1例老年患者使用程序化死亡分子疗法并发中毒性表皮坏死松解症的护理

张明慧 石海燕 孙晓丽

程序化死亡分子(PD-1)是免疫细胞T细胞表面的一种受体蛋白,它会与肿瘤细胞表面表达的一种蛋白细胞程式死亡-配体1(PD-L1)发生作用。PD-L1蛋白是PD-1的配体,与免疫系统的抑制有关,可以传导抑制性的信号,两者结合可以有效地抑制癌细胞增生。中毒性表皮坏死松解症(TEN)是药疹中较严重的类型, 表现为广泛的表皮剥脱、黏膜损害及系统受累, 有较高的病死率[1]。引起该类疾病的药物包括抗菌药物、抗癫痫类药物、解热镇痛类药物、抗痛风类药物、生物制剂及中成药等[2]。TEN病情重、治疗困难, 给患者及其家庭带来严重的经济负担, 且病死率高, 最常见的死亡原因是多器官功能衰竭、电解质紊乱、败血症等[3]。国内未有使用PD-1药物引起的TEN的文献,美国报道1例印度女性使用PD-1药物导致史蒂文斯-约翰逊综合征(SJS)[4]。纳武利尤单抗注射液是国内获批的首个PD-1免疫抑制剂药物,随着对胰腺癌发病机制的不断深入研究,免疫治疗胰腺癌已成为研究热点[5]。2018年3月至今我院老年病房共开展3例使用纳武利尤单抗注射液的PD-1免疫抑制治疗,其中1例老年胰腺癌患者使用PD-1疗法并发了TEN,现将其治疗和护理报道如下。

1 病例介绍

患者,男,年龄76岁,2018年8月14日入院确诊为胰腺癌晚期,于2018年8月29日行胆肠及胃肠吻合加放疗粒子植入术,预估生存周期1年。患者术后预后差,KPS评分仅30分,恐不耐受化疗,考虑患者临终状态,建议给予对症支持治疗,积极进行临终关怀,以减轻患者痛苦为主,延长患者寿命。患者求生欲望强烈,强烈要求使用PD-1免疫抑制剂治疗,2018年10月15日进行第一次治疗,治疗当天下午即出现体温升高至39.4 ℃,伴有咽部疼痛,于双腿可见少许红斑样皮疹,对症处理后,症状稍减轻。3 d后患者体温再次升至38.5 ℃,背大片新发红斑样皮疹,跟皮面平齐,中间伴有正常皮肤,积极给予对症治疗后好转。10月29日行第二阶段PD-1免疫治疗,用药后当天再次出现咽部疼痛,后背及前臂出现红斑样皮疹伴有轻微瘙痒,对症治疗好转。11月12日进行第三阶段PD-1免疫治疗,当天患者躯干及四肢皮疹发展为弥漫性紫红或暗红样斑片且迅速波及全身,面积超过皮肤40%,瘙痒明显,对症治疗无效,相继出现咽部黏膜破溃,躯干及四肢皮肤的大面积剥脱伴点状出血,如烫伤样表现,轻蹭即可出现完整皮肤剥离状的皮肤松解(尼氏征阳性),使用Naranjo评分该患者为6分,考虑为PD-1引起的TEN,立即停止使用相关药物,进行激素+人免疫球蛋白冲击治疗,皮肤破溃稍减轻,陈旧性破溃创面颜色变为暗红色,未破溃皮肤出现大量脱屑,最终患者因癌症晚期病情逐渐加重,生命体征不稳定,抢救无效死亡。

2 护理

癌症晚期患者体弱且长期卧床,身体状况较差。病程中针对症状多次调整抗感染药物,易引起患者菌群失调；患者是对PD-1药物过敏导致的TEN；有高代谢状态引起的贫血、低蛋白等情况,制定护理计划如下:

2.1 控制感染 患者长期卧床,病情重,易并发肺部感染,加之药物过敏导致的TEN致皮肤损伤、渗出,在激素长期冲击下免疫功能进一步低下,为防止感染进一步加重,给患者采取保护性隔离措施,监测生命体征。

2.1.1 保护性隔离 患者住单人间病房,维持室内温度25～27 ℃,湿度为50%～60%,床边配置消毒洗手液,室内地板每天用0.5%含氯消毒剂湿拖,医务人员进入病房需戴口罩,床单位污染时随时更换经过高温消毒的床单、被套及衣物,更换时动作轻柔,防止加重患者皮肤剥脱,避免扬尘。各项护理操作集中进行,减少操作给患者带来的痛苦。告知家属保护隔离的目的,取得家属配合,严格限制探视人员。

2.1.2 口腔护理 免疫治疗期间,患者出现咽部疼痛,查体咽部发红,给予西瓜霜喷剂及口腔炎气雾剂,告知患者使用软毛刷刷牙,减少对口腔的刺激。随着免疫治疗进程,咽部红肿伴溃疡疼痛加重,诊断为药物性口炎,给予重组人粒细胞刺激因子150 mg+氨磷汀0.4 g+2%利多卡因5 ml加入500 ml灭菌注射用水中,每日多次含漱及喷入以缓解口腔疼痛,促进伤口愈合,并使用该溶剂进行口腔护理,每日2次,操作护士注意动作轻柔,防止再次造成创面。

2.2 皮肤护理 完整的皮肤保护人体免受物理、机械、化学及病原微生物的侵袭。皮疹及皮肤破溃不仅易造成创面及全身感染,还易引发其他并发症,因此,做好皮肤护理对于提高患者肿瘤晚期生活质量至关重要。

2.2.1 皮疹期护理 口服止痒药物嘱患者穿无领纯棉病服,避免摩擦引起不适,告知患者勿抓挠皮肤,避免皮肤破损,瘙痒处涂抹氧化锌保护。

2.2.2 皮肤破损期护理 对于表皮剥脱露出鲜红色糜烂面的皮损,初期给予碘伏消毒后氧气吹干,保持创面干燥；保留未完全剥脱的皮肤,禁止强行撕脱,随着创面的变大,用碘伏消毒创面后,给予德莫林喷雾剂喷涂后氧气吹干保护,及时清理皮肤脱屑,保持床单位清洁。

本例患者右上臂贵要静脉留置PICC导管,因患者皮肤极易剥脱,给予巴德思乐扣固定后用3 M透明敷料保护,最后用弹力绷带缠绕胶布固定,防止频繁更换胶布造成皮肤破损。每周更换透明贴膜时动作应轻柔,避免造成创面。护理期间未出现因为更换透明敷料出现的皮肤剥脱。患者长期卧床,营养状况差,有压力性损伤风险,为避免使用粘性敷料,给予患者使用气垫床,定时协助翻身,动作轻柔,避免出现压力性损伤。

2.3 营养支持 由于肿瘤进展、发热、感染、皮疹等多种因素,有效的营养支持尤为重要。患者免疫治疗期间食欲差,外加药物性口炎导致患者拒绝进食,因咽部黏膜有多处溃疡,给予肠外营养治疗,定期监测血常规,生化、电解质等指标,准确记录出入量。

2.4 纳武利尤单抗药物应用观察 药物导致的过敏反应潜伏期一般为7～10 d,若之前使用过相似的药物,可在几分钟至24 h内发生过敏反应[6]。该患者既往无过敏史,无家族史,皮疹前应用多种抗生素,均未出现不良反应,治疗期间未更换其他新型药物,排除其他药物引起的不良反应。纳武利尤单抗药物为新型免疫治疗药物,药物相关的过敏文献报道少,药品说明书中不良反应中记录：纳武利尤单抗药物治疗的不良反以SJS/TEN最为罕见,本例患者为PD-1药物引起的TEN,立即停止免疫治疗,由于皮疹期间机体处于高敏状态,极易发生交叉过敏[7],避免使用易引起交叉过敏的药物。

2.5 疼痛护理 患者皮肤破损后疼痛明显加剧,碘伏消毒即可引起剧痛,护理人员操作时动作轻柔,尽量缩短换药时间,以减轻患者不适,可给予患者口服盐酸曲马多缓释片止痛,随着病情进展疼痛加剧,给予芬太尼透皮贴剂镇痛。

2.6 心理护理 癌症患者在疾病末期由于失去生存希望, 随着生理、心理、社会等因素的叠加会造成尊严丧失,提高癌症患者生活质量,让其有尊严地离去成为近年来临床关注的重点[8]。尊严是指尊重、有价值感、自尊的质量或状态,患者尊严是影响死亡质量的重要因素[9]。本例患者为著名相声演员,社交广泛,受人爱戴,个人形象要求高,免疫治疗后出现全身皮肤完整性受损,自我形象紊乱后患者拒绝会客,出现尊严感的丧失。家庭支持作为社会支持中最基本的形式,是提高患者信心、尊严的根基,晚期癌症患者在其临终前家庭的陪伴可逐步降低患者的疼痛程度,减轻患者压力。另外鼓励家属带患者喜爱的物品布置病房,让患者时刻处在自己所熟悉的环境中,体会到生命受到尊重的感觉,促使其具备高度的人格尊严,淡化其角色定位, 让患者在情感上得到进一步满足[10],减轻患者的焦虑和恐惧心理,提高临终的生命质量。

3 小 结

使用纳武利尤单抗药物针对肿瘤的免疫治疗是较新的治疗手段,国内不良反应的相关文献非常少,治疗方面经验缺乏,而SJS/TEN是其药物最严重的不良反应,病死率高,护理人员应严密观察病情变化及药物的不良反应,有预见性地警惕皮肤问题,一旦确认为该药物导致的SJS/TEN,应立即加强对皮肤及黏膜的护理,认真落实基础护理,保护皮损处的清洁,严格无菌操作,防止发生并发症,同时加强生活护理、心理护理,减轻患者的痛苦,提高治疗效果,提高患者生活质量。