五迟证溯源与探要※

高长玉 陶明源 王秀珍

(黑龙江中医药大学方剂教研室，黑龙江 哈尔滨 150040)

五迟属于小儿生长发育迟缓类疾病，其成因和临床表现与现代医学的小儿脑瘫十分相似，故可认为是该病的中医病名。我们以第5版《中华医典》为检索工具，以五迟、立迟、行迟、齿迟、语迟、发迟为检索词，对其所收录的1 156部医学古籍进行检索，并将检索到的资料进行分类梳理、归纳，总结历代医家的论述，厘清五迟的具体内涵，以进一步充实和完善五迟的相关理论，以期为应用中医疗法防治小儿脑瘫提供理论指导与借鉴。

1 病名溯源

有关五迟的记载，首见于现存最早的儿科著作《颅囟经》[1]，曰：“孩子头面胸膊肌浓，臂胫细瘦，行走迟者，是小时抱损。”并以“柴胡饮子”治之。《颅囟经》的论述仅提及了五迟中的行迟1项。至隋·巢元方《诸病源候论》[2]的论述始有所丰富，在“头发不生候”“齿不生候”“四五岁不能语候”“数岁不能行候”分别描述了发迟、齿迟、语迟、行迟4项。此后的众多医著对此四者亦分别有所论述。至明·万全《幼科发挥》[3]增加了坐迟、立迟，曰：“尻骨不成，则儿坐迟矣。”“胯骨弱，则不能立矣。”并将二者与“不能行”“齿生迟”“发不生”并“谓之五软”，而未界定其为五迟证。之后的诸多医著亦是从行、发、齿、语四个方面分别加以论述。至清·周震《幼科指南》[4]始有坐迟、行迟、发迟、齿迟、语迟五个方面的描述，但未总结命名为五迟。其后清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》[5]曰：“小儿禀受肾气不足，而有五迟五软。”首次提出了五迟一词，但只对行、发、齿、语四迟有具体论述。清·张璐《张氏医通》[6]曰：“五迟者，立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟是也。”该论述首次明确地将立、行、齿、发、语五方面界定为五迟。而清·吴谦《医宗金鉴》[7]则认为五迟为坐、行、发、齿、语五方面。此后对五迟概念的认识有4部著作与《医宗金鉴》相同，仅有1部著作持《张氏医通》的观点。

综观历代医家的论述，对于行、发、齿、语四迟的论述最多，认识也基本一致，而分歧点在于另一迟是坐迟还是立迟。结合其他四迟来看，小儿生长发育过程中出现立迟后势必会引起行迟，二者很难截然分开，并且论述立迟的著作也仅有2部，故将二者合一为行迟比较合理。而古医籍中的有关坐迟的记载远远多于立迟，并且能否适时坐稳亦是小儿生长发育过程中很重要的一个环节，及时诊断出坐迟更有临床价值，可以实现疾病的早期发现，早期治疗，因此将坐迟归为五迟之一更为合理。综上所述，五迟界定为坐迟、行迟、发迟、齿迟、语迟5方面更具有临床意义。从五迟的含义来看，历代医家已经认识到了其属于小儿生长发育迟缓类疾病，与脑瘫的临床表现有诸多相似之处。

2 病因病机

对五迟病因病机的认识，历代医家多分而论之。

2.1 行迟 关于行迟的病因病机，隋·巢元方《诸病源候论》[2]认为是由先天禀赋不足、精血亏虚、骨失所养所致，曰：“骨是髓之所养，若禀生血气不足者，即髓不充强，故其骨不即成，而数岁不能行也。”至明·鲁伯嗣《婴童百问》[8]则认为行迟由肝肾不足、骨失所养、筋失所荣所致，曰：“又有行迟之症，乃血气不充，则髓不满骨，故软弱而不能行，抑亦肝肾俱虚而得之，肝主筋，筋弱而不能束也。”其后，明·万全《片玉心书》与日本下津寿泉《幼科证治大全》亦持此观点。而清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》[5]认为除肝肾不足外，饮食不节损伤脾胃，后天化源乏绝，气血亏虚，亦可导致行迟，曰：“有数岁不能行者，禀受肾元不足也。夫骨属肾，凭髓所养，肾气有亏，则不能充髓满骨，故软弱不能行者。复有重帏深闭，不见风日，或终日怀抱，筋骨不舒，是以难行者。又有离胎多病。肝肾俱虚，肝虚则筋弱，肾虚则骨柔，而不能行者。复有过食甘肥，有伤脾胃，乃绝化源，致成疳症，气血日惫而不行者。”由上述可见，行迟多由先天禀赋不足，肝肾虚损，精血亏虚不能充髓养骨濡筋所致，同时，后天调摄失当，脾胃受损，化源乏绝，气血失养亦可发生。

2.2 发迟 关于发迟的病因病机，隋·巢元方《诸病源候论》[2]认为由肾衰精血不足所致，曰：“足少阴为肾之经，其华在发。小儿有禀性少阴之血气不足，即发疏薄不生。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》依从巢元方说。宋·《小儿卫生总微论方》[9]则认为发迟由心血不足所致，曰：“心主血。发为血之余。怯则久不生也。”因“发为血之余”，肾藏精血，心主血，故头发的生长、荣枯与肾、心二脏关系密切。

2.3 齿迟 关于齿迟的病因病机，隋·巢元方《诸病源候论》[2]认为由肾虚精髓不充所致，曰：“小儿有禀气不足者，髓即不能充于齿骨，故齿久不生。”宋·《圣济总录》[10]认为齿迟还与外邪有关，曰：“若虚弱者，血气衰耗，风冷乘之，致令齿久不生。”

2.4 语迟 关于语迟病因病机的认识，隋·巢元方《诸病源候论》[5]认为由心气不足所致，曰：“人之五脏有五声，心之音为言。小儿四五岁不能言者，由在胎之时，其母卒有惊怖，内动于儿脏，邪气乘其心，令心气不和，至四五岁不能言语也。”宋·《小儿卫生总微论方》[9]曰：“心系舌之本。怯则语迟也。”宋·《圣济总录》[10]又增肝气不足，曰：“论曰心为言，肝为语，其经属手少阴足厥阴。其气上通于舌，舌者声之机，若禀受之初。母怀惊怖，则子之心火不足，而肝木弱，故令机关不利，气不宣扬而语迟。甚者有经数岁不能言者。”明·薛铠《保婴撮要》[11]曰：“钱氏云：心之声为言，小儿四五岁不能言者，由妊母卒有惊动，邪乘儿心，致心气不足，故不能言也。有禀父肾气不足而言迟者；有乳母五火遗热闭塞气道者；有病后津液内亡，会厌干涸者；亦有脾胃虚弱，清气不升而言迟者。”明·王大伦《婴童类萃》[12]指出语迟还与肺相关，曰：“经云：肺主声，心为言。舌乃心之苗，心肺失调，致舌本强，故不能发而为言也。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》[5]曰：“夫言为心之音，有由妊胎卒被惊恐，内动于胎，故令心气不足。舌本不通，而不能言者，有因其父肾气耗损，而禀清阳之气不能上升者。”

2.5 坐迟 关于坐迟病因病机的认识历代医家论述较少，明·万全《幼科发挥》[3]曰：“尻骨不成，则儿坐迟矣。”“皆胎禀不足之病也。”清·陈复正《幼幼集成》、清·黄朝坊撰《金匮启钥》、民国时期涂蔚生《推拿抉微》亦持此观点。

关于五迟的病因病机，除分而论之，亦有总体阐述者，如清·周震《幼科指南》[4]曰：“小儿多因父母禀来气血虚弱，先天有亏，致令生下筋骨软弱，半步难移，牙齿不生，头发疏薄，身坐不稳，语言多迟。”民国时期吴克潜《儿科要略》[13]曰：“皆由营养不足，化育之力薄弱所致。无论其为胎中缺乏营养，生而先天不足以成此病，或为生后乳食不足，后天失调，因循误事以成此病。”可见无论是分而论之还是总体阐述均认为先天禀赋不足是五迟主因，亦有少数是因后天的调摄不当而发病者。各种致病因素导致精血亏虚，形体失养而出现一系列生长发育迟缓的表现。由于肾主封藏，内蓄先天之精，主人体生长发育与生殖，脾为后天之本，气血生化之源，故与肾、脾二脏关系最为密切，亦与肝、心相关。流行病学对小儿脑瘫的发病原因调查显示，70%～80%的脑瘫与产前因素有关，其高危因素有孕期宫内感染、遗传因素、先天发育畸形、胎儿生长迟缓、多胎妊娠及胎盘异常等。这些因素均属中医学所认为的先天禀赋不足，故从病因学角度分析，小儿脑瘫可按五迟辨治。

3 治疗调养

对于五迟的治疗，历代古医籍中记载不一，有分而论治者，亦有总体调养的，但总以补养先天之本肾与后天之本脾为多。

3.1 分而论治

3.1.1 行迟 行迟的治疗，现存最早的儿科著作《颅囟经》[1]以柴胡饮子治小儿行迟。宋·王怀隐《太平圣惠方》[14]曰：“宜服生干地黄丸方。”“宜服益肝肾二脏，羚羊角丸方。”明·朱橚《普济方》[15]则用五加皮散、虎骨丸、海桐皮散来治疗。明·万全《片玉心书》[16]以“加味地黄丸主之”。明·薛铠《保婴撮要》[11]曰：“行迟用地黄丸加牛膝、五加皮、鹿茸，以补其精血，精血既足，则其筋骨自坚。凡此皆肝肾之虚也，虚而热者，用六味地黄丸。虚而寒者，用八味丸。若手拳挛者，用薏苡仁丸。足拳挛者，用海桐皮散。脾胃亏损，肾脏虚弱，寒邪所乘而膝渐肿者，佐以补中益气汤，及大防风汤。”明·李梴《医学入门》[17]曰：“宜肾气丸加牛膝、五加皮、鹿茸。”

3.1.2 发迟 发迟的治疗，明·万全《片玉心书》[16]曰：“小儿发久不生，虽生不黑而稀，此由肾气衰，则血气不足之故也，地黄丸主之。”清·周震《幼科指南》[4]曰：“发迟，用苣胜丹医之。”民国时期吴克潜《儿科要略》[13]曰：“发迟者宜养血，用苣胜丹。”

3.1.3 齿迟 齿迟的治疗，元·危亦林《世医得效方》[18]曰：“芎黄散，治齿不生”。明·朱橚《普济方》[15]曰：“芎黄散，治齿不生。”“香附丸，治小儿长，齿不生。”明·万全《片玉心书》[16]曰：“齿久不生，虽生而不齐者，此肾虚故也，地黄丸主之。”明·薛铠《保婴撮要》[11]曰：“故齿迟也，用地黄丸主之。”明·徐春甫《古今医统大全》[19]曰：“芎黄散，治齿迟。”明·李梴《医学入门》[17]曰：“齿迟，因禀气不足，则髓不能充骨，宜肾气丸，或十全大补汤加知母、黄柏。”明·龚廷贤《万病回春》[20]曰：“芎归散治小儿齿迟。”明·王大伦《婴童类萃》[12]曰：“小儿齿生迟，六味地黄丸。”民国时期涂蔚生《推拿抉微》[21]曰：“所以齿迟，宜地黄丸。”

3.1.4 语迟 语迟的治疗，宋·王怀隐《太平圣惠方》[14]以芍药散方、鸡头丸方、菖蒲丸方治疗。宋·刘昉《幼幼新书》[22]曰：“宜兼服钱氏地黄丸。”明·朱橚《普济方》[15]以芍药汤、鸡头丸、菖蒲丸、菖蒲丹治疗。明·薛铠《保婴撮要》[11]曰：“心气不足，用菖蒲丸。肾气不足，用羚羊角丸。闭塞气道，用加味逍遥散。津液内亡，用七味白术散。脾胃虚弱，用补中益气汤。”“用六味丸、补中益气汤，年余诸症悉愈”。明·王大伦《婴童类萃》[12]曰：“肾气丸，语迟，此方主之。”

3.2 总体调养 对于五迟的总体调养，元·曾世荣《活幼心书》[23]以补肾地黄丸、调元散治疗行迟、齿迟、语迟。明·王纶《明医杂著》[24]以六味地黄丸加鹿茸治疗行迟、齿迟。明·万全《广嗣纪要》[25]以八味地黄丸治疗行迟、齿迟、语迟。明·万全《幼科发挥》[3]治疗坐迟、行迟、发迟、齿迟“并宜六味丸加当归杜仲牛膝川续断主之”。明·薛铠《保婴撮要》[11]治疗行迟、发迟、齿迟“用六味地黄丸、补中益气汤，年余诸症悉愈，形体壮实”。清·周震《幼科指南》[4]治疗坐迟、行迟、发迟、齿迟、语迟“用加味六味地黄丸滋养其血，再以补中益气汤调养其气为宜”。清·蒋示吉《医宗说约》[26]治疗行迟、发迟、齿迟、语迟“总宜调元散”。清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》[5]曰：“小儿禀受肾气不足，而有五迟五软，解颅鹤膝诸候，当以六味丸加鹿茸补之。”清·张璐《张氏医通》[6]曰：“并用地黄丸为主，齿迟加骨碎补、补骨脂；发迟加龟版、鹿茸、何首乌；立迟加鹿茸、桂、附；行迟加牛膝、鹿茸、五加皮。”清·吴谦《医宗金鉴》[7]曰：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故，先用加味地黄丸滋养其血，再以补中益气汤调养其气，又足少阴为肾之经，其华在发，若少阴之血气不足，即不能上荣于发，苣胜丹主之，又有惊邪乘入心气，至四五岁尚不能言者，菖蒲丸主之。”

综上所述，中医古籍对于五迟治疗的论述虽各有侧重，但补益肾脾两脏的治法应用最多，首选六味地黄丸填精益髓以补益先天之精，再以补中益气汤补脾益气以资后天气血生化之源。这与先天禀赋不足与后天调摄失当五迟之病因是相符的。以此可为临床更有效地治疗五迟提供理论依据，亦为应用中医药治疗小儿脑瘫开拓新思路。