文拉法辛联合改良电休克治疗躯体症状障碍共病重性抑郁障碍1例☆

李潇 柳亚亚△ 袁伊雯 邓君凤项惟祎 李喆○☆

躯体症状障碍（somatic symptom disorder,SSD）通常以一个或多个突出的躯体症状为主要临床表现，患者过分担心，并花费过多时间和精力去关注这些症状，最终导致显著的痛苦和社会功能丧失[1]。SSD患病率5%～7%，男女比例为1:10[2-3]。SSD的治疗通常包括药物、心理、改良电休克（modified electroconvulsive therapy,MECT）等[4-5]。 抗抑郁药物对SSD有一定效果，其中五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs）对其疼痛症状更有效[6-7]。而MECT可改善SSD的躯体疼痛症状，心血管、胃肠道症状，及伴有的抑郁、焦虑症状[8-9]。以疼痛为突出表现的SSD共病重性抑郁障碍患者，SNRIs联合MECT是否有效，目前尚未见报道。本文报道1例盐酸文拉法辛联合MECT治疗主要表现为持续性剑突下疼痛且共病重性抑郁障碍的SSD患者。

1 临床资料

患者，男，34岁，高中文化程度，司机，因“剑突下胀痛伴恶心、呕吐7个月”于2019年10月入院。7个月前，患者在开车途中无明显诱因突然出现剑突下胀痛，无发热、腹泻，无心悸、胸闷、胸痛等躯体不适，持续时间约1～2 h，无明显加重及缓解因素，未予特殊干预后自行好转。此后患者反复出现剑突下胀痛，为缓解不适，每次感剑突下胀痛即抠喉催吐，自诉吐后稍感缓解，每日发作6～7次，最长持续时间为6 h，最短持续时间为1 h。患者感进食后剑突下胀痛加重，因此不敢进食，体重明显下降。反复于我市多家综合医院非精神科门诊就诊，行血常规、大小便常规、肝肾功能、血脂、血糖、甲状腺功能等检查，以及心电图、胃肠镜、腹部彩超、腹部CT、头部MRI等，均未见明显异常。上诉症状出现1个月后，患者无法坚持工作，几乎不与人交往，情绪低落，高兴不起来，兴趣下降，社会功能明显下降，生活起居均需母亲照料。患者感疼痛难以忍受时有3次企图跳楼自杀，被家属发现及时制止。

患病期间，患者剑突下胀痛逐渐加重，发作次数增多，逐渐出现反复担心自己的身体健康，担心疾病不能治愈，担心进食后会出现剑突下不适，害怕进食，感胀痛时仍有抠吐行为。病程中否认幻觉、妄想等精神病性症状，否认对体重、体型过分关注。起病以来进食差，睡眠可，大便2～3次/天，小便未见异常，病前体重92.5 kg，起病以来体重下降40 kg。目前身高175 cm，体重52.5 kg，体质量指数（body mass index，BMI）为 17.1 kg/m2。

既往史：乙肝表面抗原携带30+年。个人史：病前性格外向，否认吸烟、精神活性物质使用。患者未婚未育，父亲于2019年5月去世，母亲性格较焦虑，对患者各个方面都比较关注。家族史：两系三代无精神疾病史。

入院查体：心肺腹部查体未见明显异常。神经系统查体未引出明显阳性体征。精神检查：意识清楚，接触被动，问答切题，表情焦虑，对医务人员较为抵触，引出情绪低落、兴趣下降等抑郁综合征的表现，交谈中表现出对疾病过分担心，心烦，自知力部分存在，社会功能受损明显。

入院后行血常规、大小便常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖、甲状腺功能、皮质醇、睾酮检查未见异常，K粉、冰毒、摇头丸、海洛因、吗啡尿检及丙肝、梅毒、艾滋病筛查阴性，脂肪酶、淀粉酶、肿瘤标记物检查未见异常。腹部彩超未见异常。全腹增强CT提示：腹主动脉壁及其分支少许钙化伴附壁血栓形成。胃镜提示：食管炎（B级），慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流，伴痘疹。胃十二指肠钡剂造影、头颅MRI未见明显异常。入院时24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）评分38分，提示重度抑郁。14项汉密尔顿焦虑量表 （Hamilton anxiety scale,HAMA）评分35分，提示重度焦虑。疼痛视觉模拟评分量表（visual analogue scale/score,VAS）得分为 10分，提示患者极度疼痛。

根据 《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5），诊断为：1.躯体症状障碍，主要表现为疼痛，重度；2.重性抑郁障碍，反复发作，重度。

入院后给予草酸艾司西酞普兰10 mg每晚，阿普唑仑0.2 mg早上和中午各1次，0.4 mg每晚，米氮平15 mg每晚。治疗3 d后患者感剑突下胀痛无明显缓解，疼痛呈持续性，伴随有抠吐行为，拒绝继续服用草酸艾司西酞普兰，与患者及家属反复沟通无效，第4天换用盐酸度洛西汀30 mg每日1次，第6天盐酸度洛西汀加量至60 mg每日1次，但患者剑突下胀痛加重，自诉疼痛难以忍受，引出自杀观念。第 7～15天联合MECT治疗（隔日1次），前 2次MECT后胀痛无明显缓解，继续行3次MECT后患者感稍有好转，VAS评分为5分。第17天患者再次感剑突下胀痛难以忍受，HAMD评分为36分，HAMA评分为33分，VAS评分为9分。患者觉得治疗没有效果，治疗不合作，再次要求换药。第18天，遂将盐酸度洛西汀换为盐酸文拉法辛缓释胶囊75 mg每日1次，并继续行MECT治疗 （隔日1次），行1次（即第6次）后患者腹部胀痛较前明显缓解，情绪改善，焦虑减轻，可少量进食，下床自由活动，遂停MECT治疗。第21天（停MECT后第3天）患者再次出现剑突下胀痛，难以忍受，表情痛苦，有抠吐行为，继续行第7次MECT治疗。第22天将盐酸文拉法辛缓释胶囊加量至150 mg每日1次。第24天将盐酸文拉法辛缓释胶囊加量至225 mg每日1次，行第8次MECT治疗后患者剑突下胀痛较前明显缓解，可正常进食，未再出现呕吐等行为，HAMD评分3分，HAMA评分0分，VAS评分 3分。第26天患者病情好转出院，出院后坚持服药。出院1个月后随访，患者情绪稳定，未述焦虑、担心，能正常进食及工作。预后情况有待长时间随访。

2 讨论

本例患者7个月前出现剑突下胀痛，相关检查不能解释其症状严重程度，并且疼痛使其出现情绪改变，入院时HAMD得分提示存在抑郁情绪，感极度痛苦并有自杀行为，社会功能受损，不能正常工作生活，生活起居均需其母亲照料，符合DSM-5躯体症状障碍共病重性抑郁障碍的诊断标准。服用盐酸文拉法辛缓释胶囊并行6次MECT后患者剑突下胀痛改善，但停止MECT后，再次出现剑突下胀痛，难以忍受，继续行MECT至8次，并将盐酸文拉法辛缓释胶囊加量后，病情完全缓解。这提示文拉法辛联合MECT对主要表现为疼痛且共病重性抑郁障碍的SSD患者有效。

目前研究发现，大多数SSD患者存在五羟色胺 （5-hydroxytryptamine,5-HT）及去甲肾上腺素（noradrenaline,NE）神经递质调节异常[10]。5-HT和NE都在疼痛下行抑制通路中起作用，这种抑制通路由从脑干或中脑到脊髓的投射形成，可抑制痛觉输入[11]，激活5-HT和NE介导的疼痛下行抑制通路可减少脊髓对疼痛的传导。神经中枢5-HT和NE系统失调还会导致身体对疼痛的敏感性增加[12]。另外，NE还可以通过α2受体参与对疼痛的调控[13]。由于选择性5-HT再摄取抑制剂 （selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）选择性作用于5-HT受体，对NE受体的亲和力较弱，且5-HT受体对疼痛的调节具有易化和抑制双重作用[13]。因此，本例患者最初选用SSRIs效果不佳可能与该机制有关。盐酸文拉法辛及盐酸度洛西汀均属于SNRIs类药物。该类药物可与5-HT和NE转运蛋白结合，引起突触间隙5-HT和NE浓度升高。与度洛西汀不同的是，文拉法辛在低剂量（75 mg/d）时主要选择性抑制5-HT受体，而高剂量（225 mg/d）时，同时抑制 5-HT和 NE受体，抑制NE再摄取作用随着药物剂量增加而增加[14]。王玉文等[15]通过meta分析发现盐酸度洛西汀与盐酸文拉法辛的不良反应存在差异，使用盐酸度洛西汀后胃肠道不良反应更多见。本例患者本身存在显著的恶心、呕吐等胃肠道症状，使用度洛西汀后剑突下胀痛及呕吐未见明显缓解，反而加重，故换用盐酸文拉法辛，加至高剂量（225 mg/d）并联合MECT治疗后患者上述症状得到明显改善。提示在临床上选择治疗药物时需要兼顾患者症状特点，以及药物有效性和潜在不良反应。另外，MECT可治疗伴有抑郁症状的SSD[9]。针对28例SSD的回顾性研究提示，MECT可以改善SSD患者的疼痛及胃肠道症状[9]。BORISOVSKAYA等[9]报道1例使用氟西汀治疗无效的SSD患者，接受MECT治疗后症状得到改善。GAHR等[16]报道1例主要表现为疼痛同时伴有抑郁和焦虑症状的SSD患者，经多种药物治疗无效，予以MECT后，患者的躯体及情绪症状得到改善。关于MECT治疗SSD的作用机制尚不明确，可能与其调节大脑不同区域的代谢水平，改变神经递质的可用性及提升疼痛阈值和耐受性有关[9]。

综上所述，通过本个案报道及结合文献复习，对于SSD共病重性抑郁障碍的患者，SNRIs联合MECT，可快速改善患者躯体症状及焦虑、抑郁症状，恢复其社会功能。但目前尚未见SNRIs联合MECT治疗SSD与重性抑郁障碍共病的研究报道，其疗效及安全性有待大样本随机对照研究来验证。