麻醉恢复室病人恢复程度评估工具研究进展

王秀丽，何 苗

（北京大学人民医院，北京 100044）

近年来，随着医院手术量的不断增加，为了提高病人麻醉安全，加速术间周转率，我国多数大型三级甲等医院均开设了麻醉恢复室（post anesthesia care unit,PACU）。PACU 是病人术后苏醒过程中密切观察病情的重要场所[1]，在PACU 期间可以及时发现并处理麻醉及手术相关并发症，使病人能够安全转入普通病房。因此，当病人苏醒且生命体征平稳后，医护人员正确评估病人复苏情况，确保病人安全转出尤为重要。研究表明，运用麻醉恢复程度评估工具对病人进行有效的评估，不仅可以保证病人安全顺利转出，同时可以加速PACU 周转效率，减少手术室病人滞留状况[2]。目前，各大医院PACU 病人恢复程度判断标准各不相同，运用的评估工具也有所不同。因此，本文就国内外PACU 病人恢复程度评价工具进行综述，为相关研究及麻醉恢复期病人选择合适评估工具提供参考。

1 麻醉恢复相关概念

病人麻醉恢复为一个连续的过程，分为3 个阶段。早期恢复阶段即病人苏醒及重要反射恢复的阶段，该阶段主要在PACU 进行；中期恢复阶段即病人从临床恢复至回归家庭阶段，该阶段主要在病房进行；后期恢复阶段即病人完全恢复身心健康阶段，该阶段为病人出院后家庭恢复过程[3]。研究表明，早期恢复阶段是麻醉后并发症高发阶段，虽然病人顺利完成手术，但麻醉及手术对病人造成的潜在危险不低于麻醉诱导期，评估病人的早期恢复情况可降低其转出后并发症的发生率，提高病人的安全性及满意度[4‐5]。因此，病人从PACU 转入病房前准确评估病人的术后状态至关重要。

2 PACU 转出评估工具的研究现状

目前，有关病人恢复程度评估工具的开发及研究国外较国内多见。Aldrete 等[6]根据新生儿Apgar 评分设计了麻醉后病人恢复状况的评价标准，此后国外多数学者先后开发设计超过10 种病人恢复程度评估工具，以供临床工作者在不同情景下使用。而国内关于病人恢复程度评估工具研究较少，王淑和等[7]根据本科室病人转运情况对病人转运前存在的风险因素进行总结评估，其评估内容包括病人意识、血氧饱和度、生命体征及中途可能出现的意外等，该研究针对病人存在的风险评估较为全面，但尚未转换成有效的评估工具。而国内其他研究也主要是运用国外恢复程度评估工具对病人麻醉复苏效果进行评价及比较[8‐10]。目前为止，国内外尚无统一的PACU 病人恢复程度评估工具，且国内少有相关研究对评估工具的适用性进行比较以及开发适合我国麻醉恢复期病人转出至普通病房的评估工具。

3 PACU 恢复程度主要评估工具

3.1 改良Alderte 评分（Modified Aldrete Scoring Sys‐tem,MASS）Alderte[6]根据新生儿Apgar 评分设计了麻醉后病人恢复评分（Postanesthetic Recovery Score，PARS），该评分表共包括活动、呼吸、循环、意识、颜色5 个部分。每个部分的得分为0～2 分，量表总分为10分，得分≥8 分病人可以安全转出。Alderte 运用该量表对352 例不同麻醉类型的恢复病人进行评估得出，随着病人恢复时间的延长，评分逐渐升高，该评分工具容易记忆，方便操作，不仅适用于麻醉恢复病人，也适用于心搏骤停、药物过量及多发创伤等恢复过程的评估[11]，但根据病人皮肤颜色评估机体的氧合情况较难把握且较为主观。随着脉氧饱和度的广泛应用，对于病人氧合状况的评估越来越客观化。因此，1998 年Alderte 等[12]在PARS 基础上进行修改将皮肤颜色的评估更改为动脉血氧饱和度（SaO2）评估，运用该评分表能准确地对病人恢复第一阶段一般状况进行评价，实用性强。但是该评分没有考虑到病人机体内在及疾病本身危险因素的存在，如剧烈疼痛、恶心、呕吐等其他并发症的影响。

3.2 REACT 评分 该评分表由Fraulini 等[13]于1984年开发，主要通过评估病人的呼吸、肌力、清醒程度、循环及温度五大方面客观判断病人在PACU 的恢复程度，因此将该评分系统以各部分英文首字母命名为“REACT”，并被广泛使用。该评分量表总分为10 分，每个条目的得分为0～2 分，当得分≥8 分时，病人可转出PACU。该评分表与Aldrete 评分表的主要区别在于增加了温度作为评价因素。全身麻醉术后病人会出现较为明显的体温下降状态，其术后的体温恢复过程需要2～5 h，病人在恢复期一旦出现低体温状态，会出现苏醒延迟，降低器官及麻醉药物的代谢率，出现术后寒战等并发症，特别对于幼儿及老年人，因此体温在病人恢复期的观察尤为重要[14]。但该评分表未包括氧合、血压、心率、疼痛、恶心等其他可能影响病人转出的因素，很可能存在病人REACT 评分达到出室标准时，其在病房亦可能出现其他麻醉相关并发症。

3.3 Steward 苏醒评分 该评分由国外学者Stew‐ard[15]开发并应用于病人从全身麻醉状态到恢复阶段的评估，量表共分清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动度3 个部分，每个部分的得分为0～2 分，量表总分为6 分，当得分≥4 分时，病人可转出PACU。该量表精简，既利于护士进行评估，又不会增加护理工作负担，同时还可以很好地了解病人的状况，目前在我国应用较 为 广 泛[16‐18]。

3.4 丹麦改良版转出评分量表 该评分表由丹麦麻醉学和重症监护医学协会(DASAIM)推荐，并适用于由PACU 转至病房的病人[19]。该量表共分为镇静、呼吸、吸空气大于10 min 的血氧饱和度（SpO2）、收缩压、心率、静息状态下疼痛评分、恶心/呕吐7 个部分。该评分量表总分为21 分，每个条目的得分为0～3 分。Gärtner 等[19]应用该工具分析乳腺癌病人转出延迟的影响因素发现，病人平均转出时间为40 min，影响其转出时间的主要因素为病人SpO2达不到规定要求，但是研究并未找到病人SpO2低的原因，最终Gartner 等表明，该评估工具中SpO2标准应重新考虑。该量表评估内容较为全面，但Phillips 等[20]研究表明，该评估工具的共识有限，应进一步验证其评估变量的有效性和可靠性，并应把病人安全考虑在内。

3.5 预定转出评分标准 该工具由洛约拉大学医学中心设计[21]，共包括活动、生命体征（呼吸、脉搏、血压）、血氧饱和度、意识/精神状态、疼痛评分、尿量、无顽固性恶心或呕吐、焦虑或激动、无活动性出血迹象、实验室值或辅助检查符合标准10 个条目。本量表条目得分选项不同于其他量表，该量表只设定“是”“否”两个选项，完全由护士进行评估。Brown 等[21]应用该工具与传统的医生评估方法进行对比显示，该转出工具在确保病人安全的情况下，明显缩短了病人转出时间。

3.6 PACU 临床转出评分系统 澳大利亚学者Tru‐ong 等[22]于2004 年在改良Alderte 评分基础上，从临床角度出发编制了PACU 临床转出评分系统，该评分系统共包括意识、氧饱和度、循环、活动、体温、疼痛6 个部分。该系统总分12 分，≥10 分且各条目无0 分的病人可以转出。Truong 等[22]将该评分系统与传统评价工具进行对比得出，该评分系统在一定程度上降低了病人早期恢复阶段的时间，提高了恢复室的工作效率及资源利用率。但其他指标还需进一步进行验证，如病人转出后非计划二次插管、病人满意度等其他结局指标仍应进一步探讨，以对该评估系统的安全性进行验证。

3.7 RDAT转出评估工具 RDAT是由Ecoff 等[23]根据美国麻醉护士标准及美国麻醉师协会概述的评估转出标准[24]及其他已发表的工具的标准而制定[13,25‐26]。RDAT 的共包括活动、呼吸、脉搏、血压、体温、氧饱和度、意识/精神状态、疼痛、恶心及手术出血10 项评估标准，该工具的评分标准与Brown 等[21]的评分标准相同，即每个标准分为“是”或“否”。病人转出前，所有评估标准均应得到“是”的回答。如果任何一条标准被评为“否”，在所有其他纠正措施应用都无效后，由麻醉师评估并决定病人是否继续等待恢复或转入其他护理单元进行进一步治疗。Ecoff 等[23]对RDAT 进行信效度的验证，该工具的内容效度为0.81，Cronbanch's α 系数为1.0，信效度良好，表明RDAT 安全可靠，可以用来评估不同麻醉状况下的PACU 病人恢复情况。目前，该评估工具尚未得到广泛应用，由于RDAT 仅在两家医院开发并验证，建议在使用评估工具之前，对RDAT 进行进一步的信效度验证，并与其他常用的评估评分工具进行比较，以确定RDAT 在评估病人恢复程度方面的有效性。

4 小结与展望

本文对国内外报道的几种常用PACU 病人恢复程度评估工具进行了分析比较。国外评估工具种类较多，但仅有少数工具进行了信效度验证。目前国内应用较为成熟有MASS 评分表及Steward 苏醒评分，但并未见其汉化版本及对其的信效度验证，其量表的科学性及适用性仍需进一步验证。笔者认为，病人转出PACU 前有效的评估至关重要，与麻醉医生相比，护士是病人麻醉恢复过程中的主要观察者，对病人术后恢复情况最为熟悉。在临床工作中，护理工作者应该根据不同类型麻醉病人术后情况有针对性地选择具有良好信效度的评估工具。现存的评估工具经过不断演变其标准各具特点，各有利弊，且多数标准的有效性及可靠性的评估较少见。因此，我国应用时仍需结合国情特点对其信效度及实用性进行验证。目前，国内外对于PACU 病人恢复程度评价没有有效统一的金标准，各评估工具适用人群也并未做清晰的界定，且尚未开发符合我国医疗特点的评估标准。因此，建议根据现有评估工具特点并结合我国PACU 病人情况，积极开发符合我国麻醉病人恢复阶段评估工具，从而更好地保障病人安全，确保其安全转出。笔者从目前文献及工作中得出：PACU 病人除生命体征变化之外最易出现的问题为低体温、寒战、疼痛、恶心呕吐，此外维持病人气道通畅是保证病人安全转出的前提，因此在选用及开发量表时可以综合考虑这些因素[27‐28]。再者，现有的评估工具少见针对小儿病人的PACU 恢复标准，且上述评估工具并未说明是否适用于小儿麻醉恢复程度的判定。因此，在评估工具开发及验证中应将该人群考虑在内。

综上所述，有效的评估标准是临床护理工作者加强病人安全管理、提高工作效率的重要依托，但任何标准不应替代临床护理工作的全部，对病人的全面评估还应根据专业判断及临床特点，以确保病人的安全转出。