结石CT值测定联合输尿管软镜治疗大负荷肾结石*

陶水祥 张关富 沈 翀 李俊龙 任 煜 吴钢峰 骆振刚 卢振兴 阎家骏

(绍兴市人民医院泌尿外科，绍兴 312000)

输尿管软镜技术及辅助设备的发展，使手术指征不断扩大。输尿管软镜分次治疗大负荷肾结石，治疗周期延长，费用增加，给病人带来精神负担，同时意味麻醉手术风险的增加。2016年1月～2018年12月我们对30例肾结石进行CT值测定，选择CT值≤800 HU、直径≥2 cm的肾结石行输尿管软镜下单次碎石，取得很好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男21例，女9例。年龄37～62岁，平均46.7岁。腰痛或腰部不适20例，血尿4例，体检B超发现肾结石3例，肾绞痛3例。均为单侧，左侧13例，右侧17例。12例多发结石。结石大小2.0～4.0 cm，平均2.75 cm；结石位于肾盂18例，肾中上盏4例，下盏8例。结石CT值320～800 HU，平均725 HU。轻度积水23例，中度积水7例。无输尿管畸形。12例既往有泌尿系结石病史，5例有输尿管镜手术史，2例有肾镜手术病史。

病例选择标准：结石直径或累计直径(多发结石将各个结石直径相加)≥2 cm；结石CT值≤800 HU；无泌尿系畸形；无肾脏重度积水。

1.2 方法

术前2周放置F6输尿管支架管1根被动扩输尿管并行中段尿培养，如果合并尿路感染，抗感染治疗至尿培养结果阴性，2周后手术。全身麻醉。截石位。膀胱镜下拔除原来输尿管支架管，置入斑马导丝，F9.5Storz输尿管硬镜逆行进至肾盂，留置导丝后退镜。沿导丝置入F14或F16输尿管软镜鞘至肾盂，退出内芯和导丝。沿软镜鞘插入输尿管软镜找到结石后，插入200 μm或365 μm(结石位于肾盂者)钬激光光纤，钬激光碎石能量设置为1.0 J，频率20～30 Hz，逐步粉碎结石。粉碎后较大结石碎片，套石网篮取出。术后留置输尿管支架管1根，观察有无发热、疼痛不适等情况。术后次日复查KUB，2周后复查CT明确碎石效果。无碎块残留或残块<4 mm且无临床症状，拔除双J管；残块≥4 mm为有意义结石残留，留置双J管至术后1个月再次复查KUB或CT，如果仍有≥4 mm 碎石行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock weve lithotripsy,ESWL)。KUB未见明显结石影，CT平扫提示碎石直径小于4 mm为手术成功[1]。

2 结果

30例均顺利放置镜鞘并置入输尿管软镜，一次进镜成功率100%。手术时间50～90 min，平均75 min。28例手术成功，2例术后残余结石，结石CT值分别是756、698 HU，直径分别8、10 mm，体外冲击波碎石术后2～3周排出。5例术后发热(体温37.8～40.1 ℃)，经加强抗炎输液对症处理后，体温降至正常。无输尿管穿孔、出血等并发症。术后住院2～4 d，平均2.4 d。术后随访1年，2例复发(结石大小分别为7、6 mm)，ESWL后1例排出，1例未排出继续随访中，3例发现肾结晶无特殊处理。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病，在美国，每11人中就有1人在一生中会患结石病，在过去的15年中，泌尿系结石发病率增加1倍[2]。随着腔道内镜技术的不断发展，碎石设备和取石工具的不断完善，泌尿系结石的治疗发生革命性变迁，传统开放手术已逐渐被以腔道内镜为代表的微创治疗手段所取代，特别是输尿管软镜技术及辅助设备的发展，使手术范围和指征不断扩大[3]。

<2 cm的肾结石由于输尿管软镜手术并发症少且结石清除率与肾镜相似，故输尿管软镜手术作为一线治疗方案[4]。对于>2 cm的大负荷肾结石，AUA和EUA指南均建议行经皮肾镜碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)[5]，但经皮肾镜较高和严重的手术并发症在一定程度上限制医师的选择，故提出输尿管软镜治疗大负荷结石分次手术的观点[6，7]。Giusti 等[8]采用输尿管软镜分次治疗162例直径>2 cm[(2.7±0.6)cm]的肾结石，单次、二次、三次手术的结石清除率分别为66%、80.9%、87.7%，并认为输尿管软镜治疗大负荷肾结石是安全、有效的。Scotland等[9]回顾分析167例直径>2 cm(平均直径2.75 cm)的肾结石，单次手术后结石清除率仅为57.1%，许多病人需要二次、三次手术，最多需要6次手术。虽然分次手术是安全的，但分次手术意味着麻醉手术风险的增加，治疗周期的延长，治疗费用的增加，并给病人带来精神负担[10]。Karakoyunlu等[11]对60例直径>2 cm的肾结石进行分次输尿管软镜和PCNL治疗，分次输尿管软镜组累计手术时间、治疗周期和住院时间均明显长于PCNL组(114.46 min vs. 86.8 min；2.01周vs. 1周；3.66 d vs. 3.13 d),因此认为由于需要分次手术及治疗周期长，分次输尿管软镜治疗大负荷肾结石与PCNL相比并无优势。目前,输尿管软镜治疗大负荷肾结石的瓶颈在于手术时间过长及灌注液体过多，从而可能增加对肾脏的损害和感染的概率。为缩短手术时间、提高碎石效率从而避免多次手术，我们通过非增强螺旋CT对肾结石病人进行筛选。

目前，大多数学者认为碎石效果与结石的易碎性有关，结石的易碎性与矿物质含量和结石密度相关[12]。临床上钬激光能击碎所有成分的结石，但对于密度高、硬度大的结石，激光碎石效率明显下降。为提高碎石效率，需选择密度、硬度相对较低的肾结石。CT可以很好地评估结石的硬度，结石CT值与硬度之间呈直线正相关：即CT值越大结石硬度越高，CT值越小结石硬度越小。通过结石CT值的测定能很好地预测ESWL的碎石效果，CT值低提示ESWL效果更好。Abdelaziz等[12]对89例上尿路结石行ESWL治疗，61例(68.5%)碎石成功，结石CT值为(505±153)HU，失败组结石CT值(803±93)HU，进一步分析结石CT值<500 HU或>800 HU时，ESWL成功率分别为100%和32%；结石CT值500～800 HU时，碎石成功率为69%，因此认为当结石CT值>800 HU时ESWL不易成功，应慎用。Ito等[13]对219例肾结石行输尿管软镜下碎石，为较为精确地评价碎石效率，引入激光使用量/结石体积这一变量，结果显示无论是结石最大CT值还是平均CT值均与碎石效率有明显相关性，即CT值越小碎石效率越高，CT值越大碎石效率越低。进一步分析显示，输尿管软镜下碎石的最佳CT值截点和ESWL相似，即CT值为750～1000 HU。CT预测钬激光碎石效率的文献报道极少，结合以上文献报道，本组选取CT值≤800 HU,结果显示碎石效率高，可单次完成手术，术后有稍大的残石需要联合ESWL，由于选择的病例结石CT值在ESWL有效之内，故作为补充治疗，ESWL仍然有效，能避免二次甚至三次手术。

对于术后结石清除率各家报道不一，Takazawa等[14]输尿管软镜治疗20例≥2 cm的肾结石术后结石清除率达90%，其中直径2～4 cm结石清除率高达100%。Karakoç等[15]对143例肾结石分别采用输尿管软镜(57例)和肾镜(86例)治疗，虽然肾镜组结石明显大于输尿管软镜组[(2.93±0.71)cm vs. (2.50±0.66)cm]，但术后结石清除率肾镜组仍高于输尿管软镜组(91.8% vs. 87.7%)。Zheng等[16]对590例肾结石进行meta分析，输尿管软镜组和经皮肾镜组结石清除率无明显差异。本组术后结石清除率为93.3%(28/30)，与Takazawa等[14]报道相似，提示通过CT对大负荷肾结石病例进行筛选，单次手术治疗可达到很好的效果。当然对于结石太大的病人，由于术中碎石块太多，较大碎石会沉积下方，粉末状碎石覆盖在上方导致结石未能发现而残留，本组2例术后残石均是由于结石太大(均为3.8 cm)所致。当然，对于CT值高的病人还是建议行PCNL。综上，我们认为对于CT值≤800 HU的大负荷肾结石病人,输尿管软镜下单次碎石可取得良好的效果，同时又能避免肾镜等手术的严重并发症。