血液透析股静脉留置导管预防感染的临床护理学研究

李 明

（辽宁省辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

血液透析是一种治疗慢性肾功能衰竭的有效替代疗法[1-2]。2016年10月至2018年10月本院血液净化中心对急诊透析和内瘘未成熟的患者，多数都用股静脉留置双腔导管作为血管通路，其操作简便易行。如在血液灌流、免疫吸附或血浆置换等需行血液净化治疗方面发挥重要作用[3]，导管感染是最常见的并发症。现将本院预防股静脉留置导管感染的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者212例，男112例，女100例；平均57岁。原发病：狼疮性肾炎4例，除草剂中毒16例，原发性高血压28例，痛风性肾病16例，慢性肾小球肾炎96例，糖尿病肾病52例。

1.2 材料：选用明泰科医疗器材有限公司股静脉单针双腔导管，外径3.8 mm，长度16 cm。

1.3 浮管穿刺技术：患者仰卧膝关节弯曲，大腿外旋外展，穿刺侧臀部垫高，充分显露股三角，腹股沟部常规消毒、铺巾，以髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2 cm处，股动脉内侧0.5～1.0 cm为穿刺点，左手压迫股动脉，局麻后用6.5号穿刺针探到静脉血后再用连接5 mL注射器的16号套管针与皮肤呈30°～40°刺入，针尖向内向后，朝心脏方向，以免穿入股动脉或穿破股静脉。穿刺时右手针筒可呈负压状，见到强有力的回血后卸下针筒，快速放入导引钢丝，退出穿刺针，用扩张管扩张皮下隧道后置入股静脉留置导管，抽出钢丝，见回血通畅时连接透析管路开始透析、缝针固定导管，覆盖无菌纱布。

1.4 导管感染的诊断依据 ①局部红肿、疼痛；②皮下隧道有脓性分泌物；③血培养阳性；④出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热，血象升高。

2 护 理

2.1 置管前的护理

2.1.1 环境准备：要求血液透析室环境清洁整齐，地面每天用1000 mg/L含氯消毒剂擦拭2次，空气每天用紫外线消毒1次，空气培养达标，限制陪护人员进出。

2.1.2 患者准备：术前介绍插管的重要性，缓解患者的紧张情绪以取得配合；清洁局部皮肤，并备皮。

2.2 插管的护理

2.2.1 操作时注意患者隐私部位的保护。

2.2.2 工作人员相关要求作好双手的清洗和消毒，戴好帽子、口罩，操作时工作人员要全神贯注。

2.2.3 插管时应严格执行无菌技术及操作规程，关心体贴患者，动作轻柔，尽量缩短插管时间。

2.3 置管后护理

2.3.1 导管固定完好：穿刺成功后穿刺口用无菌纱布覆盖并用抗过敏胶布固定，用较粗的缝线固定好股静脉双腔留置导管，双腔导管口拧上一次性无菌肝素帽并用无菌纱布包裹后固定。

2.3.2 加强观察穿刺处：敷料是否清洁、干燥、固定是否完好，有无渗血、渗液，穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理。

2.3.3 术后穿刺处每天用安尔碘由内向外消毒皮肤及导管消毒范围直径＞5 cm，清除局部的血垢，覆盖无菌纱布后妥善固定，注意保持敷料清洁、干燥。

2.3.4 换药时要严格无菌技术操作、认真仔细、动作轻柔，防止牵拉股静脉导管，以防缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时，应将导管拔出而不应推入，以防止感染。

2.3.5 预防导管脱出、打折、扭曲，防止牵拉股静脉导管，告知病员睡觉时应平卧或健侧卧位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者可用适中的松紧带或绷带，绕大腿一周固定导管。

2.3.6 股静脉导管一般不宜作他用，如输液、抽血、输血等（抢救除外）。

2.4 留置导管的护理

2.4.1 护士在每次血透过程前：须戴口罩、帽子，取下导管敷料，观察局部有无渗血、渗液、红肿，并检查导管时否固定、缝针有否脱落。

2.4.2 透析时导管护理：患者免疫功能低下、易发生感染，尤其是置管患者，管腔直接与外界相通，如操作不当，细菌直接进人血液，极易引起菌血症、败血症[4]。所以应严格无菌操作技术，皮肤消毒以双腔管壁为中心，在穿刺处用5%活力碘进行消毒，直径＞5 cm，盖上无菌纱布固定以防感染，若局部发红，或有少许渗液，敷料下方敷一块活力碘纱布，活力碘可逐步释碘持续灭菌，防止细菌从皮下隧道入血[5-6]。戴无菌手套，在穿刺处铺无菌治疗巾，消毒管口，取下肝素帽，再次消毒，连接10 mL无菌注射器，打开夹子，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块，确定无血栓后，夹住管夹，然后连接透析机管路进行透析。析透接管时，注意导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触，动作要轻巧，透析前后采用活力碘消毒管周围皮肤。透析过程中股静脉留置导管与透析管路接管处用无菌敷料覆盖。

2.4.3 透析结束：透析结束时戴无菌手套，消毒导管口，用无菌注射器注入生理盐水10～20 mL，以冲洗管内血液，严格按照股静脉留置导管的容量进行封管（肝素浓度视患者的凝血功能而定），管端部分空隙也应注满封管液，在注入肝素的同时立即夹闭管道，然后拧紧一次行无菌肝素帽。因注毕肝素前导管内液体处于正压状态，此时夹闭管路无血液回流，可防血栓形成。导管处用无菌纱布包裹并妥善固定。每次透析后更换一次性无菌肝素帽，可明显减少感染的发生。

2.5 加强健康教育：对患者及家属强调保护导管的重要性，耐心指导患者股静脉留置导管期间应做好个人卫生，保持局部干燥、清洁，如需淋浴，一定要将留置导管及肤出口处用伤口敷料密封，以免淋湿后感染。如穿刺处出现红、肿、热、痛现象，敷料脱落、污染等应及时就医，防感染扩散。置管部位不能用手挠痒、擦洗注意远离创口、注意自我保护防止导管脱落，特别是在脱裤子的时候要避免将导管拉出，禁止穿刺部位90°弯曲，并告知导管脱落时的自我紧急处理方法，股静脉导管留置患者应尽量卧床，活动要缓和，避免弯腰、下蹲等活动。告诉患者注意自我保护，不去或少去公共场所：避免受凉，防止上呼吸道感染。

3 讨论

通过近年来在本院血液净化中心的临床实践与观察，笔者认为股静脉留置导管是急诊血液透析及内瘘未成熟患者的可靠血管通路。用股静脉留置导管血液透析时，医护工作者只要加强置管前置管环境和患者的准备、在置管过程中严格执行无菌技术原则和操作规程、置管后加强导管和穿刺处的仔细护理和观察、加强对患者及家属的健康教育、做好预防干预措施，可明显减少感染的发生[7-8]。