吉学群运用“调中运轴法”辨治眩晕临证经验

王 盟，吉学群

(1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药研究院附属医院，天津300120)

眩晕是由于清窍失养、脑髓不充导致的以头晕、眼花为主要表现的一类病证，病因病机不外乎风、火、痰、虚、瘀，病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切[1]。吉学群，教授，天津中医药研究院附属医院针灸科主任医师，天津中医药大学硕士研究生导师，临证30余年，学验俱丰，针药俱通。吉学群教授通过学习中医经典及黄元御的著作，深入研究其学术思想，在黄元御重视脾胃和“一气周流”理论的指导下，认为眩晕当从脾胃论治，调理脾胃升降是治疗眩晕的中心环节。根据彭子益《圆运动的古中医学》中“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”的观点，吉学群教授总结出“调中运轴法”，兹将其运用“调中运轴法”辨治眩晕的经验浅析如下，以飨同道。

1 理脾和胃,使升降相济

脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑的生理功能皆赖后天脾胃之濡养，五脏配五行，以五行生克制化形式维持五脏气血津液的正常运行。脾胃居中焦，为人体气机升降之枢纽，执中央以运四旁，主斡旋气机。脾胃功能正常，则气机升降有序，脏腑气血运行调和；若脾失健运，胃失受纳，则蕴湿生痰，痰浊中阻，使升降失序，清阳不升，浊阴不降，而致眩晕。

1.1 脾胃为气血生化之源 脾胃为仓廪之官，水谷之海，居中土而灌四旁。胃为纯阳之腑，阳极生阴，阴生则降，故胃清虚而善容纳。脾为纯阴之脏，阴极生阳，阳生则升，故脾温暖而善消磨。水谷入于胃，脾阳磨化之，使渣滓下传，精华上奉，而变气血。黄元御在《四圣心源·脏腑生成》中写道：“土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。”故五脏通过中焦的枢纽作用，完成了左升右降的“一气周流”，而脾胃也通过四象的带动作用，完成了小的一周流。黄元御曰：“肝藏血，肺藏气，而气源于胃，血本于脾。”脾土左旋，带动肾水温升而化木，故脾为生血之本；胃土右转，带动心火清降而化金，故胃为化气之源。《四圣心源》曰：“五脏皆有精，悉受之于肾，五脏皆有神，悉受之于心，五脏皆有血，悉受之于肝，五脏皆有气，悉受之于肺，总由土气之所化生也。”所以，脾胃既为五脏生成的动力，亦为气血流注和精神化生之源泉。吉学群教授临证施方时遵循《黄帝内经》“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之，甘补之”“脾苦湿，急食苦以燥之”的原则。若脾土不能胜运而运化无权，出现腹胀、泄泻、纳呆之症，当用苍术、白术、黄连、厚朴等苦味入脾经之品，苦以泻之；若脾失和缓，脾虚而不能胜运，则用人参、茯苓、甘草等甘味入脾之药，遂脾和缓之性，以补之缓之。

1.2 脾胃为气机升降之枢 黄元御认为，脾胃之气是人体全身阴阳升降、脏腑运动变化、全身之气运行的枢纽。黄元御指出：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气之善运也。”脾主升清，引导肝升发、肺宣发、肾水上升；胃主降浊，引导心火下降、肺气肃降、肾纳气，维持人体阴阳平衡状态，使气机运转得以顺畅。若升降功能失常，导致脏腑阴阳失衡，清阳不升，浊阴不降，则浊邪上扰清窍，而发眩晕。故斡旋中气、调理脾胃、升清降浊为调畅气机之关键，也是治疗眩晕之妙法。若脾胃升降失职，中焦痞满，蕴湿成痰，吉学群教授常以温胆汤、半夏泻心汤为基础方，用辛开苦降之法调理脾胃升降。

2 中通轴运,则生生不息

运者，运转不息也。唯物辩证法认为，物质处于永恒的运动之中，运动是物质所固有的根本属性。物质的形态、属性、结构和功能只有在运动中才能表现出来。运动变化是中医学对自然与人体生命活动认识的根本出发点，这是中医学的宇宙恒动观，而阴阳学说及五行学说是中医学的重要组成部分，其核心思想即运动变化[2]。气的运动形式可概括为升降出入，《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”水、火、金、木名四象，四象即阴阳之升降，阴阳即中气之沉浮。以中气为轴，以四象为轮，轴运则轮行，轮运则轴灵。故眩晕的治疗有赖于轴与轮的动态平衡。

2.1 调肝以疏运 肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，舒畅、条达全身气机，主动主升。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见肝脾关系密切。黄元御认为，厥阴肝木居于左路，生于肾水而长于脾土，若水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；若水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。土性本濡湿，疏之以肝木，则土不过湿。土气不升，可借木气以升之；木气不达，亦可借土气以达之。肝脾协调平衡，使脾气健旺运化正常，气血生化有源，肝体得以濡养而有利于疏泄，不致土衰而木萎。吉学群教授认为，脾土如土壤，而肝木如锄犁，土壤需锄犁常疏之，才可使生土变熟土，使土壤中有足够的氧气，更有利于种子的萌发。眩晕的治疗亦当如此。若患者平素情志失调，肝气郁结，气机不畅，影响脾胃之升降，则头目失荣；或肝郁日久，化火上炎，清窍被蒙；或肝阳化风，阳亢风动，上扰头目，皆可发为眩晕。故应调畅肝木，使肝疏泄功能正常，气机升发调畅，恢复脾胃升清降浊之功，使清阳上达，清窍和利，脑目清爽，则眩晕自解。吉学群教授用药遵循《黄帝内经》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泄之”“肝苦急，急食甘以缓之”的原则。若肝气不疏，气机郁滞，常用柴胡、川芎、香附、枳壳等辛味入肝之品，顺肝之性以疏之、散之、补之；若肝木过旺，肝阳暴涨，当选茯苓、甘草、大枣等甘味之品，以缓其旺盛之势。

2.2 扶肾以助运 肾为先天之本，五脏之根，生命之本。脾为后天之本，脾与肾相互资助、相互促进，脾的运化有赖于肾阳的推动与温煦，肾中精气则有赖于水谷精微的培育和补养。气在命门之火的作用下随脾气升清而上升循环全身。中气枢纽之转动，其动力来自肾，命火蒸腾，阳气上升，则中气得温，脾中清阳方能升发。肾水充足，阳气方得深伏，胃腑得润，顺降之令得行，则气机才能收、能藏。《景岳全书》曰：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也……阳中之阳虚者，宜治其气……阴中之阳虚者，宜补其精。”若患者出现精神萎靡、腰膝酸软、畏寒肢冷、小便清长等命门火衰之症，吉学群教授常予附片、肉桂、干姜、杜仲、山萸肉等温补肾阳之品以助枢轴之运，命门之火得温，上承脾土，脾土运化功能正常，则眩晕自愈。

2.3 清肺以行运 肺为主气之枢，脾为生气之源，脾所化生的津液及水谷精微依赖于肺气的宣降布散，肺的布散又依赖于脾运生成的水谷精微充养。肺通调水道，脾运化水液，两者共同维持津液输布与水液代谢平衡。黄元御认为，肺金居右路，《四圣心源》曰：“胃土右转，肺金顺下，津液流通 ……胃土上逆，肺无降路，雾气湮塞，故痰涎淫生。”故中轴运化顺畅，则肺金收敛，其气自人体之右下降，合于肾水，则肝木升发，心火上浮，此为轴运轮行。若中轴失运，则必生痰浊，藏于肺中，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。痰浊阻滞，影响气机升降，眩晕自生。故气机壅滞逆乱首先责之于肺、脾。若见咳嗽气喘、胸闷气短或偶有发热之症，吉学群教授常用麻黄、桔梗、苦杏仁、葶苈子等宣肺化痰。此法既可宣肺以促进排痰，又可健脾以祛生痰之源，使清气顺畅通行，脑有清阳所充，则眩晕自愈。

2.4 养心以复运 心、脾两脏阴阳相通，气血互济。在气血生成方面，心主血，脾主运化，水谷精微的产生源于脾的运化，但须在心的气化和温煦作用下才能化生气血。若心气不足，则气血生化不畅，致心脾两虚、气血双亏。气虚则清阳不升，血虚则脑失充养，皆能导致眩晕发生。正如《医灯续焰》云：“清阳出上窍，而目在其中，清阳者，气也。气不足则不能上达，以致头目空虚，而眩晕时作矣。”思虑过度，劳伤心脾，亦可使脾不健运，致心神失养。故眩晕的治疗应兼顾调养心神、补益心血，使心气充盛，助脾胃运化。若见面色无华、失眠、多梦、心悸、怔忡等症状，吉学群教授常以当归、熟地黄、龙眼肉、阿胶等补养心血，以酸味药如酸枣仁、五味子、白芍等收敛涣散之心气，以龙骨、牡蛎、磁石等重镇之品安神，每获良效。

3 病案举例

患者，女，65岁，2019年6月18日初诊。主诉：间断头晕2周。患者2周前劳累后出现头晕、眼花，2周内间断发作，劳累时尤甚，休息后可缓解。无视物旋转、恶心呕吐、眼前黑蒙、耳鸣耳痛等症状，头晕与体位无明显关系，偶感头痛。曾就诊于多家医院，疗效欠佳。刻诊：头晕，时感胀痛、夜甚，胃脘不适，不食易饥，食则胀满，晨起口苦，口气重，自汗，动则尤甚，易烦躁，纳差，夜寐差，小便可，大便每日1次，质黏不成型，舌淡、苔白厚腻，脉弦滑。血压：120/75 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。头颅磁共振检查无异常。中医诊断：眩晕，辨证为脾虚痰湿型。治以调中运轴，健脾化湿。予驱寇饮加减治疗，处方：炒山楂、麸炒白芍、白豆蔻、海螵蛸各15 g，陈皮10 g，广藿香、黄连片、川芎、莲子心、酸枣仁各10 g，柴胡、荆芥穗、吴茱萸各3 g，龙骨、牡蛎各30 g(先煎)，醋香附、紫苏梗各6 g。7剂，水煎，早晚分服。患者服药后复诊，自述头晕症状明显减轻，胃脘胀满缓解，再予上方加减间断治疗，随访5个月症状未复发。

按语：本例患者无特殊既往病史，症见头晕且胃易饥、易胀，口气重，便黏不成形，舌苔白而厚腻，脉弦滑，证属脾虚痰湿。脾虚运化失职，痰湿阻滞中焦，中焦气机不畅，清阳之气不能上充，故见头晕；痰湿中阻，影响脾胃消化，食滞中焦，故见胃脘不适、口臭、便黏之症；胃不和则寐不安，心神浮越，不能收敛，故见寐差。治疗该病当调理脾胃，兼疏肝敛心。吉学群教授选用任应秋驱寇饮加减治疗，方中山楂、白芍、陈皮、白豆蔻消磨水谷，运化脾胃湿食，以促进脾胃运化，使脾胃之气可上传下达，输布全身。少量柴胡、荆芥穗调肝疏运，既能顺肝之疏泄之性，又能疏散脾土之气，使脾土不致壅滞，脾土得散，中气乃生。李东垣认为“风药升阳”，少量风药可助脾阳升清之功。龙骨、牡蛎既能抑制肝气，防止疏散太过，又能敛汗固表、敛神藏精。少量吴茱萸、黄连寒温并用，升降兼施，使肝火得清，胃气自降。莲子心、酸枣仁调补心肾，扶肾以助运。诸药相伍，使清阳得升，湿浊得化，脑目清明，眩晕自愈。

4 小结

综上所述，吉学群教授以临床实践为基础，结合中医经典论述及黄元御“一气周流”理论，提出“调中运轴法”辨治眩晕。此法以调理脾胃升降为辨治的中心环节，通过理脾和胃、调肝疏运、扶肾助运、清肺行运、养心复运等方法，达到“调中以运轴，运轴以和中”的目的，使四象与中气的运转协调平衡，脾气旺盛，清阳之气得升，脑目清明，眩晕得解。