章蓓教授治疗高位肛瘘经验探析*

杨文倩，崔现超，张燕宾，郁 懿，李华转，章 蓓

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000)

肛瘘是直肠或肛管与肛周皮肤相通的肉芽肿性通道，由内口、外口及窦道组成，是肛门周围间隙感染的慢性阶段[1]。我国的自然人群发病率约1.7 %～3.6 %[2]，国外为8 %～25 %[3]。发病高峰年龄在20岁～40岁。男女之比为5∶1～6∶1[4]。临床表现为病变部位出现硬结、流脓、潮湿，并伴有疼痛和瘙痒感，一般不能自愈，严重影响患者的生活质量[5]。尤其高位复杂性肛瘘的结构较复杂，瘘口数与管道分支均较多，涉及区域较广，位置较深，临床诊断与治疗均存在一定的难度[6]。章蓓师承国家级名老中医李柏年教授，从事结直肠外科专业30 a，积累了丰富的宝贵经验。笔者跟随章蓓导师学习多年，受益颇丰，现总结其治疗高位肛瘘的临床经验，以飨读者。

1 明确诊断，把握瘘管

明确的诊断与清晰的瘘道评估是手术开展的保障，高位肛瘘患者手术前均应进行全身和专科检查的综合评估。常规的术前检查有肛门部的视诊、触诊、指诊、探针检查等，根据外口位置一般能确定低位单纯性肛瘘的内口位置和瘘管的走向，高位肛瘘可结合Goodsall定律辅助定位。高位肛瘘的瘘管穿越直肠环或位于其上，不易找到内口，术前可借助直肠腔内B超、盆底部CT、核磁共振(MRI)、瘘管染色等检查方法，以明确瘘管走向、内口位置、感染范围等。章蓓认为直肠腔内B超可作为肛瘘术前的常规检查，必要时行核磁共振检查。直肠腔内B超可准确描述瘘管内口位置、走形、潜在感染性腔隙，直观描绘出瘘管与周围括约肌的关系，具有准确、简廉、无辐射、便于操作等优点[7]。另有临床实践证明，麻醉下探查联合直肠腔内B超或核磁共振成像技术检查，患者瘘管内口发现率为100 %[8]。具有特殊原发病(如结核性、梅毒性、骶前囊肿感染、白血病及腹腔或盆腔肿瘤等)的患者，肛周病变可能比肠道症状先出现，易误诊为普通肛瘘而进行手术，延误其最佳治疗时期，导致更为复杂严重的肛瘘。所以对于此类患者，我们要仔细询问病史，见微知著，完善细菌培养、局部病检、电子肠镜等检查方式，排除特异性肛瘘，明确诊断，并针对不同原发病做相应的治疗。

2 找准内口，科学处理

内口是感染发生的源头，是肛瘘形成的起始点，所以找准并科学处理好内口是治愈肛瘘的关键。肛瘘来自肛腺的感染，肛腺开口于肛窦部，所以内口绝大部分位于肛窦内及附近，在肛管后部中线两侧，也可在直肠下部和肛管的任何部位。但在实际临床实践中我们发现，也有患者出现内口不明确，甚至无内口的情况。所以，我们可以将内口类型大致分为三类：明确内口、疑似内口及无内口。明确内口者，若脓腔自直肠溃破穿破肠壁高于肛管直肠环的内口，可视情况采用挂线与旷置相结合的方法。疑似内口者，指诊内口处黏膜很薄，可触及硬结、纤维化组织、凹陷等，探查时可触及探针末端，但未与直肠贯通，一般认为即是真的内口；当外口入路探查困难时，亦可从疑似内口处自肛内反向探入证实内口的位置是否正确。无内口者,由于瘘管过深，为了能更好地控制创面的生长，可于肛窦部进行人造内口，然后挂线，需要注意的是，人造内口要在管道同一垂直方向上，不要倾斜，以防止原始内口封闭处仍残留遗患。

另外，对于两个以上内口者，如内口在同一垂直方向，即在两个内口之间及下方内口与肛缘之间分别挂线。如内口不在同一垂直方向，可同时挂线，但注意术后分别紧线，不可同时脱线，以防多处括约肌被同时切断，破坏肛门的括约功能，造成肛门漏液、漏气等不同程度的肛门失禁后遗症。

3 清除病灶，不留隐患

对于高位肛瘘的治疗，彻底清除瘘管及炎症组织，才能加速组织修复，提高高位肛瘘的治愈率。高位肛瘘,因为炎症的蔓延可伴发多条走向迂回曲折、无规律可循的支管，位置较高且潜在,穿过的组织多,尤其是有多次肛瘘手术史的患者，常存在“人为复杂”的隐匿病灶，加大了诊断和治疗的难度。所以彻底清除病灶，需注意以下几点。

①探查及手术时动作宜轻柔，“双合诊”贯彻始终。不论是探查内口抑或是切除瘘管清除病灶，导师都会将一手指伸入肛内，另一手指置于肛门外，结合感受内口位置、肠壁黏膜、瘘管走向等，可以更加准确地切除病灶组织、保护肠壁免受损伤。

②导师提出应当避免选择肛门前后正中切口，一是前侧高位解剖结构复杂，易损伤神经、肌肉，后正中切入易损伤肛尾韧带而导致肛门向前移位，二是排便时肛门前后侧受力最大，局部血供差、张力大，影响术后创面的生长。故建议手术切口从肛管后三角间隙入路(一般从截石位5点或7点位距肛缘2 cm～3 cm括约肌外或是根据瘘管外口位置为初始手术切口)，距离肛缘一定距离可有效避免肛门括约肌损伤，保留肛缘周围皮肤和肌肉的完整，此时切开的大部分为脂肪组织，再生能力强，可在最大限度地维护肛门形态，同时保证肛门功能。

③手术过程中手术刀向外倾斜一定角度，使创面约呈45°“斜坡状”，可保持肉芽组织从基底部往外生长，从而避免日后创面的蜷曲及桥型愈合。术中要仔细观察组织的色泽、质地，避免遗漏潜在腔隙。对于深部空腔，要做到完全彻底显露，常规切口宜呈“星形”,即内口小、外口大，外口切缘做放射状减张切口，更有利于保持通畅引流，方便术后换药。对通过直肠后间隙、窦道涉及直肠壶腹部的管壁，手术时可间断保留管壁，从而对下方脂肪起到保护作用，病菌不易侵入[9]。对于旷置的皮桥，不宜太厚也不宜太薄，才能更好地维持肛门形态，也不会因局部血供欠佳而坏死。

④高位肛瘘在愈合过程中，创面皮肤边缘常会有蜷曲、皱缩、桥型愈合的情况，故章蓓导师在手术时根据创腔深度，独创“星形切口”。即于肛缘(尤其指向内口方向)做放射状主切口，距肛缘至少2 cm处避开括约肌做垂直主切口的减张切口，深度同主切口，长度约为主切口一半，使创面呈星形漏斗状，并修剪创缘多余的脂肪组织。且鼓励患者术后早期下床活动，借助坐、蹲等日常生理动作给肛周及臀部皮肤带来的牵引力，主动牵开皮肤，形成星形的引流口。该切口设计在满足充分引流的基础上，尽可能达到线性愈合，最大限度保留肛周皮肤的完整性，减少瘢痕形成或凹陷缺损，维持肛门原有形态，保护肛门功能，提高患者生活质量。

⑤关于挂线，挂线区域内留的组织宜适度，尽量控制在0.5 cm～1.0 cm，太少则组织易发生缺血性坏死，或不紧线而线自行拉开组织脱落；过多则线脱后可能形成凹陷性疤痕，从而发生肛门部分泌物泄漏、漏气甚至黏膜外脱等后遗症。此外，导师提倡“多重挂线”，即除外常规橡皮筋或胶圈挂线，在同一位置另挂7号丝线(丝线数量据切口大小、深浅及患者情况而定)加固。因为橡胶消毒后容易老化、开裂，且若长时间挂线，中途断裂，再次寻找内口十分困难，增加患者痛苦，故“多重挂线”可有效避免术后皮筋断裂及更个体化的抽丝紧线。

4 重视换药，适时紧线

治愈高位肛瘘，手术是第一步，换药是第二步。正如日本学者三枝纯郎在《肛门外科》一书中所说:“肛门术后疗法和手术本身具有同样的价值”。对于深大的创口，建议每日换药两次，动态观察创面肉芽组织生长情况，并酌情使用5 %甲硝唑、生理盐水等冲洗，冲洗时可轻轻转动橡皮筋，避免皮筋被周围肉芽组织包裹妨碍引流，冲洗后用血管钳夹持无菌纱布擦拭创面分泌物至深部空腔。如腐肉过多，可用血管钳或刮匙适度搔刮，再予油纱嵌入瘘口深度清洁引流；如增生期肉芽组织生长过快、水肿，可适当修剪切口周围上皮化组织，切除的上皮多少应与创面深度匹配，并配合使用高渗盐水湿敷减少肉芽生成；如后期创面组织修复乏力出现愈合迟缓，可用刮匙搔刮刺激创面生长，并予无菌纱布浸泡康复新液填塞，既可促进创面修复，又可充塞压迫各皮桥促进肌肉组织与皮肤粘连[10]。

对于挂线的患者，章蓓导师认为，紧线应视创腔生长情况而定，提倡量体裁衣、个性化的原则。综合考虑挂线部位的高低、切口大小、深浅、组织生长速度等多种因素，把握紧线时机，做到紧线与创面基底肉芽的生长相同步，即待创面基底部肉芽组织生长至挂线橡皮筋顶端位置，且外口面积缩小、形态相对固定的时候，方可开始紧线，且尽量做到少量多次(一般推荐3-4日紧线1次，每次紧0.3 cm～0.5 cm)，宁少勿多、宁迟勿早[11]。对于多处挂线者可先紧一线，待一线脱落后，再紧另一线。如两个内口在同一垂直方向，应先紧两个内口之间的线，待此线脱落后再紧下方内口与外口之间的线，使两个内口在愈合的过程中转化成一个内口，高位复杂性肛瘘转化为高位单纯性肛瘘。如此统筹考虑适时紧线，方能避免造成括约肌的损伤，保持愈后肛管形态，从而减少术后后遗症的发生。

5 结 语

高位肛瘘的治疗仍是临床肛肠科医生的难题，每个环节都有不同的难点。对于如何有效地降低术后复发率，是最难攻克又棘手的问题。章蓓教授根据多年的临床经验，对高位肛瘘的治疗做出较全面的总结:①明确诊断、把握瘘管走形；②找准内口、科学处理；③彻底清除病灶、不留遗患；④重视创面管理、适时紧线，尤其重视术后创面的引流及肛门形态的维护，创新性地设计出“星形切口”，最大限度保护肛门功能，使高位肛瘘的复发率大大降低。