疾病诊断名称与分类编码对照对提升病案首页质量的意义

（宜宾市第六人民医院，四川 宜宾 644000）

病案信息是患者就医的原始资料，可为管理、教学、科研与医疗相关返回的制定提供依据，其是医院病案管理工作的主要内容。病案首页指医务人员使用代码、符号、数字、文字等方式，将患者相关治疗信息精炼汇总后形成的病例数据摘要[1]。病案首页是整个病案信息的核心部分，是医院医疗质量水平的集中体现，更是国家法定的医疗报表数据来源，其分类编码的准确性对各类疾病的管理、医疗数据检索工作、临床路径开展的顺利与否等均有决定性影响，按照规范标准填写病案首页，对于医院病案管理质量的提升具有重要意义。笔者通过对住院病案首页疾病编码分类进行研究，探究改善管理现状的措施，以期提升疾病诊断名与分类编码对照准确性。

一、疾病诊断名称与疾病分类之间的关系

疾病诊断名称是对某个疾病的特定名称，是其区别于其他疾病的重要标志。理想的疾病名称具备唯一性，应当可反映疾病的外在特点或其本质。临床医师结合患者病史和相关检查对疾病进行鉴别与分类，最终确定相应的疾病名称。编码员则依据临床医师对疾病的诊断名称，进行相应的国际疾病分类（ICD-10）编码，且编码具有唯一性，表示了特指疾病的本质，疾病命名是国际疾病分类的基础[2]。

既往病案管理工作被动性相对较强，病案管理人员从临床收集到病案信息后，进行加工与保存。这种管理模式较为突出的问题就是临床医师和编码员之间的脱节，导致疾病的诊断名称不符合编码要求，增加了疾病编码结果错误率，加重编码人员负担，影响工作效率，因此，寻求一种既保证医师在选择疾病诊断名的快捷性，又能确保编码准确性的管理方式，成了病案管理工作发展的新趋势，病案管理工作应当化被动为主动，加强与临床沟通，协同其完善好经分类对照库，使其发挥更大的价值，更好地服务与临床。

二、优化疾病对照库建立流程

对照库的建立是病案管理人员与临床沟通的过程，首要明确的是对照库的建立是为服务临床而设计的，不可向壁虚构，而应当做到实事求是，从临床中来，到临床中去，虽然国际分类标准是固有不可变的，但医疗机构的病案对照组数据库却可适当结合临床诊疗习惯来建立，建立对照库的流程可从以下途径入手。

1.收集临床诊断名称

首先从电子病历系统中调取近年来出院病案首页中的诊断名称，对现有的数据进行一次全面深刻的分析，收集到的诊断名称去除重复名称后，按照临床不同专业进行分类，并委派科室主任医师或副主任医师负责对该科室使用的诊断名称进行核对，明确同本科室相关的常用和规范诊断名称[3]。

2.筛选诊断名称

对收集的诊断名进行初步筛选，将口语化和不规范诊断名去除。临床医师对疾病分类与编码了解不多，一般依照临床思维和理念诊断疾病，在未能获取足够的相关检查参考值的情况下，一般以影像学或实验室检查异常情况或临床症状作为诊断名，如内科的超重、气促、水肿，外科的软组织多处损伤、眉弓肿物、烫伤等，此类病名无法对应ICD-10编码库中的病名，但因其诊断名相对规范，且属于临床常用诊断名，符合医师诊断习惯，应当进行保留。

3.编码库对照的建立

3.1 利用疾病诊断名首字母检索

建立疾病诊断名首字母方式便于临床医师及编码员迅速从编码库中获得诊断名称，如冠心病，键入“GXB”可检索，若疾病诊断名较长，可选择疾病名称部分或全部键入，如伴有虹膜睫状体炎的继发性青光眼，可键入“BYHMJZTYDJFXQGY”，也可键入“JFXQGY”，输入首字母越多，与诊断名越贴合，检索范围越小，相应地也更容易寻找疾病诊断名。

3.2 标注关键字

根据临床科室和专业分组，对目前疾病诊断名称数据进行分析归纳，规范化诊断名称优先编码，根据临床书写习惯，将检索关键词进行标准，如与损伤相关的，以损伤为关键词，与高血压相关疾病，诊断关键词为“高血压”。有关烧伤的疾病，以“烧伤”和“烫伤”为关键词，因烫伤是临床常用的诊断名，符合医师诊断习惯，故作特意标明，方便其查找。对于诊断名称不规范、不明确的，应当由编码管理人员与医师共同协商，选择与诊断名称相近的分类编码，必要时，应当由临床遵循ICD-10临床版诊断名称的规定进行调整。

3.3 建立编码审核制度

做好对照字典库，编码员进行二次核对，明确诊断名称的编码，如对诊断名称编码存在异议或不明确，应当与临床再次沟通，根据疾病病因病理、临床表现、解剖部位等确定相应编码。及时更新编码对照字典库，使病案为临床诊疗提供更加准确、科学的数据信息。

结语

随着医院信息化发展的深入推进，电子病历得以广泛应用，为医务人员查阅、学习病历提供了极大的便利，同时充分发挥了病案的效用价值。按病种付费是未来医疗发展的新趋势，在此背景下，ICD编码的重要性与必要性更加凸显，一手ICD记录由医师操作更为合理，故提升疾病诊断名与疾病分类编码对照的准确性，可在较大程度上促进医师对诊断名书写的规范性，缩短病案查询时间，提升病案统计检索工作效率。