运用中医辨证思维从肾论治儿童抽动障碍

郭妹冉 裴静愉 裴洪美 鲁 倩 黄 茂

(河北中医学院第一附属医院儿童康复科，河北 石家庄 050011)

抽动障碍是一种起病于学龄前期及学龄期的神经精神性疾病，运动抽动和(或)发声抽动为其主要发作特点，常起病隐匿，病程迁延[1]。其致病原因较为复杂，现代医学认为与神经递质的合成与释放异常、神经解剖学改变、免疫系统的失调以及社会环境压力过大等因素有关[2]。受多种因素的综合作用，其表现形式亦多种多样，严重影响患儿的正常生活及社交。

历代中医典籍中未查找到抽动障碍的病名，从与抽动障碍相近的症状描述中发现，中医常将本病归属于“肝风证”“筋惕肉瞤”“慢惊风”等范畴[3]。我们长期临证发现此病与情志、饮食、先天禀赋及外感等因素密切相关，病位主要在肾，与心、肝、肺有关，其发病基础为肾常不足，治疗应注重滋肾补水，并协调全身脏腑，根据不同病机配以益精、降火、熄风、化痰等治法，针药并用的综合治疗手段，临床疗效显著。

1 病机及证型分析

1.1 志精不充、神机失御型 《中藏经》曰：“肾者精神之舍，性命之根。”精气归藏于肾，肾气充足，则精固藏得当，脑髓饱满，神乃自生。而精舍志，志意御精神，《类经》有云：“志意者，统言人身之五神也。”志意和则精神定，志意可调节其他精神意识动作行为。李亚群等[4]以志意理论为出发点，认为不论运动抽动，还是发声抽动，总属肾志不足，以益肾强志为主要治法治疗，疗效显著。小儿肾常不足是致抽的内在基础，肾虚则封藏失司，精气不能内守，精亏则志意不充，神机不安，精神不专[5]，导致精神、意识、运动等调控能力下降，进而出现言语、行为、动作的异常，如呓语秽语、努嘴耸鼻、睡眠不安、多梦易醒、舌淡苔白、脉弱等表现。

1.2 心肾不交、心火独亢型 心肾关系较密切，心属火居于上，火中有真阴，肾属水居于下，水中有真阳，肾水上济于心，则心火不亢；心火下煦于肾水，则肾水不寒，心肾水火互藏，阴阳相合[6]。正如《外经微言》所记载：“心中之液，即肾内真水也。肾之真水旺，而心火安。肾之真水衰，而心火沸。是以心肾交而水火既济，心肾开而水火未济也。”小儿嬉戏无常，易喜易恐，情志不知节制，加之小儿生理特点，则肾阴易虚，上涵心阴不足，心阴敛阳失节，以致心阳易盛，心火独亢，如《辨证录》中记载：“心肾不交，则水火无既济之好，觉一身上下，无非火气。”故表现为皱眉眨眼、来回侧视、吐弄舌头、点头咧嘴、旋转跳跃、失眠健忘、口舌生疮、小便短赤等，日久则心神失养，阳不入阴，以致神不守舍，神明失主，出现异声秽语、睡眠多梦、烦躁不宁、面红目赤、舌红苔薄、脉数等表现。

1.3 阴虚阳亢、肝风煽动型 肾生髓主骨，肝藏血主筋，肝肾精血同源，相辅相成；肾司封藏，肝职疏泄，二者相互制约，开阖有度；肾属水，肝属木，肾为肝之母，肾阴滋肝阴可防肝阳太过。若真阴亏损，则精血虚少，筋骨失于荣养，肢体不得舒，则见骨节筋脉抽掣拘挛[7]；肾藏精主静，肝主气主动，小儿受惊则肝升太过，精气随之行于上，以致虚火上浮，神不得安，则见惕惕而动；现代电子游戏或电视节目等剥夺小儿睡眠，亦使肾阴不得滋养，肾阴虚累及肝阴，肝肾阴虚，以致内风摇动，则见筋挛目瞤[8]；小儿嗜食零食，零食中多辅料、添加剂，五味中多属咸，消耗肾阴，阴不制阳，水不涵木，导致肝阳上亢，虚风内动，则肢瘛而拘。此类病机总属或转归为阴虚阳亢，肝风煽动，表现为耸鼻噘嘴、四肢抖动、频繁擤鼻吐痰、烦躁不安、五心烦热、夜寐欠安、舌红少苔、脉弦细数等。

1.4 肺肾两虚、风痰内蕴型 《外经微言》指出：“岐伯曰：肾交肺而肺益生肾，则肾有生化之源，山下出泉涓涓正不竭也。”肺金生肾水，肾水润肺金，肺肾既济，母子相生，则水道畅达。《血证论》有云：“人身津液之水，生于肾中，寄居胞室，随气而上，布于肺经，是为津液。津液散布，则不凝结而为痰矣。”“夫痰为津液所凝，而津液之生原于肾。”故水气蒸化布散失常，责之在肺肾。小儿弱于肺肾，则津液易停聚，进而成痰。痰浮于肌表，则腠理不密，卫表不固，极易外感，外风引动内风，风亦夹裹痰，内外引动，则风痰无孔不入，进而发为抽动症状[9]，亦如《汤头歌诀》所云：“风痰瘫痪小儿惊”。其症状表现多样，如挤眼皱额、面颊抽动、频频清嗓、耸肩扭腰、四肢抖动、舌淡苔白腻、脉滑等，且此类抽动常于感冒或受凉后出现或加重。

2 辨证治疗

治疗上应将滋补肾脏居于首位，兼顾心、肝、肺脏。针药并用，针对不同病机选择相应主药及主穴，并随症加减药物及穴位。若有头部不自主摇动，加葛根、桔梗，配玉枕、天柱；若有手抖，加桑枝、伸筋草，配天府、尺泽；若有频繁皱眉，加菊花、石决明，配阳白、鱼腰；若有踢腿，加桑枝、伸筋草，配飞扬、风市；若耸鼻，加苍耳子、辛夷，配迎香、印堂；若有清嗓子，加陈皮、半夏，配天突、膻中等。

2.1 补肾填精、强志御神法 针对志精不充，神机失御的病机，以地黄煎丸(《圣济总录》)加减治疗，药物组成：熟地黄、黄精、鹿茸、茯神、甘草等。熟地黄入足厥阴肝经及足少阴肾经，重在益精填髓，《本草备要》中明确记载：“(熟地黄)滋肾水，补真阴，填骨髓，生精血”故以熟地黄为君药。黄精，味甘性平，可补气养阴，益肾填精，现代药理研究证实黄精有提高免疫力的作用[10]；鹿茸味咸，入足厥阴肝经及足少阴肾经，为血肉有情之品，可补肾壮阳，益精养血，与黄精同用不仅可增强益精填髓之效，也使阳气得补，以防滋阴太过，故与黄精共为臣药。茯神出伎巧而益智，可安神定魄，宁养精神，《药鉴》云：“(茯神)气平，味甘……专理心经……开心益智，安魂定魄。养精神。”现代药理研究证实茯神有良好的中枢抑制作用和较强的镇静效果[11]，故为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方共用，滋肾补精以益智，强志充髓以御神，共奏强志益精、御神除风之效。

针刺处方主穴常选用悬钟(双)、四满(双)、玉枕(双)、四神聪等穴，并随症加减配穴。其中悬钟、四满用补法，玉枕、四神聪平补平泻。悬钟为髓会，补之可补髓海之不足，黄新格等[12]研究悬钟等穴对延缓脑衰老的治疗效应，进一步证实其充脑生髓的作用；四满穴位于足少阴肾经，又名髓府，是全身精气凝聚之处，也是冲脉与肾经的会穴，补之可益肾充髓；玉枕为足太阳膀胱经穴，督脉之关，《千金翼方》云“治头风摇动，灸脑后玉枕中间七壮”，《针灸大成》亦记载“囟会连于玉枕，头风疗以金针”，故用玉枕以醒脑熄风；四神聪为经外奇穴，善治神志病，《太平圣惠方》记载：“头风目眩，狂乱风痫”，刺之以安神定志，益智醒脑。诸穴合用，可益精髓，安神志。

例1 崔某，女，6岁。2019-06-30初诊。主诉：耸鼻2年，加重并眨眼1个月。诊见：患儿耸鼻，眨眼，睡时呓语伴右侧上肢抖动，脾气可，胆子小，注意力欠佳，易走神，纳可，寐不安，二便调，舌淡苔白，脉弱。西医诊断：抽动障碍。中医诊断：慢惊风病，证属志精不充，神机失御。治宜补肾填精，强志御神。处方：熟地黄10 g，黄精9 g，鹿茸6 g，茯神15 g，辛夷10 g，菊花12 g，桑枝10 g，甘草12 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚分服。并配合体针治疗，选取悬钟(双)、四满(双)、玉枕(双)、四神聪、神庭、迎香(双)、阳白(双)、天府(右)，补泻方法同上述，留针30 min，每日1次。2019-07-20二诊，患儿睡时上肢抖动消失，眨眼减轻，方中去桑枝，菊花改为8 g，继服14剂，取穴去天府，余皆同前。2019-08-05三诊，患儿无眨眼，耸鼻减轻，注意力较前集中，方药去菊花，辛夷改为7 g，取穴去阳白，继续治疗2周，患儿抽动动作基本好转。

2.2 泻南补北、交通心肾法 针对心肾不交、心火独亢型抽动障碍，常用黄连阿胶汤加减治疗。药物组成：黄连、白芍、阿胶、远志等。黄连味苦，入手少阴心经，泻心火力强，《长沙药解》载：“味苦……清心退热，泻火除烦。”现代药理研究证实黄连具有消炎、抗病毒、抗氧化等多种功效[13]。白芍味酸性寒，以敛阴液，合黄连苦泻心火；阿胶色黑，入通于肾，补益肾中之阴，加之白芍和营敛阴，以助收阴，使肾阴得滋而心火得平，共为臣药。远志交通心肾，定心气而安肾，《本草新编》载：“远志定神，则君心宁静而心气自通于肾矣。”为佐使药。全方合用使水火既济，心神得宁，肾阴得充，共奏泻南补北、交通心肾之妙。

穴位常选取神门(双)、内关(双)、复溜(双)、照海(双)等。神门、内关行泻法以泻心火，复溜、照海行补法以补肾水。神门为手少阴心经之原穴、输穴，为火之子，泻之体现实则泻其子之义[14]，《针灸大成》亦载：“面赤喜笑……狂悲狂笑……心性痴呆，健忘……大小人五痫。”内关为心包经之络穴、八脉交会穴(交于阴维脉)，与神门穴同行泻法共奏清心泻火、宁心安神之效。复溜穴为肾经之经穴，属金，金为水之母，补之体现虚则补其母之义，照海穴为八脉交会穴，交于阴跷脉，是滋肾之要穴，《针灸大成》云：“洁古曰：痫病夜发灸阴跷，照海穴也”，与复溜合用共滋肾水。诸穴合用，共奏泻心火、补肾水、水火既济之功。

例2 丁某，男，9岁。2019-12-05初诊。主诉：喉中发声2个月，抖肩1个月。诊见：患儿喉中发“呲”声，吐唾沫为主，较频繁，抖肩，于紧张及看电视时明显，注意力不集中，易激动，烦躁，敏感，脾气大，纳可，寐不安，二便调，舌红苔薄，脉数。西医诊断：抽动障碍。中医诊断：慢惊风病，证属心肾不交，心火独亢。治宜泻南补北，交通心肾。处方：黄连9 g，黄芩6 g，白芍9 g，阿胶9 g，麦冬9 g，远志12 g，木瓜15 g，全蝎9 g，牛蒡子12 g，甘草12 g，甜叶菊3 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚分服。针刺处方：神门(双)、内关(双)、复溜(双)、照海(双)、廉泉、肩髃(双)、大陵(双)、神庭。补泻同前法，留针30 min，每日1次。2019-12-20二诊，患儿抖肩减轻，睡眠较前好转，情绪较前稳定。调整治疗方案：处方去黄芩，木瓜改为9 g，全蝎改为6 g，余同前，继服2周。2020-01-05三诊，患儿喉部发声明显减少，抖肩消失，寐安，注意力较前好转，上方去木瓜、全蝎，牛蒡子改为8 g，针刺处方去肩髃、大陵，余皆同前，继续治疗14 d，患儿病情基本稳定。

2.3 滋阴潜阳、息风止动法 针对阴虚阳亢、肝风煽动的病机，以大定风珠化裁，中药处方：龟甲、酸枣仁、龙骨、白芍等。龟甲能滋肝肾之阴，潜浮越之肝阳，《本草新编》中记载：“龟甲……专补阴衰，善滋肾损，复足真元”。现代药理研究[15]证实龟甲富含胶原蛋白及氨基酸，其抗氧化功能较强，可有效延缓衰老，促进生长发育，故为君药。酸枣仁味酸，龙骨味涩，皆可平肝阳。《本草经解》：“枣仁味酸益血，血行风息。”《长沙药解》：“枣仁酸收之性，敛摄神魂。”《本草思辨录》载：“(龙骨)能收敛浮越之正气，安魂魄，镇惊痫。”酸枣仁重在敛，龙骨平肝又安神，共为臣药。而白芍不仅可益营血，养气阴，还可行气，使肝得平敛又不失条达，正如《冯氏锦囊秘录》谓“能泻肝家火邪，补劳退热，除烦益气”，《本草逢原》谓“敛津液而益营血，收阴气而泻邪热”，故为佐使药。诸药共用，可滋阴养液以熄风，平肝潜阳以止动。

穴位常用合谷(双)、太冲(双)、太溪(双)、百会等。合谷与太冲行泻法，太溪行补法，百会平补平泻。合谷为手阳明大肠经之原穴，主治小儿惊风，正如《针灸大成》所载：“合谷主唇吻不收，喑不能言，口噤不开，偏风。”太冲为足厥阴肝经之输穴、原穴，主治小儿惊风、癫狂、痫证。《马丹阳十二穴歌》言：“太冲足大趾，节后二寸中。动脉知生死，能医惊痫风”。合谷与太冲，又名四关，二者合用即开四关，可调节全身气血运行，调和情志[16]。太溪穴为足少阴肾经之输穴、原穴，主滋补肾阴、肾水，百会为督脉及足太阳膀胱经的交会穴，督脉为阳脉之海，主神志，针刺百会可醒脑开窍。太溪与四关同用，既可滋肾阴，又潜肝阳。全穴共畅滋水涵木、息风止痉之功。

例3 崔某，男，11岁。2019-08-06-初诊。主诉：头部不自主摇动2年。诊见：头部不自主摇动，伴皱眉、缩鼻，可见肢体抽动症状，甩手，踢腿，精神烦躁，无喉部怪声、秽语，无强迫、刻板行为。纳可，寐少，二便调，舌红而少苔，脉细数。西医诊断：抽动障碍。中医诊断：慢惊风病，证属阴虚阳亢，肝风煽动。治宜滋阴潜阳，熄风止动。处方：龟甲12 g，炒酸枣仁12 g，龙骨15 g，白芍12 g，枸杞子10 g，全蝎6 g，辛夷5 g，炒苍耳子10 g，甘草10 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚分服。并配合体针治疗，取合谷(双)、太冲(双)、太溪(双)、百会、天柱、鱼腰(双)、印堂、天府(双)、飞扬(双)等穴，补泻方法同上述，留针30 min，每日1次。2019-08-30二诊，患儿皱眉、缩鼻明显好转，甩手、踢腿症状基本消失，烦躁较前好转，睡眠较前安稳，原方去菊花、桑枝，继服14剂；针刺穴位去天府、飞扬，其余同前。2019-09-17三诊，患儿偶有头部不自主摇动，余症基本消失，情志平稳，原方去辛夷、炒苍耳子，针刺穴位去鱼腰、印堂，余治疗同前，继续治疗2周，头部不自主摇动基本消失。

2.4 滋养金水、息风涤痰法 针对肺肾两虚、风痰内蕴的病机，方以玉真散化裁，处方：阿胶、防风、半夏、天麻等。阿胶入肺、肝、肾经，可滋养肺肾之阴，如《本草新编》所载“(阿胶)坚骨滋肾，乃益肺之妙剂，生阴之灵药”，故为君药。防风辛温发散外感，半夏可化痰除浊阴，共除风化痰，如《雷公炮制药性解》载：“防风辛走肺，为升阳之剂，故通疗诸风。”《长沙药解》载：“(半夏)下冲逆而除咳嗽，降浊阴而止呕吐……平头上之眩晕。”现代药理研究证实生半夏、姜半夏具有抗惊厥、镇静、抗炎等作用[17]，共为臣药。天麻可熄肝风、平肝阳，《雷公炮制药性解》载“治小儿惊悸风痫，祛诸风麻痹不仁，主瘫痪语言不遂……活血脉，通九窍”，为佐使药。诸药合用，共奏滋养金水、熄风涤痰之功。

常用穴位有关元(双)、尺泽(双)、外关(双)、丰隆(双)等。关元、尺泽行补法，外关、丰隆行泻法。关元为任脉、小肠经之募穴，亦是足三阴经与任脉的交会穴，补之可培补元气、回阳固脱。尺泽为手太阴肺经的合穴，《针灸大成》记载该穴可治小儿慢惊风。外关为手少阳三焦经之络穴，也是八脉交会穴，交于阳维脉，阳维脉联络各阳经，该穴泻法刺之可发散风寒。丰隆为足阳明胃经之络穴，是临床常用化痰要穴，如《针灸大成》所载：“丰隆主厥逆……风痰头痛……登高而歌，弃衣而走。”诸穴合用，共奏补益肺肾、除风化痰之妙。

例4 赵某，男，10岁。2020-01-12初诊。主诉：眨眼3年余。诊见：眨眼频率较高，偶有鼓肚子，精神紧张时频率加重，脾气可，小动作多，晨起鼻塞，打喷嚏，纳寐可，二便调，舌淡苔白腻，脉滑。西医诊断：抽动障碍。中医诊断为：慢惊风病，证属肺肾两虚，风痰内蕴。治宜滋养金水，熄风涤痰。中药处方：阿胶9 g，防风15 g，半夏15 g，天麻12 g，苍耳子9 g，菊花12 g，桔梗12 g，竹茹12 g，葛根9 g，甘草12 g，共14剂，日1剂，水煎，早晚分服。针刺处方：关元(双)、尺泽(双)、外关(双)、丰隆(双)、攒竹(双)、迎香(双)、中脘、天枢(双)、神庭。补泻同前法，留针30 min，每日1次。2020-1-26二诊，患儿鼓肚子减轻，鼻塞好转，调整治疗方案：中药处方去竹茹、苍耳子、葛根，穴位处方去中脘、天枢(双)、迎香(双)，余同前，继治2周。2020-02-10三诊，患儿眨眼频率较前降低，改菊花为6 g，余皆同前，继续治疗14 d，眨眼基本消失。

3 结 语

从以上验案可以充分论证从肾论治抽动障碍在理论上及临床上的合理性，通过辨证施治使治疗方案得到优化，大大提高对抽动动作的控制，极大降低患儿复发率，使临床治疗效果得到有效提高。

总之，从肾论治抽动障碍是以肾常不足为入手点，依据中医整体观念，研究肾之本脏及肾与心、肝、肺等脏的密切关系，分析相应病机，并确定诊疗思路。肾藏精与志，志舍于精，若肾精亏虚，则志意紊乱，以致神之不安，治以补肾填精、强志御神；心藏神，肾藏精，肾之不足以致肾阴不得上涵心火，致使心火独亢，治以滋阴潜阳、熄风止动；肝肾互滋互制，肾阴虚少不能制约肝阳以致肝风内生，治以滋阴潜阳、熄风止动；肺肾相须，肾水亏虚，取济肺金之气以致肺不能安，进而导致风痰内蕴，治以滋养金水、息风涤痰。且采用针药并用的治疗手段，凭借操作方便、副作用较小等优点，提高患儿依从性，取得较好的临床疗效。从肾论治抽动障碍为临床治疗提供更有效的思路，值得借鉴。