梅建强教授活用药对治疗失眠症临证经验探析※

胡 瑶 梅建强 张碧青

(河北中医学院研究生学院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

失眠症是临床常见的睡眠障碍，临床主要以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征。失眠症反复发作，可对患者及其家庭造成严重不良影响，甚者导致意外事故的发生[1]。据中国睡眠研究会调查，我国成年人失眠率高达38.2%，且失眠率与年龄的增长呈正相关[2]。随着失眠群体的日益庞大，失眠症的治疗日益引发关注，西医治疗大多采用镇静催眠类药物为主，具有起效快、服用方便的优点，但服用日久易产生耐药性、成瘾性、药物残留效应等不良反应。失眠症属中医“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等范畴[3]。中医治疗有其独特优势，采用辨证施治的原则，应用中药汤剂、中成药、针灸及耳穴贴压等方法，取得了较好的临床效果，越来越被医学界和患者所认可。

药对，也称对药，最早见于《雷公药对》，是中医临床常用的相对固定的2味药的配伍组合，作为连接药物与方剂之间的纽带，也是方剂的基本单位[4]。有关药对的应用记载首见于《内经》，《素问·腹中论》中的乌贼骨丸和《灵枢·邪客》中的半夏秫米汤，至今仍被临床所沿用。药对是基于中医理论指导，根据药物的性味归经、升降沉浮等，对药物的经验性组合和运用，力图达到最佳治疗效果，既相互协同，又相互制约。历代医学大家及现代医学名家均善用药对，因其可靠性高，临床效果好，对疾病的治疗及中医中药学的发展具有重要意义。

梅建强，教授，主治中医师，硕士、博士研究生导师，“十二五”国家中医重点专科学科带头人，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省名中医。梅教授熟读经典，师古不拘泥于古，认为失眠症的病机为肾阳亏虚，肝失调达，人体阴阳平衡失调，神魂不居于肝导致不寐。兹将梅教授临证按肾阳亏虚证、肝郁气滞证、心神不宁证、阴虚火旺证归为4类常用药对，治疗失眠症疗效颇佳，简述如下。

1 肾阳亏虚证

梅教授认为肾阳亏虚是失眠症的常见证型，多见于中老年人。一者《温病条辨》曰：“阳入于阴则寐，阴出于阳则寤。”说明了阴阳与寤寐之间的关系，肾阳虚者，无力与阴抗衡，夜间无法入于阴，则入睡困难，寐而易醒。再者肾阳为五脏阳气之本，五脏主五神，肾阳虚，五脏功能失调，气化不利，魂、神、意、魄、志五神失养，不安于其位则失眠。随着年龄的增长，人体阳气逐渐衰败，《千金翼方》提到：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”[5]肾阳赖后天精微滋养，而水谷等后天精微须得脾阳之运化，脾阳虚则肾阳无以滋养。加之现代社会生活压力大，现代人劳倦思虑太过，睡眠和饮食不规律及其他不良生活方式，均可损伤阳气。因此，梅教授常以温通脾肾类药物，使人体阳气充盛，阴阳相交有序，五脏各司其职，则寤寐节律正常。肾阳亏虚证见：入睡困难，早醒，腰膝痠软，畏寒怕冷，肢体水肿，小便清长，夜尿频多，耳鸣，视物模糊，舌淡，苔白，脉沉细。

1.1 补骨脂-鹿角霜 用于肾阳虚弱，脾肾不足者。补骨脂辛、苦、温，入肾、脾经,具有温肾助阳、纳气、平喘的功效，可用于治疗遗尿尿频，腰膝冷痛，肾虚作喘等，《本草经疏》提到:“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。”鹿角霜性温，味咸入肾经，温肾助阳之效显著，《医学入门》曰：“治五劳七伤羸瘦，补肾益气，固精壮阳，强骨髓，治梦遗。”肾为人体先天之本，肾阳虚衰，则温煦失职，二者皆性温入肾经，合用可增强温肾助阳之功，亦能补益脾土，阳气充足，则可夜入于阴，改善失眠状况。

1.2 附子-肉桂 适用于命门火衰，阳气虚弱者。附子辛、甘、大热，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之效，《本草备要》中记载，附子“补肾命火，逐风寒湿”。加之附子辛热，其性走而不守，能通行十二经，故凡阳气不足之证均可用之，尤擅补益肾阳，常配伍肉桂。药理研究表明，附子具有一定的镇静和麻醉作用[6]。肉桂辛、甘、大热，入肾可补火助阳，引火归元，散寒止痛，入心、肝可活血通经，王好古曾说肉桂可“补命门不足，益火消阴”。肉桂中含有的肉桂醛对小鼠有明显的镇静作用，肉桂对中枢神经具有抑制作用的同时，还能使体温低下的动物体温升高[7]。附子善走，通行十二经，可引肉桂入肾经，直达元阳之位。二者皆为大热之品，现代药理研究表明均有镇静作用，合用可增强温补肾阳、镇静安神之效，亦可避免附子温燥之性[8]。另外，二者皆有小毒，需注意药物用量和煎煮方法。

1.3 桂枝-茯苓 为经方常用药对，如苓桂术甘汤、五苓散等。桂枝性温，味辛、甘，具有温通经脉、助阳化气之功，《本经疏证》提到：“凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也。”又《素问·阴阳应象大论》载：“味厚则泄，气厚则发热，辛以散结，甘可补虚。故能调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。”故桂枝亦能补虚除烦，平冲降逆。茯苓味甘、淡，淡能利窍，甘以助阳，入肺肾利水渗湿，归心脾健脾宁心，《本草衍义》载：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”《淮南子》云“千年之松,下有茯苓”,为松根有之余气,伏藏于地中不外透,故茯苓又善收敛心气之浮越以安魂定魄[9]。桂枝与茯苓合用，用意有二：一有“通阳不在温，而在利小便”之意，茯苓利水之功显著，使水湿之邪经由小便而去；二有补中寓散之意，防止桂枝温补太过，而生辛温过燥之弊。故与茯苓为伍，既通利水湿之邪，又安魂定志，可谓一举两得。

2 肝郁气滞证

《普济本事方》提到：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”阐明了失眠的病因，肝受邪而魂不得归则失眠。《血证论·卧寐》中亦写到：“人寤则魂归于目，寐则魂归于肝。”肝主疏泄，各种情志问题皆可使人体气机不畅，导致肝疏泄失司，肝气郁滞，魂无以归则失眠。因此，梅教授认为肝失条达为失眠的关键因素，其临床证型为肝郁气滞证，以疏肝理气类药物调畅情志，疏理气机，肝疏泄有常，则魂归而寐。肝郁气滞证见：不寐多梦，甚则彻夜难眠，烦躁易怒，善太息，胸中窒闷，乳房或胁肋胀痛，头目昏沉，舌红苔黄，脉弦而数。

2.1 柴胡-白芍 柴胡入肝、胆经，为治肝气郁结之要药，可用于胸胁胀痛，脘腹疼痛，月经不调等，《滇南本草》中载其“行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛，治妇人血热烧经，能调月经”。实验表明，多种柴胡制剂及柴胡中提取的柴胡粗皂苷均有明显镇静作用[10]。白芍酸敛入肝经，养血柔肝，缓中止痛，敛阴止汗，用于治疗胸胁疼痛，自汗盗汗，月经不调。《滇南本草》载：“泻脾热，止腹疼，止水泻，收肝气逆疼，调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛。”药理研究表明，白芍具有镇静作用，可增强环己巴比妥钠的催眠作用，芍药注射液皮下注射也能延长戊巴比妥钠的催眠时间[11]。徐大椿《医略六书·杂病证治》云：“柴胡疏肝郁以调经……白芍敛阴血能资任脉……”柴胡疏肝气郁滞，白芍敛阴血内守，二药合用，一疏一敛，相互为用，则疏肝而不伤阴血，敛肝而不郁滞气机。

2.2 川芎-香附 川芎，入肝、胆经，王好古言其“搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚”。其味辛，行气开郁，祛风燥湿，活血止痛，《纲目》中记载：“燥湿，止泻痢，行气开郁。芎藭，血中气药也，肝苦急以辛补之，故血虚者宜之；辛以散之，故气郁者宜之。”辛味能散、能行，散风寒瘀阻，行气活血，适用于胸胁刺痛，症瘕腹痛，经闭痛经，头痛，风湿痹痛等。药理研究表明，川芎挥发油经鼻腔给药可提高小鼠痛阈值，缩短其睡眠潜伏期，并延长睡眠时间，同时可延长戊巴比妥诱导的小鼠睡眠时间以及增加阈下剂量小鼠进入睡眠的比例[12]。香附，具有行气解郁、调经止痛之功，《滇南本草》中记载：“调血中之气，开郁，宽中，消食，止呕吐。”又有《纲目》载：“散时气寒疫，利三焦，解六郁，消饮食积聚，痰饮痞满……妇人崩漏带下，月候不调，胎前产后百病。”其味辛、微苦、微甘，辛以散瘀行气，甘以补益和缓，利三焦，解六郁，为气病之总司，妇科之主帅。配合川芎，上可祛风止头痛，中可行气解郁结，下可活血调经带，亦能通络止痹痛。

2.3 石菖蒲-郁金 石菖蒲，化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智，《日华子本草》载其“除风下气，除烦闷”，又《名医别录》云“聪耳目，益心智”，故可用于心胸烦闷，神昏癫痫，健忘耳聋。药理研究发现，石菖蒲对中枢神经系统具有双向调节作用，既可镇静安神(镇静、抗惊厥)，又可醒脑开窍(兴奋、抗抑郁)，对脑组织和神经细胞具有良好的保护作用[13]。郁金行气化瘀，清心解郁，《本草备要》曰：“行气，解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。治妇人经脉逆行。”用于经闭痛经,胸腹胀痛、刺痛，热病神昏，癫痫发狂等。石菖蒲辛温以开窍醒神化湿，郁金体轻气窜，入气分以行气解郁，两药相配为伍，共奏豁痰开窍、行气解郁、宁神益志之功效。

2.4 佛手-玫瑰花 佛手虽为辛温之品，却无燥烈之弊，入肝、脾、肺经，具有疏肝理气、和胃止痛之功，《本草再新》云：“治气舒肝，和胃化痰，破积，治噎膈反胃，消癥瘕瘰疬。”可用于肝胃气滞，胸胁胀痛，胃脘痞满等。玫瑰花，《本草正义》言其“气分药之中，最有捷效而最为驯良者”，表明其行气解郁之功显著。又《本草再新》云“舒肝胆之郁气，健脾降火。治腹中冷痛，胃脘积寒，兼能破血”。适用于肝气郁结所致胸膈满闷，脘胁胀痛，乳房作胀，月经不调。二药气味芳香，清而不浊，辛香走窜，入肝、脾经，合用疏肝理气，和胃止痛，使气畅则郁消，通则不痛。

3 心神不宁证

《素问·六节脏象论》云：“心者，生之本，神之变也，神得守则寐，失守则不寐。”表明心神对失眠有重要影响，任何原因使“神”的下降、内藏受扰均可导致失眠[14]。此证型为心神不宁证。医学大家孙思邈治疗失眠时尤善使用镇魄安魂类药物，如磁石、龙骨、远志、酸枣仁等。梅教授深谙此法，用药时常加入镇静、宁心、安神类药物，使心神通明，心神得守则夜寐安。心神不宁证见：寐浅多梦，甚则噩梦纷纭，思虑过多，心悸怔忡，善惊易恐，坐卧不安，舌苔薄，脉虚数或结代。

3.1 龙骨-牡蛎 二者配伍出自《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤，主要用于治疗烦躁心悸、心阳内伤之症。龙骨甘涩，可镇静安神，敛汗涩精，适用于神经衰弱，心悸心慌，失眠多梦，自汗盗汗，遗精遗尿，《名医别录》记载：“疗心腹烦满，四肢痿枯，汗出，夜卧自惊，恚怒，伏气在心下不得喘息，肠痈内疽，阴蚀，止汗，缩小便，尿血，养精神，定魂魄，安五脏。”牡蛎重镇安神，平肝潜阳，用于惊悸失眠，眩晕耳鸣，煅牡蛎收敛固涩，用于自汗盗汗，遗精崩带，《海药本草》记载：“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热，治伤寒热痰，能补养安神，治孩子惊痫。”二药合用，入肝经平肝熄风，入心经镇惊安神，入肾经收敛固涩。又如张锡纯《医学衷中参西录》所云：“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，魂魄者心神之左辅右弼也。”二者相伍，安魂定魄，镇惊安神。

3.2 酸枣仁-五味子 常见配伍方剂如天王补心丹，多用于阴血亏损、心神失养、心肾不交之失眠。酸枣仁酸甘，入肝、胆、心经，具有补肝、宁心、敛汗、生津之效，《名医别录》载：“主烦心不得眠，脐上下痛，血转久泄，虚汗烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健。”王好古也曾言其“治胆虚不眠，寒也，炒服”。现代药理研究表明，酸枣仁中总黄酮和总皂苷均有抗失眠作用[15]。五味子，收敛固涩，益气生津，补肾宁心，尤适用于心悸失眠，遗尿尿频，自汗盗汗，津伤口渴。二者皆为酸甘之品，甘以补虚，宁心安神，酸以收敛固涩，敛汗滋阴，共奏宁心、补肝、滋肾之功。

3.3 珍珠母-磁石 珍珠母，平肝潜阳，安神定惊，清肝明目，《中国医学大辞典》载：“滋肝阴，清肝火。治癫狂惊痫，头眩，耳鸣，心跳……小儿惊搐发痉。”《饮片新参》亦云：“平肝潜阳，安神魂，定惊痫，消热痞、眼翳。”珍珠母咸寒，入肝、心经，肝开窍于目，故其平肝定惊同时，亦可治疗目疾。现代药理研究发现，珍珠母对小鼠具有镇静安眠作用，其寡肽类成分可能是药效的物质基础之一[16]。磁石，平肝潜阳，聪耳明目，镇惊安神，《名医别录》载：“养肾藏，强骨气，益精除烦，通关节，消痈肿，鼠瘘，颈核，喉痛，小儿惊痫。”又《本草从新》云：“治恐怯怔忡。”二药性味咸寒，皆重镇之品，咸寒以入心肾，重镇以安神，亦平肝潜阳，聪耳明目。

3.4 合欢皮-首乌藤 合欢皮性平，味甘，入心、肝、肺经，解郁安神、活血消肿，适用于心神不安，忧郁失眠之症。《本草汇言》云：“合欢皮，甘温平补，有开达五神，消除五志之妙应也。……味甘气平，主和缓心气，心气和缓，则神明自畅而欢乐无忧。”阐述了合欢皮开达五神、宁心解郁的作用。首乌藤味甘，性平，入心、肝经，具有养血安神的功效，可用于失眠多梦，血虚身痛。《本草正义》言其“治夜少安寐”，《饮片新参》亦载“养肝肾，止虚汗，安神催眠”。合欢皮解郁，首乌藤安神，一活血，一养血，使心肝两脏气机通畅，精血充盛，则神魂得其濡养，各司其职。

4 阴虚火旺证

历代许多医家均认为，失眠病机总属阴阳相交失衡，脏腑功能失调，其中肾阴亏虚为根本病因。肾为阴中之阴，总领一身之阴气，《景岳全书》谓：“五脏之阴气，非此不能滋。”肾阴虚，一则不能上济于心，致心火亢盛，心神受扰，则烦躁失眠；二则不能涵养肝木，致肝火旺盛，郁而化火，上扰心神则失眠。临床常见阴虚火旺之证。因此梅教授补肾阳时，亦注重滋肾阴，清虚热，使火无从而化，心神不受其扰。阴虚火旺证见：入睡困难，易醒，醒后复难入寐，潮热盗汗，口燥咽干，心悸心烦，腰膝痠软，耳鸣，健忘，舌红少津，脉细数。

4.1 知母-黄柏 常见配伍方剂如知柏地黄丸(《症因脉治》)，临床常用于治疗阴虚火旺所致骨蒸潮热，虚烦盗汗，头晕目眩，耳鸣耳聋等症。知母苦寒而不燥，用于高热烦渴，肺热燥咳，骨蒸潮热，内热消渴之症。王好古曰：“泻肺火，滋肾水，治命门相火有余。”又张元素言：“凉心去热，治阳明火热，泻膀胱肾经火。”故知母上可清肺热、除烦闷，中可凉胃火、治消渴，下可泻虚火、滋肾阴，上中下三焦同治，肺胃肾三脏同调。黄柏苦寒降泄，善泻肾火，清下焦湿热，《得配本草》载：“以黄柏补水，以其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也。”常用于骨蒸劳热，消渴，盗汗，热淋，遗精，湿热泻痢。知母清泻上中下三焦之实火、虚火，黄柏助其降泻肾中虚火，亦滋肾阴，二药合用滋阴降火之效如神，正如《本草纲目》所载：“盖黄柏有治膀胱命门中之火，知母能清肺金，滋肾水之化源，故洁古、东垣、丹溪皆以为滋阴降火要药，上古所未言也。”适用于烦躁失眠，燥热咳嗽，骨蒸潮热，虚烦盗汗，口渴咽干，小便淋涩，带下，遗精。二者皆为苦寒之品，故脾胃虚弱者忌服。

4.2 百合-生地黄 张仲景《金匮要略》百合地黄汤为养阴清热方剂，是治疗百合病之阴虚内热证的常用方剂。百合入心、肺经，养阴润肺，清心安神，用于虚烦惊悸，失眠多梦，阴虚久咳，《日华子本草》云：“安心，定胆，益志，养五脏。”现代药理研究表明，百合能增加戊巴比妥钠睡眠时间及阈下剂量的睡眠率，还能够显著缩短戊巴比妥钠及氯苯丙氨酸致失眠模型动物的睡眠潜伏期，提示百合有明显的镇静催眠作用[17]。生地黄甘寒，入心、肝、肾经，具有清热凉血、养阴、生津之效，用于热病烦渴，阴虚内热，骨蒸劳热，内热消渴。二者皆甘寒清润之品，一清心养阴，一凉血生津，滋而不腻，相得益彰。

小 结

梅教授治疗失眠症疗效显著，在审症求因基础上结合辨证论治，将中药传统功效与现代药理作用相结合，灵活运用药对，以发挥药物最佳效果，达到标本同治的目的。此外，梅教授还特别重视对患者的心理疏导和睡眠卫生教育，顺应人体睡眠规律，让患者对睡眠有正确的认识，切忌夸大睡眠的作用，使患者产生睡眠恐惧，消除其顾虑。