孙晓娜教授运用健脾活血方治疗非甾体类抗炎药相关性肠道损伤经验*

王春辉，孙晓娜，毛俊青

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2.河南省中医院肝胆脾胃病科，河南 郑州 450002)

孙晓娜教授是中国医师协会中西医结合医师分会第二届肝病学专业委员会委员，中国民族医药学会肝病分会理事，河南省中西医结合学会消化病分会副主任委员，河南省微生物学会微生态学专业委员会第二届常务委员，河南省中医、中西医结合脾胃病分会常务，河南中医药大学硕士研究生导师。孙教授从事临床工作近30载，临床经验丰富。

非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)在临床上常用于急慢性疼痛、风湿性疾病、骨关节炎等疾病，通过抑制花生四烯酸的代谢, 进而有效抑制前列腺素的合成, 以达到解热、镇痛、抗炎的作用[1]。随着非甾体类抗炎药的广泛应用，其带来的不良反应也受到越来越多人的关注。袁本红[2]回归性研究了门诊使用非甾体类抗炎药的不良反应，排在第一位的是胃肠道反应。健脾活血方为孙晓娜教授的临床经验方，具有健脾益气、活血化瘀的作用。孙教授临证运用中医辨证思维，采用健脾活血方加减治疗非甾体类抗炎药相关性肠道损伤，获得了较好疗效。笔者有幸随师侍诊，现将其经验介绍如下。

1 NSAIDs对胃肠道损伤的发病机制

1.1 抑制环氧化酶 (cycloxygenases, COX)活性

前列腺环素PGE2和前列腺环素PGI2具有促进胃肠黏膜形成、改善黏膜血流量、维持黏液和黏膜屏障功能等作用[3]，两者的产生均需要胃肠组织中COX-1酶的催化。长期使用非甾体类抗炎药会抑制COX-1的生物活性，前列腺环素PGE2和前列腺环素PGI2合成受限，导致胃肠黏膜局部血流减少，修复能力下降，黏液和黏膜屏障功能减弱，从而发生胃肠道的损伤。

1.2 脂氧酶(LO)被激活

NSAIDs抑制了环氧化酶活性，但激活了脂氧合酶(LO)活性。脂氧合酶能够产生大量的白三烯(LTs)，对平滑肌有强收缩作用，可引起黏膜血管强烈收缩，造成黏膜局部缺血损伤。其中白三烯B4(LTB4)和白三烯C4(LTC4)可使中性粒细胞聚集，产生大量氧自由基，直接破坏消化道黏膜血管内皮细胞[4]。

1.3 NSAIDs的直接损伤作用

大多数的NSAIDs与胆汁结合，20%～60%的药物随胆汁分泌进入小肠，肠道重吸收过程延长了药物及其活性代谢产物与肠道黏膜接触的时间，从而使小肠黏膜尤其是空肠受到毒性损伤。

2 非甾体类抗炎药相关性肠道损伤的治疗

2.1 前列腺素衍生物

米索前列醇可促进胃肠黏膜的血液循环, 增加黏膜的DNA、RNA和大分子物质合成,促进胃肠黏膜屏障修复完整,防止氢离子侵蚀。《柳叶刀消化肝病学》于2018年第7期发布了一项关于米索前列醇用于阿司匹林及非甾体类抗炎药(NSAIDs)导致小肠溃疡和糜烂的Ⅲ期临床试验，发现米索前列醇组在促进小肠溃疡和糜烂完全愈合方面效果高于安慰剂组。

2.2 制酸剂

H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂可缓解胃肠道症状，其中质子泵抑制剂为治疗NSAIDs 相关胃肠损伤的首选药物。有研究[5]表明：兰索拉唑可通过调节血红素加氧酶发挥抗炎及抗氧化作用，用来防止吲哚美辛引起的小肠损伤。

2.3 黏膜保护剂

硫糖铝和胶体次枸椽酸钠具有保护胃黏膜和十二指肠黏膜的作用。硫糖铝与胃黏膜的蛋白质络合形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、侵蚀，还可刺激前列腺素E的合成，刺激表面上皮分泌碳酸氢根，从而起到保护黏膜的作用。

3 中医学对本病的病因病机认识

根据患者腹痛、腹泻、出血，甚至狭窄、穿孔等临床表现，可将非甾体类抗炎药相关性肠道损伤归为“腹痛”“泄泻”“血证”等范畴。脾主升清，胃主降浊，摄入NSAIDs药物，脾胃受损，日久出现脾阳亏虚之证。脾阳虚衰，阳虚阴盛，寒从中生，寒性凝滞收引，气机瘀滞或阳虚，络脉失于濡养，故发生腹痛；脾主运化，脾虚土不能制水，水走肠间，则肠鸣、便溏；脾主通血，脾阳不足，统血无权，溢于胃肠，则见出血。脾阳亏虚，脾主温运无力，升降失司，导致气机不畅；气行则血行，气机受阻，气不能推动血液运行，故血行不畅，停留脉中，形成瘀滞状态；气无力推动血液运行，血行瘀滞，妨碍气机条畅，故形成气滞血瘀证。气滞、血瘀互为因果，从而反复出现疼痛、瘀血等症状，甚至日久出血[6]。

4 孙教授对非甾体类抗炎药相关性肠道损伤的认识

孙教授认为：NSAIDs具有解热、镇痛、抗炎的作用，其作为胃肠道的致病因素要以寒邪论处。寒为阴邪，易伤阳气，壅遏经络，阻闭气血正常运行，形成气滞血瘀，“不通则痛”。药物经口入胃肠，故最易损伤脾胃之阳。素体阳虚，脾阳不振，运化无权，生化失源，日久导致气血亏虚，脏腑失荣，筋脉失濡，“不荣则痛”。孙教授认为本病以脾虚为本、血瘀为标，故给予健脾温阳、活血化瘀之健脾活血方。

健脾活血方由炒白术、党参、白及、延胡索、蒲黄、黄连、甘草组成。方中白术性味温苦，健脾益气，燥湿利水，有“脾脏补气健脾第一要药”之称；党参性味甘平，补中益气，和脾胃。两者合用，益气健脾，共为君药。延胡索性温苦，活血行气止痛，能行血中气滞、气中血滞；蒲黄甘平，善收敛止血、活血行瘀，对出血证不论寒热、有无瘀滞均可使用。两者共为臣药，使瘀血得去、脉道通畅。白及甘苦微寒，收敛止血，消肿生肌；黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒，止血。两者共为佐药。甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏健脾益气、活血化瘀之效。

5 病案举例

患者，女，55岁，2018年11月15日初诊。主诉：上腹部间断隐痛伴大便溏薄1个月，加重1周。患者骨关节炎2年，近半年间断服用塞来昔布胶囊(200 mg/次，1次/d)；1个月前出现上腹部间断隐痛，伴大便溏薄，自服奥美拉唑肠溶胶囊(20 mg/次，2次/d)，效果时好时坏。现症：上腹部间断隐痛，得温痛减，大便溏薄、3次/d，纳差，小便调，睡眠尚可，舌质暗，苔白厚，脉涩。大便常规检查无异常，肠镜检查提示有结肠炎症表现。西医诊断：非甾体类抗炎药性相关性肠道损伤。中医诊断：腹痛，辨证为脾虚血瘀。治宜健脾化湿，活血止痛。方予健脾活血方加减，处方：炒白术15 g，米炒党参10 g，白及10 g，延胡索15 g，生蒲黄10 g(包煎)，黄连3 g，炙甘草9 g，炒白扁豆20 g，五灵脂10 g(包煎)，炒鸡内金15 g，炒莱菔子20 g，炒山楂15 g，炒麦芽15 g。7剂。1剂/d，水煎，早、晚温服。2018年年11月22日二诊：腹痛、便溏减轻，偶有饮食不慎时出现上腹痛，纳食改善，大便成型、2次/d，小便可，睡眠正常，舌淡，苔薄白，脉沉细。上方继服15剂，同时嘱患者平时忌食生冷、油腻、辛辣之物。

按 本例患者以腹痛伴大便溏薄就诊，兼有纳食差，故孙教授考虑其为脾气亏虚。脾气亏虚，中焦失养，不荣则痛；脾气亏虚，不能运化水谷，水谷直入肠道，故见便溏。根据患者舌质暗红、苔薄、脉涩之象，考虑其有瘀血停滞。孙教授给予健脾活血方加减。方中白术、炒白扁豆、米炒党参、炙甘草健脾补气；脾胃互为表里，故用焦三仙、炒鸡内金消食和胃；黄连量小，取其开胃之效，使胃气得降以利脾气升发；蒲黄、五灵脂即失笑散，活血祛瘀，散结止痛；延胡索行血中气滞；白及收敛止血以护疮面。二诊时，患者病情好转，孙教授考虑患者病情有半年之久，虽然治疗好转，但病重药轻，故嘱患者继续服药以巩固疗效。

6 小 结

孙教授临证发现：西药治疗非甾体类抗炎药相关性肠道损伤疗效欠佳，患者的临床症状很难得到明显改善。孙教授在健脾活血方的基础上结合患者病情灵活加减，可达到健脾温阳、活血化瘀的效果。孙教授指出：该病以脾气亏虚为本，瘀血停滞为标。脾气健运有力，则血无凝滞；血液通畅，有利于脾气的运化。因此，在临床治疗时，一定要分清标本、虚实,将辨病与辨证相结合,方能事半功倍。