过汗变证3则

陈小东

(四川省成都市金牛区茶店子社区卫生服务中心，四川成都610036)

发汗是中医治疗疾病“八法”之一，临床应用发汗治疗太阳病，收效较佳，但若过汗或误汗，则会发生变证。本文分享过汗病案3则，现介绍如下。

1 过汗伤卫阳案

患者，男，55岁，2019年1月10日就诊。主诉：多汗，动则加剧1d。患者1d前受寒发热，出现头、身痛，采用对乙酰氨基酚片、复方氨基比林注射液等治疗，用药2h后，出现全身大汗不止，恶寒。刻下症：神疲，表情紧张，多汗，恶风，小便量少，舌淡，苔薄白，脉浮数。中医诊断：表虚漏汗证。予以桂枝加附子汤。组成：桂枝15g，白芍15g，炮附片10g(先煎)，炙甘草10g，大枣15g，生姜10g(拍碎)，1剂，急煎服。同时告知患者不定时适当饮糖盐水，1剂痊愈。

按语：《伤寒论》曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”[1]本证多见于气虚或阳虚体质者因病发汗过甚或误汗，使卫阳损伤、津液亏虚、表阳虚而卫不固。本案患者西药治疗后仍有恶风，说明表证仍然存在，属于邪未祛而正又虚，过汗导致卫阳亏虚，营阴外泄，腠理不密，表现为漏汗不止、恶风、小便量少等症状，治宜复卫阳、和营卫、祛风止汗，方用桂枝加附子汤。方中桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草为桂枝汤，解表，调和营卫，祛未尽之表邪；配伍炮附片补阳回阳，壮在表之元阳。全方具有解表、温阳、固汗之效，具治病求本之义。

2 过汗伤心阳案

患者，女，32岁，2019年11月23日就诊。主诉：手心多汗，心慌，心悸5h。患者多年体弱畏寒，四肢不温，大便不实，1d前因天气降温，导致感冒，去诊所就诊，给予麻黄附子细辛汤，组成：生麻黄15g，细辛5g，炮附片10g(先煎)，炙甘草6g。2剂，每日1剂，水煎分2次口服。服用第2剂时，即出现上述不适。刻下症：全身大汗，手心明显，胸闷气短，心慌、心悸，舌质淡，苔薄色白，脉虚无力。血常规及心电图检查均正常。中医诊断：心阳亏虚证。予以桂枝甘草汤加减。组成：桂枝15g，炙甘草8g，炮附片10g(先煎)，人参片10g(另煎兑服)，干姜10g，急煎分2次温服。服用1剂后症状明显缓解，2剂后病愈。

按语：《伤寒论》曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，宜桂枝甘草汤主之。”[1]本证多见于素有心血管系统疾病或气虚体质者的过汗误汗。“汗为心液”，由阳气蒸化而成，精气所化，不可过泄[2]。若过汗可致阳气随汗而泄，阳不固津，津液外泄，出现全身大汗及双手心出汗；津液大伤，耗及心血，血不养心，出现心慌、心悸等不适；阳虚致温运失司，虚寒内生，故见畏寒肢冷；过伤津液，气随津脱，即有气短、乏力等症状。治宜温补心阳、益气生津、复脉止汗，方用桂枝甘草汤加减。桂枝、甘草辛甘化阳，温阳补虚，心阳得复，悸动即止。本案患者为阳虚体质，加炮附片、干姜即为四逆汤，具有回阳之功，同时振奋心脾肾之阳气，再加人参益气补虚，收效更速。

3 过汗伤阴案

患者，女，66岁，2019年8月10日就诊。主诉：潮热多汗3d，加重1d。患者3d前因头身酸痛，自行服用九味羌活丸、力克舒等，第2日出现汗多、身热等不适。刻下症：身热汗出，动则加剧、气短，神疲乏力，心烦，口干舌燥，舌红苔少，脉虚数。中医诊断：气阴两虚证。予以生脉散加减。组成：人参片15g(另煎兑服)，麦冬15g，五味子10g，浮小麦30g，龙骨30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)，炙甘草10g，2剂。每日1剂，水煎分2次服用。二诊时症状明显好转，原方继服2剂，随访病愈。

按语：本案患者素体偏阴虚，生津乏源，气津双虚，此时过服温燥药物发汗、过汗，致气阴亏虚加重。阴虚而不制阳，出现虚阳相对偏盛，虚热扰心，可见心烦、潮热、多汗；肺主津液，大汗伤津，肺气受损，故见气短、神疲乏力；阴虚失润，阴伤津液不足以上循，则口干舌燥；舌红少苔、脉虚数均为气阴亏虚症状。治宜益气养阴、敛汗安神，方用生脉散加减。方中人参大补元气、补脾益肺，麦冬清心、养阴、生津，浮小麦除虚热、解心烦、止汗，五味子敛汗生津，龙骨、牡蛎敛阴潜阳、镇惊安神、收敛固汗，炙甘草益气、调和诸药。全方共奏养阴生津、清心安神、补气固表之效。

4 体会

中医认为“汗为心之液”“汗血同源”“夺血者无汗，夺汗者无血”，过汗或误汗均会伤及人体阳气，导致大汗亡阳、亡阴的危险证候。素体有阴阳虚实、脏腑盛衰之别，个体有体质差异，感邪有轻重程度的不同[3]，故营阴素虚、有汗、内热重、气血亏虚、阳虚、阴虚、久病体弱者均不可发汗，有表证需要解表者，只宜微汗，中病即止，不可过汗，以免犯虚虚之戒。因此各医家在学习《伤寒论》时，要深入体会其精华，遵循医圣精神，领悟先辈经验。在临证时以整体观念，四诊合参，兼顾因时、因地、因人的治疗原则，熟练掌握汗法的适应证和禁忌证，灵活正确应用，治疗时以人为本，以正气为中心，有的放矢，力求辨证精准，用量精确，确保用方、用药安全有效。