经脐单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术中的应用现状*

朱其舟 综述 舒宽勇 肖仲清 审校

(江西省妇幼保健院 南昌大学附属妇幼保健院肿瘤科，南昌 330006)

2018年的宫颈癌腹腔镜手术研究(the Laparoscopic Approach to Cervical Cancer Trial，LACC)[1]显示ⅠA2期及以上宫颈癌腹腔镜手术复发率与死亡率均高于开腹手术，使得腹腔镜宫颈癌手术成为众矢之的，饱受质疑，但仅因为单项研究结果就全盘否定微创手术尚有待商榷，当前仍有不少妇科恶性肿瘤的首选手术方法是腹腔镜手术。与开腹手术相比，微创手术降低并发症发生率，缩短住院时间，加快康复速度[2]。血管损伤、粘连所致损伤、切口疝、切口感染和疼痛仍是受到关注的重要问题，腹腔镜手术采用相对小而少的切口可以进一步降低这些风险[3]。单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)或单切口腹腔镜手术技术起初仅用于初级手术，设备和技术进步使妇科恶性肿瘤手术得以通过这种微创方式完成[4]。本文就经脐LESS手术在妇科恶性肿瘤领域应用现状进行综述。

1 经脐LESS在子宫内膜癌的应用

在三大妇科恶性肿瘤中，腹腔镜手术在子宫内膜癌中应用最为广泛，并在多项指南中作为首选手术方式[5,6]，其中LESS也有不少报道。2012年，Fagotti等[7]报道经脐LESS治疗子宫内膜癌100例，均行全子宫+双附件切除术，行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术分别为48例和27例。盆腔淋巴结清扫中位数16枚，其中4例阳性；腹主动脉旁淋巴结清扫中位数7枚。中位手术时间129 min，中位估计失血量70 ml。1例因损伤闭孔神经中转开腹手术，1例为控制阴道旁出血中转为多孔腹腔镜。结论认为尽管手术时间和出血量LESS不占优势，但在美容和术后疼痛控制方面效果良好，在预后转归方面尚缺乏长期随访资料。Fanfani等[8]报道20例早期子宫内膜癌行经脐LESS分期手术的前瞻性研究结果，中位手术时间105 min，中位估计失血量20 ml，皮肤和筋膜切口2.5 cm，无中转多孔腹腔镜或开腹手术，所有患者对美容效果和术后疼痛控制满意。Cai等[9]报道18例经脐LESS子宫内膜癌分期术，同时利用倾向性评分匹配18例多孔腹腔镜子宫内膜癌分期术，均无中转开腹，2组盆腔淋巴结清扫数目、手术时间、失血量及术后30天并发症差异均无显著性，美容效果的满意度单孔组显著高于多孔组(9.6±0.8 vs.7.5±0.7,P<0.001)。

机器人外科手术系统用于多孔腹腔镜手术已获得了相对成熟的经验，但其应用在单孔腹腔镜手术还处于早期探索阶段[10]。Fagotti等[11]2013年报道19例早期子宫内膜癌行机器人辅助LESS全子宫+双附件切除术的经验，并与38例LESS比较，2组中位手术时间相似，无术中并发症，均未中转多孔腹腔镜，认为使用机器人辅助手术系统基本消除了同轴平行和“筷子”效应带来的不利影响。高京海等[12]2019年报道8例早期子宫内膜癌行机器人辅助经脐LESS子宫全切除+双侧附件切除+盆腔前哨淋巴结切除术，均成功实施，无一例另行辅助穿刺孔，无中转开腹，无术后并发症发生。Corrado等[13]亦证实机器人辅助LESS行早期子宫内膜癌分期手术在安全性、可靠性与手术结局方面与机器人辅助多孔腹腔镜手术相比并无显著差异，但住院费用较低(5181.06美元vs.7772.15美元)。2020年Corrado等[14]又报道一项多中心研究：225例Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌行机器人辅助分期手术，其中单孔76例，多孔149例。结果显示，仅在体重指数30～34.9亚组中(单孔53例，多孔76例)，单孔组中位手术时间(139 min vs.150 min，P=0.02)、失血量(50 ml vs.100 ml，P<0.0001)和术后住院时间(2 d vs.3 d，P=0.002)明显优于多孔组，2组并发症发生率(2例vs.3例，P=0.99)、盆腔淋巴结清扫数目(11枚vs.14.5枚，P=0.18)等方面差异无显著性，随访42个月，2组总体生存率差异也无显著性(P=0.83)。随着体重指数的增加，机器人辅助单孔手术的出血量和中转率增加，失去相对于机器人辅助多孔手术的优势。

美国妇科肿瘤学组(Gynecologic Oncology Group,GOG)的腹腔镜、开腹手术分期对比研究(Laparoscopy versus Laparotomy for Surgical Staging Study,LAP2)和子宫内膜癌腹腔镜手术研究(Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium Trial, LACE)两项关于子宫内膜癌的随机对照研究中[15,16]，LAP2研究腹腔镜组与开腹组5年生存率差异无统计学意义(均为89.9%，HR=1.14，95%CI：0.92～1.46)，LACE研究开腹组和腹腔镜组复发率差异无统计学意义(7.9% vs. 8.1%，HR=0.2，95%CI：-3.7～4.0]，随访4.5年，总生存率无统计学差异(92.4% vs. 92.0%，HR=1.08，95%CI：0.63～1.85)，可见，对于子宫内膜癌，微创手术与开腹手术生存结局并无差异。短期来看，单孔腹腔镜技术原理、安全性等与多孔腹腔镜类似，且可以获得更佳的术后疼痛改善及更好的美容效果，术后康复更快。

综上，对于预后相对较好的早期子宫内膜癌患者，其生存期可能较长，对生活质量要求更高，经脐LESS手术可以作为多孔腹腔镜的可行替代方案，但对长期预后的影响还需要更多前瞻性随机对照研究来证实。

2 经脐LESS手术在卵巢癌的应用

目前，卵巢癌的标准手术方式仍是开腹手术，腹腔镜手术分期推荐用于早期卵巢癌，经脐LESS在卵巢癌的应用还处于探索阶段。

在早期卵巢癌方面：2016年Lee[17]报道经脐LESS腹主动脉旁淋巴结清扫术的技巧，通过将结肠肠系膜、后腹膜缝合悬吊在腹壁上等手段，充分暴露腹主动脉左右两侧及近心端的空间，可以较高质量地完成腹主动脉旁淋巴结的活检或清扫，且未发生严重的围手术期并发症。2018年Yoo等[18]报道一例机器人辅助经脐LESS卵巢癌分期术，手术时间280 min，估计出血量100 ml，术中切除盆腔淋巴结15组，腹主动脉旁淋巴结7组，术后无并发症。2019年Chen等[19]报道一例经脐LESS早期卵巢癌分期手术，手术时间280 min，失血量50 ml，清扫盆腔淋巴结34枚，主动脉旁淋巴结18枚，无术中或术后并发症，术后切口完全“隐藏”在脐轮中。作者提出，缝合悬吊肠系膜有助于LESS淋巴结清扫；与多孔腹腔镜相比，LESS可以更容易地进入肾静脉水平下主动脉区，进而安全、快速地进行组织活检。

在晚期卵巢癌方面：对晚期卵巢癌到底是直接行减灭术还是行新辅助化疗+中间型肿瘤细胞减灭术，需要进行影像评分或手术探查评分来决定，LESS技术在评估卵巢癌患者盆腹腔情况中有其独到优势。Quaranta等[20]2014年报道经脐LESS对33例疑似晚期卵巢癌进行腹膜癌指数(peritoneal cancer index，PCI)评估，3例围术期并发症(2例肠损伤，1例膀胱损伤)，2例中转开放手术，无围手术期输血，中位手术时间90 min，中位住院时间1.8 d，认为与多孔腹腔镜相比，经脐LESS可以更满意地探查盆腹腔并全面地描述腹膜癌。Rossetti等[21]报道经脐LESS手术应用于晚期卵巢癌52例，49例完成腹膜癌评分(peritoneal cancer score)，其中34例评估结果为可以完全切除而继续行肿瘤细胞减灭术，1例评估认为肿瘤病灶不可切除，转而行新辅助化疗+中间型肿瘤细胞减灭术。作者认为LESS的应用不受腹壁厚度的限制，尤其在肥胖病例中更具优势；LESS减少了缝合腹壁和皮肤的时间；单孔平台还能同时使用多种器械。Bresson等[22]对Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌采用多孔腹腔镜(233例)、经脐LESS(46例)进行PCI评估，2种手术方式手术时间、住院时间、并发症发生率等方面差异均无显著性，而长约3.0 cm的单孔平台入口有利于装有活检组织的密封标本袋取出，能提供良好的切口保护，进而避免腹壁种植转移，较易实现大网膜或附件实性肿瘤活检，更加靠近上腹部，从而更好地进行盆腹腔全面评估。

可见，现有研究认为，对于评估晚期卵巢癌手术的可行性，经脐LESS是安全可行的替代方案，且手术损伤小，探查盆腹腔方便、全面，容易取出恶性标本且不易种植。经脐LESS技术进行肿瘤细胞减灭术的可行性和安全性还需要进一步探索和验证。

3 经脐LESS手术在宫颈癌的应用

2018年LACC研究[1]结果显示：早期宫颈癌患者(ⅠA1脉管阳性、ⅠA2及ⅠB1期)接受腹腔镜手术比开腹手术局部复发率高4倍以上[5.6% (18/319) vs.1.3%(4/312)，HR=4.26，95%CI：1.44～12.60]，宫颈癌导致的死亡率高近7倍[3年死亡率4.4%(14/319) vs.0.6%(2/312)，HR=6.56，95%CI：1.48～29.00]。目前国内外诊治指南仅推荐“低危”宫颈癌患者(肿瘤大小<2 cm，无淋巴脉管浸润，浸润深度<10 mm，无淋巴结受累)行腹腔镜手术，经脐LESS在宫颈癌领域的应用研究也随之受到较大冲击。Boruta等[23]报道FIGO分期ⅠA1～ⅠB1宫颈癌22例行经脐LESS广泛性子宫切除术的多中心回顾性研究，1例因肥胖中转两孔腹腔镜手术，1例因盆腔淋巴结清扫时髂外静脉撕裂而中转开腹，其余20例(91%)获得成功，包括盆腔淋巴结清扫19例，中位手术时间260 min，估计失血量60 ml，切除盆腔淋巴结22枚，中位随访时间11个月，无复发。Sinno等[24]报道一例Ⅰb1期宫颈癌成功接受机器人辅助经脐LESS广泛性子宫切除+前哨淋巴结活检+盆腔淋巴结清扫术，并提出经脐LESS宫颈癌根治术的理想指征是肿瘤小(<2 cm)，子宫小(<10 cm)和无手术史，使用排烟装置有助于缩短手术时间。黄晓斌等[25]报道16例经脐LESS盆腔淋巴结切除联合经阴道广泛子宫切除术，中位手术时间215 min，术中出血150 ml，切除盆腔淋巴结36枚，手术切缘均为阴性，术后自解小便时间中位数12 d，下肢静脉血栓1例，术后30天伤口外观美容满意度评分18分，中位随访时间26周，无复发、死亡，但该研究并非完全LESS手术。2017年王延洲等[26]报道26例Ⅰa1～Ⅱa1期宫颈癌行经脐LESS广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，中位手术时间237 min，术中失血量平均186 ml；术中血管损伤2例，膀胱损伤1例，均在单孔腹腔镜下完成修补；平均清扫盆腔淋巴结21枚，手术切缘均为阴性，提示LESS能够全面完整切除肿瘤，达到良好的肿瘤学结局。2018年王延洲等[27]又报道52例Ⅰa1～Ⅱa1期经脐LESS宫颈癌根治性手术，使用常规器械“筷子法”操作，认为比前端弯曲器械或交叉使用器械更能克服LESS缺乏“操作三角”的弊端，但其肿瘤学结局仍需验证。

LACC研究后，有学者探讨避免可能会影响预后的操作。2020年Chen等[28]报道一例ⅠB1期宫颈癌行经脐LESS宫颈癌根治术，采用经阴道缝合阴道残端+免举宫方式，并使用4种技术尽量减少宫颈肿瘤破损及播散以降低复发的风险，包括袖套式闭合阴道断端、避免使用举宫器、标准手术范围和标本装袋取出，然而这些措施是否能改善宫颈癌微创手术复发率和死亡率升高，仍然需要进一步研究。

总之，对于宫颈癌，选择手术方式需要格外慎重，微创手术应用于宫颈癌需要经过充分沟通和知情同意，尤其是额外增加手术难度和风险的经脐LESS手术应用于宫颈癌还亟需进一步大样本长期随访的随机对照研究来证实其临床意义、肿瘤学结局。

4 小结

虽然尚缺乏大宗长期随访报告，但当前国内外研究在很大程度上表明经脐LESS作为妇科恶性肿瘤手术方法是合理可行的，相对传统多孔腹腔镜手术，在手术时间、失血量、住院时间和并发症发生率等方面相近，经脐LESS的优点包括减轻术后疼痛、减少与切口相关的并发症以及改善美容效果[29～31]。对于妇科恶性肿瘤患者，改善美容效果、减轻疼痛只是基本要求，减少切口相关并发症、提高手术安全性、改善肿瘤患者生活质量和生存结局更为重要。与其他微创手术方法相比，经脐LESS的实用性和对肿瘤预后的影响还需要进一步获取更多高级别循证医学证据来验证。在有条件的单位，结合机器人辅助平台行经脐LESS手术可以降低手术难度[32]。

经脐LESS更加人性化、微创化及美容化，使广大女性患者乐于接受，但相对于多孔腹腔镜手术进行非劣效性的对比还远远不够，需要更好地设计研究方案和比较指标，获取大样本、多中心的随机临床对照数据，进而充分挖掘这一术式在妇科恶性肿瘤治疗中的优势。随着技术精进和手术设备升级，LESS技术在妇科恶性肿瘤领域手术中会有更广阔的应用范围和发展前景。