王玉琳 张亚珂 孙树凤 刘金盛 杨添淞 冯楚文
(黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科,黑龙江 哈尔滨 150001)
书写痉挛(writer's cramp,WC)又称局灶型任务特异性手张力障碍,多发病于30~60岁之间,男性多见[1],目前没有全面的流行病学统计,一项欧洲国家的发病率调查显示,WC总体患病率估计为每百万人7~69例[2],但特定人群的发病率可能更高,比如面临考试压力的学生、书法家、钢笔字帖家、画家等,主要表现为书写易疲劳且书写过程中手指、手和(或)手臂主动肌与拮抗肌同步的不自主收缩,出现手部痉挛,伴或不伴震颤,进而导致书写困难。患者在书写过程中为抵抗肌肉的不自主收缩而抬高手肘,身体倾斜,姿势异常,最后因为腕部痠痛而无法握笔导致笔掉落,中止书写活动[3-4]。
长期以来,WC发病率较低,人们对其关注度较少,且WC初发时患者可以通过变换笔的粗细、握笔姿势来自行缓解症状,故早期容易被忽视。而随着时间推移,WC有可能进一步发展成节段性肌张力障碍,甚至全身性肌张力障碍,如Svetel M等[5]追踪了10年间132例原发性局灶性肌张力障碍的患者,发现其中73%患者仍是局灶型肌张力障碍,而20%患者进展为节段性肌张力障碍,7%患者则进展为全身性肌张力障碍。又由于近年来人们生活节奏加快,生活压力加大,WC的发病率也日渐升高。手部的功能障碍会导致患者焦虑、抑郁等,对患者的生活质量造成负面影响。故早发现、早干预治疗无论在干预WC病程发展,还是改善患者生活质量上均有积极意义。
目前,西医对WC治疗缺乏有效的治疗方案,侧重对症治疗,疗效欠佳,且治疗费用高昂,难以长期持续治疗;中医基于辨证思维,采用中药、针灸、推拿等方式治疗,取得较满意的疗效,为WC治疗提供了新思路,不失为日后WC治疗的一个研究方向。现将WC的现代医学研究及中医治疗进展综述如下,以期为今后WC的临床治疗及研究提供参考。
1.1 病因 Hallett M[6]提出,WC是遗传背景和环境因素的产物,即WC症状在那些具有遗传倾向、同时从事大量手写工作的人中易于发生发展,故从以下两方面对WC病因进行论述。
1.1.1 遗传背景 有研究提出,至少有23%的局灶型任务特异性肌张力障碍患者具有阳性家族史[7]。在进一步的基因研究中,一项全基因组关联研究表明,芳基硫酯酶G(ARSG)位点与WC有关[8]。又有学者证实,芳基硫酯酶G(ARSG)基因的一个内含子变异体(rs11655081)与音乐家痉挛、WC相关,而与其他非任务特异性肌张力障碍(如颈肌张力障碍或睑肌痉挛)无关[9]。
1.1.2 环境因素 WC的环境因素包括2个方面:其一,手部特定姿势长期过度重复使用[6],如从事于书写工作的书法家、钢笔字帖家、学生或手工工厂的熟练工人等,长期进行手部精细的重复活动,诱发手部痉挛。其二,悲观情绪的产生,患者往往因个人完美主义、焦虑、自我怀疑、极度悲伤等诱发书写时手部痉挛,书写不能,甚至短时无法进行手部精细活动[10]。
1.2 发病机制 综合目前的研究,WC的病理生理学与抑制降低、神经可塑性异常及感觉运动网络的异常有关[6,11],以下就这3个方面对WC的病理生理进行论述。
1.2.1 抑制受损 在WC患者中,常会在其进行精细活动时观察到肌电图中异常长的肌电信号突然爆发、拮抗肌肉的共同收缩及非预期任务的肌肉出现活动[12]。这些过度运动可能是抑制作用受损所致。
神经系统是由相互平衡的兴奋性和抑制性回路组成,在运动的过程中,两者协调,一方面激活特定任务所需肌肉,另一方面抑制不必要的相邻肌肉,以此完成精细动作。Sohn YH等[13]将重复经颅磁刺激设置为由示指的自发性自主弯曲触发,在这一运动过程中发现,健康受试者小指肌肉的平均有效压力(MEPs)振幅被显著抑制,这支持了人类运动皮层中周围抑制的存在;而WC患者的MEPs振幅显著增强,表明此类患者的周围抑制功能受损。另外,多项研究表明,WC患者的手指失去了灵巧性,手指的独立运动受损,这仍与抑制受损相关[14-15]。
WC患者抑制作用受损,执行手部特定任务时,冲动在运动皮质广泛激活,对所需运动肌肉选择性减弱,非预期任务的肌肉参与活动,导致WC患者手部肌肉不协调,无法完成精细的手部活动。
1.2.2 神经可塑性异常 研究发现,一方面,WC患者的神经可塑性异常,另一方面,可塑性的稳态调节不足,稳态性能下降。
可塑性是指大脑皮质对机体及外界各种刺激的反应,如一些身体部位的皮质代表区可能由于相应身体部位功能需求的增加或减少而发生改变[16]。Stefan K等[17]通过配对联合刺激(PAS),在健康受试者中,以25 ms为间隔的联合刺激中(PAS25),MEPs增加,而在以10 ms为间隔的刺激(PAS10)中,MEPs减少;在WC患者中,PAS25之后,靶标和非靶标肌肉中的MEPs均增加,而PAS10之后,其MEPs与健康受试者相比异常降低,表明WC患者异位长时程增强/长时程抑制(LTP/LTD)的可塑性增强。Byl NN等[18]训练猴子长时间握住震动的手柄,一段时间后发现手部出现肌张力障碍表现,对这些猴子的感觉皮层进行研究,发现其感觉运动皮质代表区扩大,即同步的感觉输入导致了感觉接受野变大,感觉功能异常又导致运动功能异常。Quartarone A等[19]提出重复的外周感觉刺激可以触发WC患者初级运动手区的异常可塑性。
在发出运动之前,机体通过稳态机制对可塑性水平进行微调,以减少后续运动任务之间的行为干扰,从而避免合并不需要的运动组合。如果此过程出错,则会导致包含多余肌肉激活的异常运动印记合并,最终导致明显的肌张力障碍。Kang JS等[20]提出WC患者与实践有关的可塑性的稳态调节不足,并且这种异常的程度与临床严重程度相关。
1.2.3 感觉运动网络的参与 首先,WC患者基底节表现出异常激活,一项功能磁共振成像研究表明,WC患者在完成手指轻敲任务的过程中,其基底神经节持续存在活动过度现象[21]。Berman BD等[22]在正电子发射型计算机断层显像(PET)研究中发现,WC与纹状体多巴胺释放减少之间存在关联。
另有研究表明,小脑参与WC的发病过程[23],但具体机制并不清晰。一项PET研究发现,与健康对照组相比,WC患者在书写和敲击时右小脑的局部脑血流量显著增加[24]。而Moore RD等[25]研究观察到,WC患者的个体手指运动过程中小脑活动减少。同时,Chen CH等[26]提出,基底神经节与小脑之间的异常连接导致肌张力障碍,这表明中断这种连接可以改善肌张力障碍症状。
中医古籍对WC没有专门记载,医家据其临床症状,将其归属于“痉证”“颤证”“挛证”等范畴。WC患者因长期从事重复的书写活动,手及前臂气血不畅,筋脉失于濡养,如《王旭高临证医案》中“血不养筋,筋脉牵掣,病在阴经”;另外,WC患者手部屈曲痉挛,“阳缓而阴急”,手臂内外侧阴阳失于平衡;同时,临床研究发现WC患者除长期从事书写活动外,还有一个发病共性,即处于极度焦虑或悲伤当中,思虑伤脾,心血暗耗,肝血亏虚,血虚生风,如《临证指南医案·痉厥》云“五液劫尽,阳气与内风鸱张,遂变为痉……津液受劫,肝风内鼓,是发痉之原”。又有《伤寒论翼》“六气为患,皆足以致痉”,虚人为外界风、寒、湿之邪气所伤,“寒则反折筋急”(《灵枢·经筋》)、“诸痉项强,皆属于湿”(《素问·至真要大论》)、“诸暴强直,皆属于风”(《素问·至真要大论》)。故其基本病机总属局部气血不足,在内筋脉失于濡养,在外风、寒、湿邪乘虚侵袭筋脉。WC发病率低,同时为临床疑难病,西医缺乏特效治疗,中医学者基于辨证思维,采用中药、针灸、推拿治疗,疗效显著,优势明显。
2.1 中医辨证治疗 肖允明等[27]认为,WC属营卫虚弱,风寒湿邪侵袭筋脉所致,系本虚标实之证,治以益气活血、扶正祛邪之补阳还五汤加减,方用黄芪、当归、赤芍、桃仁、红花等,并根据病情变化,随证加减,共治疗WC患者18例。结果:痊愈11例,好转6例,仅1例症状无明显改善,疗效显著。范道长等[28]认为,WC属中医“痹证”范畴,治以益气和营、祛风祛湿之蠲痹汤,方用羌活、防风、赤芍、姜黄、当归、黄芪等,并根据临床患者的特异性,随证加减,治疗WC 20例。结果:20例患者中,痊愈12例,好转6例,无效2例。
2.2 针刺治疗 中医学认为,WC咎因于患者长期重复的手部精细任务,导致手及前臂气血不畅,筋脉失于濡养,而致手部痉挛,治以理气行血,疏通筋脉。张慧[29]运用针刺治疗WC 10例,选取患侧局部病灶点所在腧穴列缺、太渊、合谷、曲池、手三里等,并辨证取穴百会、风池,采用经筋刺法治疗,疗效显著。陆永辉[30]针刺八邪穴为主治疗WC 9例。结果:痊愈3例,显效4例,有效2例。韩继诚[31]从WC患者书写过程中手指、手和(或)手臂主动肌与拮抗肌同步的不自主收缩的临床表现出发,认为手痉挛是因为手三阴三阳经失于平衡导致的,如“阳急则反折,阴急则俯不伸”,针刺泻阴补阳,以调和阴阳,选取手三阴经(手太阴肺经、手少阴心经、手厥阴心包经)大陵、间使、曲泽等行泻法,不留针;选取手三阳经(手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经)阳溪、外关、曲池等行补法,留针,并接电针治疗仪。结果:5例患者,痊愈3例,显效2例。王玉琳等[32]从现代医学研究出发,认为WC以脑部病变为本,手部痉挛为标,采用头部取穴联合患手局部取穴,标本兼治。头穴(百会、情感区、舞蹈震颤区等)运用经颅重复针刺手法,并长时间留针,达8 h以上;体穴(患侧小海、曲池等)得气后接电针治疗仪,留针40 min。次日患者持笔速度明显加快,手部颤抖症状减轻,后连续治疗10次,患者书写流利,症状消失,随访3年未复发。马金成等[33]运用针刺治疗任务诱导型WC患者18例,针取舞蹈震颤区以经颅重复针刺刺激,取三阴交、太溪、太冲、风池、百会、宁神以调补肝肾,调畅情志,宁心安神,取患侧小海、外关、合谷、中渚以通经活络。共治疗2周,4个月后随访评定效果,总有效率100%。
2.3 针药结合治疗 吴向农等[34]认为WC患者长期书写工作心血暗耗,肝血亏虚,血虚生风,主张以风论治,采用针药结合治疗WC,针以通调经络气血,药以调整脏腑阴阳。针刺风池、三阴交、神门、少海、通里以调养心肝气血;加之养血、熄风之中药(天麻、龙骨、牡蛎等)内服,取效显著,随访4年未见复发。张淼等[35]认为,血少,则筋脉失于濡养,出现筋急抽搐痉挛的表现,针药结合从血论治WC 5例,以四物汤为基础方加减以补血活血,同时取百会、舞蹈震颤区及情感区进行经颅重复针刺,并取手三里、合谷、中渚、外关、列缺、小海等体穴,同时接通电针,以调畅气血,改善患者痉挛状态。共治疗4周。结果:痊愈2例,显效2例,有效1例。
2.4 推拿治疗 刘钢[36]认为,WC患者在长期书写工作中,劳逸失度引起主管书写的神经功能失常,手臂肌肉兴奋性增高而发病,予推拿治疗WC患者17例:按压痛麻点,利用此手法的强渗透力及抑制性以调节手臂主管书写的神经的兴奋抑制过程,协调两者之平衡;同时配合搓肘至手、捏揉腕至指、运动关节等手法改善手臂血液循环。结果:痊愈14例,好转2例,仅1例症状无明显改善。
2.5 针刀配合推拿手法治疗 杨超[37]临床检查7例WC患者颈椎X线摄片发现,第5颈椎(C5)棘突偏向右侧5例,C6棘突偏向右侧2例,认为WC发病与C5、C6椎体右偏,刺激压迫第6、7颈神经根有关,运用针刀疗法配合两点一面颈椎手法复位治疗。结果:7例患者全部治愈,随访5个月余,未见复发。
WC早期被认为是一种心理疾病,直到1982年,Sheehy MP等[3]研究提出,WC属于局灶型肌张力障碍,WC特征在于任务特异性,即早期仅书写时出现手部痉挛而不影响其他日常活动。WC发病机制尚处于研究当中,通常由手部特定姿势长期重复过度使用及悲观情绪诱发,现行研究表明其发病与神经抑制降低、神经可塑性异常及感觉运动网络的异常有关。
在治疗方面,西医缺乏特效治疗方案,对症治疗包括:①口服药物治疗:如抗胆碱能药物、乙酰氨基酚、巴氯芬、苯妥英钠等,试用反应不一致,常出现副作用;②化学去神经节:以局部肌肉注射A型肉毒杆菌神经毒素作为主要手段,也是目前临床使用最广泛的治疗干预手段,其作用时间通常约为3个月,需周期性注射药物以维持疗效;③手术治疗:有丘脑腹中间核立体定向损毁术、脑深部刺激术等,但手术费用高昂,临床研究较少,长期影响尚不清楚[38]。中医基于辨证思维,认为WC基本病机为局部气血不足,在内筋脉失于濡养,在外风、寒、湿邪乘虚侵袭筋脉,采用中药、针灸、推拿等方式补益、疏通局部气血,濡养筋脉,扶正祛邪,标本兼治,取得较好的疗效,且随访复发率低,治疗成本较低,安全无副作用,为临床行之有效的治疗方案,利于临床推广。
此外,Pekmezovic T等[39]对局灶型肌张力障碍患者的健康相关生活质量(HR-QOL)的研究发现,焦虑和抑郁是影响患者HR-QOL下降的重要影响因素;同时,悲观情绪为WC发病的一大诱发因素,故在临床中,“治病的同时治心”,注意与患者进行积极的沟通及心理疏导,劝导患者有意识地调节生活压力,劳逸结合,保持积极乐观的心态,对WC的治疗恢复及预防大有裨益。
目前,对于WC的研究仍存在着临床研究较少,缺乏对发病率的总体统计等问题。同时中医治疗WC虽取效良好,但仍受限于临床典型病例不充分,缺乏临床观察研究等问题,未来应加强中医治疗的综合研究,为治疗WC发挥中医特色提供理论支持与指导。