额窦弥漫性大B细胞淋巴瘤1例*

付 嘉 刘俊秀 闫 燕 李丽娟 贺慧颖 胡伟倪 宋 昱 马芙蓉

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

恶性淋巴瘤是头颈部常见恶性肿瘤，根据病理类型可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)。弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的类型，占NHL的31%～34%[1]。在西方国家，鼻腔鼻窦结外淋巴瘤以DLBCL为主，好发于鼻窦，而在亚洲及其他区域则以NK/T细胞来源为主[2]。相较于其他结外区域，原发于鼻腔鼻窦的DLBCL较为少见，且以上颌窦和筛窦为主，原发于额窦则极为罕见。本文报道一例额窦弥漫性大B细胞淋巴瘤。

1 临床资料

患者男，68岁，主诉“持续额部胀痛1月余”于2020年5月11日入院。1月前出现额部胀痛，左侧著，疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)2分，不伴发热、涕中带血、面部疼痛、嗅觉下降及视力下降，外院予以抗炎对症治疗无明显缓解。3周前出现左侧眶周肿胀及左侧眼睑下垂，疼痛较前加剧，VAS评分4分，外院行鼻窦CT检查提示额窦占位，于我院住院。入院后疼痛逐渐加剧，VAS评分最高7分，给予抗炎止痛对症治疗。自发病以来，精神可，饮食可，睡眠一般，大小便正常，无明显体重减轻。

体格检查：额部、鼻根部及双侧内眦处皮肤明显肿胀充血，左侧著，压痛明显；左侧眶周明显肿胀，压痛明显，左侧眼睑下垂，睁眼困难；右侧眶周稍肿胀，轻压痛，睁眼受限(图1A)；视力无明显变化，眼球运动各方向到位，右眼上方视野及左眼视野缺损。左侧鼻腔鼻顶处可见黏膜下弥漫性肿胀，表面血管丰富，与周围正常黏膜界限不清，未见异常新生物及分泌物。

辅助检查：鼻窦CT(外院)：双侧额窦、筛窦内软组织密度影填充，左侧眶壁骨质可见缺损，左侧眶内上角可见软组织密度影。初步诊断：额窦占位，侵及皮下？鼻窦增强CT(图2)：双侧筛窦、额窦内团块状软组织影填充，形态不规则，呈膨胀性，范围约6.3 cm×5.9 cm×5.9 cm；窦壁骨质破坏，达额部皮下，部分侵及颅内，侵及双侧眼眶，双侧内直肌受压移位。增强后病变呈中度较均匀强化。鼻窦MR(图3、4)：病变呈等T1等T2信号影，弥散加权成像(DWI)呈高信号，增强扫描可见明显强化；病变向上达额部皮下，部分侵入颅内，与左额叶分界不清，双侧额部硬脑膜增厚并强化。双侧颈部淋巴结及腹部超声未探及异常肿大淋巴结。

完善相关检查后，于5月15日行鼻内镜下左侧鼻腔取活检术(图5)，术中左侧鼻腔鼻顶可见白色腊管样病变组织，呈广基黏膜下浸润生长，表面血管增生明显，与周围黏膜分界不清。去除病变表层黏膜，见病变质地糟脆，出血明显，于病变深层取黄豆大小病变组织送冰冻病理提示淋巴瘤，双极电凝及止血纱填塞止血。石蜡病理提示侵袭性B细胞淋巴瘤(图6)，进一步免疫组化提示为非特指型弥漫性大B细胞淋巴瘤。转入我院血液科行化疗，方案为R-CHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)联合鞘内注射甲氨蝶呤。至2020年10月已完成5个疗程化疗，额部肿胀消退，无胀痛，双眼睁眼恢复正常(图1B)，视力视野均恢复至与患病前一致，口服来那度胺维持治疗。

2 讨论

根据发生来源，淋巴瘤可分为结内型淋巴瘤和结外型淋巴瘤。结内型淋巴瘤早期主要表现为淋巴结肿大，结外型则与病变部位关系密切。鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤多表现为鼻塞、脓涕、头痛及嗅觉减退等[3]，局部症状明显，部分患者可有发热、乏力等全身症状，中晚期可有贫血、体重下降等恶病质表现。因临床症状及体征无特殊性，均为耳鼻咽喉科常见症状，易与鼻息肉、内翻性乳头状瘤、鳞癌等混淆。

本例病程仅1个月，以额部肿胀疼痛为首发症状，后出现渐加重的周围组织器官侵犯症状，表现为额窦区肿块快速增大的特征，且有明显的表层皮肤皮下受侵表现，抗炎治疗无改善。首先应考虑急性侵袭性真菌性鼻窦炎可能，但该患者无免疫功能低下或缺陷病史，故该诊断可能性不大，鼻窦CT检查提示病变为均匀软组织密度影，不符合真菌性鼻窦炎鼻窦CT为不均匀混杂高密度影表现。其次，额窦区肿块快速增大需考虑黏液囊肿的可能性，该疾病同样具有快速扩张及侵蚀周围结构的特性，但考虑该患者无近期额部外伤史，增强CT显示中度较均匀强化，不符合黏液囊肿本身无强化、周围黏膜环形强化的特点，故该诊断可能性不大。鼻腔鼻窦恶性肿瘤以鳞癌最为多见，其次为肉瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤，多为单侧发病，病情发展迅速，早期局限于窦腔内多无特征性症状，可有鼻堵、脓血涕等局部症状，当肿瘤进一步发展超越窦腔后可有邻近器官受侵犯表现，查体多可见鼻腔内新生物，鼻窦CT多表现为鼻腔鼻窦内软组织密度影伴窦壁骨质膨胀性破坏或浸润性破坏，可有周围组织侵犯。与鳞癌相比，鼻窦NHL的局部骨质破坏较不明显，深部浸润发生率较高，肿瘤的深部浸润常超出原发部位范畴，浸润生长的方式使即使相对完整的骨的两侧均会出现肿瘤[3]，往往出现额面部肿胀及皮肤皮下受累的临床表现，与该患者的临床表现高度契合，故我们术前对该疾病的诊断更倾向于淋巴瘤而不是鳞癌。当然，明确诊断依赖于活检组织病理学检查以及免疫组化结果。行鼻腔黏膜活检时应尽可能行全层黏膜取材，以避免误诊和漏诊。

DLBCL一线治疗为化疗，依据国际预后指数分级选择相应的化疗方案，一线治疗方案为R-CHOP，若合并有中枢神经系统病变表现，可联合使用甲氨蝶呤/阿糖胞苷，对于60～80岁患者，一线巩固方案可选择用来那度胺维持[4]。本例68岁，且有中枢神经系统受累，治疗方案为R-CHOP联合鞘内注射甲氨蝶呤，症状完全缓解，间歇期口服来那度胺维持治疗，与推荐方案一致。

综上，原发性额窦弥漫性大B细胞瘤非常罕见，与良性肿瘤及非肿瘤性疾病的鉴别最为重要，与其他恶性肿瘤鉴别依赖于活检组织病理学检查及免疫组化分析，治疗以化疗为主，注重分层诊断及个体化治疗。