腹腔镜下胃癌根治术在胃癌患者治疗中的价值分析

林涛 李自芳

胃癌患者多属于腺癌,临床症状主要为上腹不适、嗳气,与胃炎、胃溃疡症状相似,容易被患者忽略［1］。因此胃癌患者早期诊断率较低,确诊时多为进展期胃癌,癌组织浸润深度已超越黏膜下层。对于胃癌患者,目前尚无特效药物,临床多以手术根治为主［2］。通过胃癌根治术,可以将胃癌死亡率降到5%以下,其疗效较好,患者根治术后5 年生存率较高［3］。近年来随着微创手术技术的推广应用,腹腔镜下胃癌根治术也得到推广。本研究主要探究腹腔镜下胃癌根治术的临床价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1～12 月本院肿瘤科收治的120 例胃癌患者。随机将患者分为观察组与对照组,每组60 例。观察组中男41 例,女19 例；年龄44～81 岁,平均年龄(68.22±8.73)岁；其中腺癌44 例,腺鳞癌14 例,鳞癌2 例。对照组中男39 例,女21 例；年龄51～89 岁,平均年龄(69.43±8.68)岁；其中腺癌43 例,腺鳞癌15 例,鳞癌2 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本院伦理委员会已批准执行本研究。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经相关医学检查手段,确定病情符合《胃癌诊疗规范(2018 版)》关于进展期胃癌的相关诊断及分期标准；②自愿参加本研究,并签署知情同意书；③依从性良好的患者；④具有良好的沟通交流能力；⑤术前未接受新辅助化疗、放疗和免疫治疗等；⑥符合王鑫肿瘤手术操作指南。排除标准：①合并有精神疾病或有精神病史；②存在沟通交流障碍；③心肝肾脑等重要器官功能障碍；④合并有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病患者；⑤合并有其他恶性肿瘤未治愈患者；⑥肿瘤已发生远端转移；⑦存在其他手术禁忌证情况。

1.3 方法 对照组患者采用传统胃癌根治术进行治疗。常规气管插管,静脉复合全身麻醉,取仰卧位。在上腹正中作一切口,钝性分离皮下组织,打开腹腔。先探查肝、脾以及盆腔等处是否存在转移结节,然后探查胃部肿瘤具体部位、形态情况、大小,注意肿块与幽门和贲门距离,探查肿块与胰腺关系,幽门部肿块与肝、十二指肠韧带关系,注意观察结肠中动脉是否有所累及。根据探查结果重新判定手术价值及方案。然后阻断胃周动、静脉血液循环,将胃部向下牵引,在小网膜接近胃左右动静脉根部缝扎,然后对胃网膜左右动静脉也进行结扎。将贲门和幽门口以粗线阻断。切开横结肠浆膜与大网膜连接处、分离横结肠系膜前叶,切断胃网膜右动静脉,并对胰后、肝十二指肠韧带内以及第6 组淋巴结进行探查及清除处理。随后将十二指肠切断,并对脾总动脉及肝总动脉干淋巴结进行探查和清除处理。切断胰体尾部,缝扎胰管。分离胃体及附带组织,进行消化道重建。根据术式不同,选择合适的方式进行良好地缝合。术后常规冲洗术区,放置引流管,应用抗菌药物等。

观察组患者采用腹腔镜下胃癌根治术进行治疗。麻醉方式、体位与对照组相同,但需将两腿分开。在脐下1 cm 处作一小切口,置入10～12 mm trocar 为观察孔,建立气腹,维持气压12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；左侧腋前肋缘下约2 cm 处置入10～12 cm trocar 为主操作孔；前两孔连线中点上方两横指处置入5 mm trocar作为另外一个操作孔。然后在右侧对应位置分别置入5 mm trocar 为助手操作孔。置入腔镜设备,探查胃部形态、肿瘤位置、形态、大小、与周边各处组织关系以及转移情况等。完成探查后利用超声刀,先将大网膜剥离,然后将横结肠系膜剥离,再将胰腺被膜剥离。向左游离到脾脏下极后,将胃网膜左血管和第一支胃短血管剥离,将血管结扎后进行离断处理。然后再向右游离,到十二指肠球部下时,将胃网膜右动静脉游离出,将血管结扎并进行离断处理。然后探查幽门下淋巴结,并进行清除。随后将小胃网膜囊切开,将胃右血管游离开,将血管进行结扎和离断处理。然后对第5组淋巴结进行探查和清除。接近肝门,将肝十二指肠韧带打开后对第12 组淋巴结进行清除处理。然后找到肝总动脉,游离并沿肝总动脉方向进行剥离,从根部离断,结扎胃左动静脉,清扫相应淋巴结。然后根据病情状况,按不同手术方法进行远端胃切除、近端胃切除或者全胃切除。然后根据切除标本大小,选择在剑突下作适当大小切口,进腹取出标本。然后参照对照组方案进行消化道重建。然后应用腔镜冲洗创口,再次探查腹腔,确认无误后,关闭创口,放置引流管,常规应用抗菌药物。

1.4 观察指标 比较两组患者手术情况(手术时间、术中出血量以及术中淋巴结清扫数量)、术后恢复情况(术后胃肠功能恢复时间、住院时间)及术后并发症发生情况。术后并发症包括感染、胸腔积液、肠梗阻、心动过速、心房颤动(房颤)、呼吸衰竭、吻合口狭窄、心力衰竭、肺不张、吻合口瘘等。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组患者手术时间、术中出血量以及术中淋巴结清扫数量分别为(206.34±45.56)min、(244.16±84.69)ml、(16.79±8.68)个；对照组患者手术时间、术中出血量以及术中淋巴结清扫数量分别为(184.25±44.61)min、(278.91±81.62)ml、(17.09±8.84)个。观察组患者手术时间明显长于对照组,术中出血量明显少于对照组,差异有统计学意义(t=2.6835、2.2885,P=0.0083、0.0239＜0.05)；两组患者术中淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义(t=0.1876,P=0.8515＞0.05)。

2.2 两组患者术后恢复情况比较 观察组患者术后胃肠功能恢复时间、住院时间分别为(4.56±1.42)、(12.67±3.08)d；对照组患者术后胃肠功能恢复时间、住院时间分别为(6.15±1.56)、(15.17±3.84)d。观察组患者术后胃肠功能恢复时间以及住院时间均明显短于对照组,差异具有统计学意义(t=5.8384、3.9339,P=0.0000、0.0001＜0.05)。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后发生感染5 例、胸腔积液3 例、肠梗阻2 例、心动过速2 例、吻合口狭窄1 例、吻合口瘘1 例、呼吸衰竭1 例,术后并发症发生率为25.00%(15/60)；对照组患者术后发生感染8 例、胸腔积液6 例,心动过速4 例、房颤3 例、呼吸衰竭2 例、吻合口狭窄2 例、肠梗阻1 例、心力衰竭1 例、肺不张1 例、吻合口瘘1 例,术后并发症发生率为48.33%(29/60)。观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=7.0335,P=0.0080＜0.05)。

3 讨论

近年来随着我国腔镜技术的推广和发展,腹腔镜下胃癌根治术开始不断应用于临床。腹腔镜下胃癌根治术具有微创优势,能将手术创伤做到最小,尽量减少对周围组织的损伤,从而利于患者术后康复和术后生存质量水平的提高［4］。同时腹腔镜也具有良好的放大效果,可以更加清晰地识别各解剖平面、神经、血管走行,在淋巴结清扫中也具有一定的优势。对于晚期癌症患者,也可以避免开腹手术对患者造成的有害探查。但胃癌根治术解剖层面复杂,由胰腺下区、胰腺前区至胰腺上区需要跨域多个解剖层面,胃区域淋巴结沿胃周围血管、胰腺、胆管旁分布,有需要进行妥善保护,同时部分或全部胃切除后需要重建消化系统,而单纯依靠腹腔镜操作很难完成。因此,腹腔镜下胃癌根治术一般胃游离和淋巴清扫在腔镜下完成,胃切除、吻合通常需要再做一个小切口辅助完成［5］。

本研究中,观察组患者采用腹腔镜下胃癌根治术治疗,对照组采用传统开腹胃癌根治术治疗。结果可见,观察组患者手术时间明显长于对照组,术中出血量明显少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术中淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明腹腔镜下胃癌根治术能有效完成胃组织切除、淋巴结清扫等治疗措施,同时出血量少,对周边组织伤害较少,但手术难度较大,手术时间较长。观察组患者术后胃肠功能恢复时间、住院时间分别为(4.56±1.42)、(12.67±3.08)d,均明显短于对照组的(6.15±1.56)、(15.17±3.84)d,差异具有统计学意义(t=5.8384、3.9339,P=0.0000、0.0001＜0.05)。提示采用腹腔镜下胃癌根治术治疗,利于患者术后快速康复。观察组患者术后并发症发生率25.00%(15/60)明显低于对照组的48.33%(29/60),差异具有统计学意义(χ2=7.0335,P=0.0080＜0.05)。说明腹腔镜下胃癌根治术可尽量降低对机体组织和相关器官功能的损伤,有利于控制患者术后相关并发症的出现。

综上所述,腹腔镜下胃癌根治术的操作难度较大,时间较长,需要采用小切口辅助标本取出和消化道重建。但腹腔镜下胃癌根治术的临床疗效较好,利于患者术后康复,其术后并发症发生率也较低,更值得在临床上推广应用。