从肝脾论治多发性抽动症共患多动症经验

丁杰 郝宏文 路晨 李欣怡 王晓聪 唐艳鹏 王素梅

多发性抽动症(tourett’s syndrome，TS)，又称抽动-秽语综合症，是儿童时期常见的神经精神障碍性疾病，以慢性、波动性、多发性运动性抽动伴发声抽动为特征。而注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一种常见的儿童行为异常，指智力正常或接近正常的小儿，表现出与年龄不相称的注意力不集中、过度活动、易任性冲动，并可出现认知障碍和学习困难等问题。在临床中常见TS共患ADHD，研究发现TS共患ADHD的发生率40%～75%[1-2]。因西医治疗有一定副作用和停药后易反复致部分患儿不能接受，而中医药治疗显示了较好的效果，故本文从中医角度来论述对该病的认识。

中医对TS共患ADHD并没有明确的病名记载，分别把TS归于“瘛疭”“肝风症”等，把ADHD归为“脏躁”“健忘”范畴。古文献中对某些病症的描述与本病相似，如王肯堂《证治准绳·幼科·慢惊》云“水生肝木，木为风化，木克土，胃为脾之腑，胃中有风，瘛癫渐生，两肩微耸，两耳下垂，时复动摇不己”，《格致余论相火论》云“太极动而生阳，静而生阴，阳动而变，阴静而合……其所以恒于动，皆相火之为也……相火易起，五性厥阴之火相煽，则妄动矣”，说明TS共患ADHD发病与肝脾两脏及机体阴阳密切相关。笔者根据多年临床经验，认为脾虚肝亢、阴阳失衡是TS共患ADHD的发病根本，运用健脾止动汤联合桂枝加龙骨牡蛎汤为主方治疗该病效果显著。现从肝脾两脏浅析TS共患ADHD的病因病机及治疗如下。

1 TS共患ADHD的病机

1.1 脾虚肝亢是基本病机

TS共患ADHD病机主要为脾虚肝亢，脾虚生痰，肝亢生风，风痰夹杂而致病。

1.1.1 肝亢生风，风阳扰动 脾主运化，主四肢肌肉；肝主疏泄，在体合筋。脾主运化与肝主疏泄相互为用，故在生理上肝脾相助；同时在病理上相互影响，肝有余则乘脾，脾不足被肝乘。小儿“肝常有余”，《临证指南医案》云“肝为刚脏”，肝主升，主动[3]。若患儿骄恣任性，所欲不遂，或者来自社会、学校的压力，则导致肝气不疏，气郁化火，火热生风，风盛则动，出现各种抽动症状。正如《万氏家传育婴秘诀·肝脏证治》云：“肝之窍在目，故有病常以目候之，如肝有风，则目连扎，肝有热，则目直视……又肝主筋，肝病则筋急，为项强，为搐搦牵引。”肝火上炎，会冲动、易怒；母病及子，木火及心，出现心神不宁。

1.1.2 脾虚生痰，风痰夹杂 又小儿脾常不足，若饮食无节制，嗜食肥甘伤脾，或素体脾虚，更易伤脾，脾主肌肉，脾虚则气血精液不能濡养，肝亢风乘，也会出现肌肉抽动；脾虚水液运化失常，聚而为痰，肝亢风动，挟痰上蒙清窍，出现注意力不集中、秽语连连；“百病多因痰作祟”，风痰走窜经络，则抽动症状表现多样，如眨眼、咧嘴及四肢、腹部抽动，上扰喉咙，出现清嗓子、发声等怪声。脾藏意、主思，意有记忆、思维的含义，思指情感意志[4]，脾胃虚弱气血虚少，则影响意志、思维而出现注意力不集中、神思涣散等[5]。肝郁化火灼津，脾虚日久，后天不能助养先天致肾精不足，可进一步损伤肾阴，水不涵木，肝阳亢盛，出现抽动、多动[6]。所以，脾虚肝旺是本病的基本病机，症状为不自主眨眼、四肢抽动、多动、性情冲动易怒、注意力不集中等，临床上此类患儿还多表现面色不华，鼻梁发青，纳差，脾气急躁，易哭易闹，甚至打人，具有脾虚肝亢的中医特点。

1.2 阴阳失衡是关键因素

《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”机体生病的本质为各种致病因素作用下脏腑功能失调导致阴阳的偏盛偏衰，即阴阳失衡。顾国祥据“阳常有余，阴常不足”提出ADHD责之于五脏功能失调，阴阳失衡[7]。宣桂琪等[8]认为TS患儿证候虽有虚实不同，但其根本在于阴阳失衡，并运用桂枝龙骨牡蛎汤调节阴阳。小儿为稚阴稚阳之体，肝阳亢盛，加之脾虚，日久及肾，肾精亏虚，元阴元阳失衡；《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”肝火及心，伤及心阴，则心阳偏盛，上扰神明出现思维涣散，注意力不集中；肝体阴而用阳，脾虚气血生化乏源，或肝火灼津，津血同源，导致肝血亏虚，肝体失于濡养，出现躁动不宁，正如《素问·阴阳应象大论篇》言：“阴静阳躁……阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴阳失衡，阴不能使役阳而动有余，阳不能主持阴而静不足。阳躁有余，阴静不足，出现种种情志、动作行为失常的病变。所以，笔者认为TS共患ADHD，脾虚肝亢、阴阳失衡是病机的关键。

2 核心治法是健脾平肝，调和阴阳

TS共患ADHD，为本虚标实之证，以脾虚肝亢为其本，风痰扰动、阴阳失衡为其标，造成一系列多动、抽动、冲动及注意力不集中等表现，故临证时治疗主要以健脾平肝、调和阴阳，兼以化痰息风为则。

2.1 健脾平肝

TS共患ADHD辨治中，主要表现为多种形式的抽动、多动、注意力不集中、情绪不稳等，兼有面色青黄，食欲不振，形体消瘦或肥胖伴身体乏力，舌淡有齿痕，苔白或黄腻，故治以健脾平肝为主，同时兼顾祛风化痰。徐荣谦[9]在紧守风动痰扰病机的基础上对有“脾虚肝亢”表现的TS患儿用白术芍药散加味以缓肝理脾；马丙祥[10]临床辨证TS以脾虚肝亢型最常见，灵活运用四逆散，以发挥透邪解郁，疏肝理脾之疗效；张凤春[11]自拟健脾疏肝颗粒治疗脾虚肝亢型ADHD临床效果颇佳。笔者从肝脾论治TS共患ADHD，重在健脾平肝，集多年临床经验总结后创建的健脾止动汤(院内方)由六君子汤合泻青丸加减，主要组成为太子参、炒白术、茯苓、山药、半夏、陈皮、天麻、钩藤、川芎、当归、防风、蝉蜕、僵蚕等。太子参、炒白术、茯苓、山药、半夏、陈皮健脾益气，燥湿化痰，一方面培补后天之本，脾胃得健，气血渐旺，四肢百骸得养，脑髓清窍得充；另一方面脾气健旺，以绝生痰之源，燥湿又可去已成之痰；天麻、钩藤平肝阳熄肝风，使风、痰交结之顽邪祛除体内，药理研究表明，钩藤生物碱对中枢多巴胺系统具有调节作用，能明显抑制小鼠的运动，有镇静、抗惊厥作用[12]；“治风先治血”，川芎、当归养血活血以使“血行风自灭”，川芎又可引药上行缓解头面部抽搐；防风、蝉蜕、僵蚕气味俱轻，轻浮而升，有疏散外风，加强祛风止痉之功效[13]。临床研究显示，健脾止动汤对缓解脾虚肝亢证TS症状疗效显著[14]，且无不良反应[15]；基础研究也证实，健脾止动汤可明显改善TS模型鼠刻板运动和自主活动[16]。因此，健脾止动汤健脾平肝，祛风化痰，可以有效止抽、缓解多动、冲动，改善患儿神志情绪。

2.2 调和阴阳

TS共患ADHD由于脾虚肝亢，肝脾功能失调，导致脏腑功能紊乱，进而引起机体阴阳失衡，出现多动少静的诸多症状。如《医经溯洄集》云“阴阳之在人，均则宁，偏则病”，因此，调燮阴阳也是治疗本病的关键。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“夫失精家，少腹弦急……脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”原方为治疗男子遗精、女子梦交等虚劳证[17]，现代医家灵活运用其调和阴阳的作用治疗多种疾病。李宗伟[18]辨证ADHD和TS为阴不制阳，阴阳失调，运用桂枝加龙骨牡蛎汤以调和阴阳取得较好的效果。唐彦[19]应用此方治疗抽动障碍，不仅可以缓解抽动症状，还可增强患儿体质。笔者运用其调和阴阳之理治疗TS共患ADHD临床效果颇佳。《内经阴阳映象》云“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，全方桂枝、生姜辛温为阳，芍药酸苦为阴，大枣甘平可助芍药化阴，桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴[20]，龙骨、牡蛎为常用药对，能摄纳飞越之阳气，收敛阳簸摇之阴气[21]，诸药合用，达到调和阴阳的作用，“阴平阳秘”多动少静诸多症状随之缓解。

3 用药体会

3.1 注重诱因

临床观察发现TS共患ADHD患儿平素易感冒，发病期多有呼吸道感染病史，此为外风引动内风，风痰走窜所致，则在健脾平肝的同时注意疏散外风，加强宣肺解表作用，加用荆芥、辛夷、薄荷等；如遇学业压力大引起症状反复，加强疏肝柔肝安神之用，如佛手、郁金、白芍、珍珠母。

3.2 适当选用虫类药

虫类药走窜能力强，若患儿病程较久，或者抽动症状较严重，可配合虫类药物僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙、蜈蚣以入络搜风，其中僵蚕、蝉蜕轻清飞升可入络宣风泄热；全蝎、地龙、蜈蚣相对重浊沉降可以搜风剔络[22]。过敏体质者慎用虫类药，因虫类药含较多异种动物蛋白质，部分患儿可出现过敏现象。对于不清楚是否是过敏体质者，首次使用从小剂量开始，并且加用地肤子、白鲜皮抗过敏药物[23]。

3.3 随症加减

TS共患ADHD症状复杂，临床除了辨证治疗外，还要随症灵活用药。性情偏执、冲动任性严重，伴口腔溃疡反复者，加龙胆草、黄连、栀子、生地以清火滋阴。心烦失眠者，头晕目眩者，加酸枣仁、百合养心安神。伴有遗尿或小便清长者，宜酌加桑螵蛸、补骨脂固肾缩尿。注意力不集中、记忆力减退明显者，加远志、石菖蒲、益智仁豁痰清心益智；情绪障碍明显者加柴胡、郁金、合欢花疏肝解郁；“久病多虚”“久病多瘀”，一些病程较长，反复发作难愈的患儿使用补虚和活血药物，常用何首乌、龟甲、菟丝子补肾精，鸡血藤、桃仁、丹参活血化瘀。

4 验案举隅

患者，男，9岁，2018年1月20日初诊。刻下症见：频繁咧嘴，眨眼睛，偶有甩手踢腿，注意力不集中，多动，脾气急躁，纳差，盗汗，夜卧不安，大便干结，查体：面色青黄，舌淡苔白腻，脉弦细。西医诊断：多发性抽动症共患多动症；中医诊断：肝风，脏躁，证属脾虚肝亢，阴阳失衡。治宜健脾平肝，调和阴阳。方以健脾止动汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，太子参10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、半夏6 g、陈皮10 g、柴胡6 g、地龙10 g、远志10 g、石菖蒲10 g、全蝎5 g、白附子4 g、僵蚕10 g、防风10 g、石斛10 g、麦冬10 g、钩藤10 g、甘草8 g、桂枝4 g、白芍10 g、龙骨15 g、牡蛎15 g，14剂，日1剂，每日2次，口服，护理上嘱忌食发物，少看电视，不玩电子产品。

二诊(2018年2月5日)：抽动、多动明显减轻，眨眼睛、张口咧嘴频率较前稍有好转，注意力较前集中，面色稍红润，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉稍弦细。原方基础上去石斛、麦冬，加用木贼草10 g，谷精草10 g，28剂，日1剂，每日2次，口服。

三诊(2018年3月5日)：患儿症状基本缓解，继服上方14剂巩固疗效，改为2日1剂，1月后复诊，患儿抽动症状缓解，上课注意力集中，小动作明显减少，成绩上升，基本治愈，嘱继服前方1月巩固疗效，停药后随访半年，未再复发。

按 该患儿学龄期儿童，体质虚弱，来诊时病情已反复发作2年余，久病耗伤正气，脾虚失运，气血生化乏源，机体失于濡养，出现形体消瘦，面色青黄；脾虚痰湿内生，素有脾气急躁，肝气不畅，肝风内生，痰随风动，或走窜经络，出现肢体抽动、多动、喉中怪声等；或上蒙神窍，出现注意力不集中，记忆力差，学习成绩下滑等。日久伤及机体阴阳，出现盗汗、夜卧不安。因此辨证为脾虚肝亢、阴阳失调证，首诊以健脾止动汤联合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗后症状明显好转，加谷精草、木贼草增强清肝治疗眨眼的作用，三诊患儿症状基本缓解，嘱继续服用二诊方巩固疗效。总之，从脾虚肝旺、阴阳失衡着手辨治TS共患ADHD，运用健脾止动汤合桂枝加龙骨牡蛎汤，使肝脾功能协调，机体阴阳平衡，能有效缓解TS共患ADHD症状，缩短病程，有较好的临床治疗效果。