Hg，1个月内未见CHS的发生[20]。脑水肿可以应用甘露醇和高渗盐水脱水，但潜在效果和对远期预后的影响尚不明确[28]，如果脑水肿进一步导致颅内压升高，考虑加用镇静、呼吸机等治疗。Suehiro等[31]报道镇静药物右美托咪定可能有助于控制CEA术后出现的症状性CHS。如果出现脑出血，评估是否需要引流。但仍强调以预防为主，围术期加强血压控制，以及TCD术中、术后监测脑血流变化，从而早期识别诊断，避免脑出血造成的严重后果。