接纳与承诺疗法在护理领域的应用进展

江 韵

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030）

随着行为疗法在护理领域的不断应用与发展，接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT)作为基于正念技术的第三代行为治疗理论之一，被广泛应用于慢性病、恶性肿瘤、精神心理疾病等多种病人的治疗护理中。ACT 通过平衡接纳与改变来提高心理灵活性，在改善心理及生理的健康状况中显示出较好的临床作用。本文就ACT 的相关概念、基本内容及其在护理领域的研究应用进行综述性介绍，为护理领域的行为干预方法的丰富和发展提供信息支持。

1 ACT 概述

1.1 相关概念 心理灵活性是ACT 治疗模型中的核心概念，指能够灵活的、不做无谓抗争的接触当下和接纳自己内在经验，坚持符合自己价值的行为，或者调节自己的行为使其符合价值[1]。ACT 是由美国治疗师Steven C.Hayes 于20 世纪90 年代初所提出，是第三代行为疗法中最具代表性的经验性行为治疗法。ACT的最终目标不是减轻病人的临床症状，而是帮助病人觉察早已存在的想法和感觉，帮助其掌握有效的应对方式来应对不良情绪，按照自己的价值观做出行为改变，提高病人的心理灵活性[2]。

1.2 ACT 的理论背景 认知行为疗法(cognitive‐be‐havioral therapy,CBT)作为第二代行为疗法在临床干预中表现出了良好的效果，然而伴随着研究的深入，CBT 的核心理论受到了挑战，研究者发现预期的治疗效果会在CBT 理论中关键干预措施之前就已出现，认知内容的改变并不能解释CBT 的效果[3]。因此，第三代行为疗法应运而生，主要包括辨证行为疗法、内观认知疗法及ACT。

ACT 的哲学背景是功能性语境主义，强调理解事物与分析问题必须动态地考虑整个事件及其发生的背景。治疗师关注的是心理事件的功能即个体与所处情境之间的相互作用，而不是局限于“原始认知内容的改变”(如直接改变不良情绪或不合理信念本身)[4]。

ACT 的理论基础是关系框架理论（relational frame theory，RFT）。RFT 认为人类语言和认知的核心是具有一种习得的和受语境控制的能力，可以人为地给事件建立联系，并根据这些联系改变具体事件的功能[1]。具有语言能力的人类可能在任何情境下,甚至可能在与原有情境性质相反的情境中产生痛苦的想法[5]。比如过生日可能引发“如果我没有被虐待,我的生活会更快乐”的感叹，实证研究已经证实，人类不能通过简单地回避环境就解决自身的痛苦，而试图改变或压制某种思维与情绪的联结，反而会加强非理性的联系强度[5]。因此,关系参照理论很好地解释了认知领域的针对认知内容的改变为何有时适得其反，也为ACT 的冥想、接纳、融合等技术找到了理论依据。

1.3 ACT 的基本内容与治疗过程 ACT 有6 个核心过程，包括正念（关注当下、接触当下、此时此刻）、接纳、认知解离（认知去融合）、以自我为背景（以己为镜、情景化自我）、明确价值（澄清价值观）和承诺行动。①接纳(acceptance)：帮助来访者用开放的态度来面对并接纳曾经的各种经历，且接纳不意味着忍受；②认知去融合(认知解离) (cognitive defusion)：帮助病人将其思维内容的文字含义与其实际意义区别开，退后一步去看待这些内容而不陷入进去[1]。如让病人能把“我太糟糕了”的想法转变成“我认为我太糟糕了”。③情景化自我(self‐as‐context)：让病人改变对于“自我”的概念，从一种被评价的概念化的自我，转变为一种作为心理事件的载体的自我。④此时此刻(being present)：不带有任何评价来感受自己心理与外界环境所发生的事情，将思维和行为从过去的情境中脱离出来，从而能够更易接受自己。⑤澄清价值观(value)：ACT 中的价值观是一个不断被实践的方向而不是某个具体的可实现的目标；通过帮助病人重新找到生活的意义和动力，来促使他们通过不断的行动将其逐步变具体、变实例化。⑥承诺的行动(committed action)：帮助来访者将价值观落实到具体的短期、中期、长期目标并加以实践。

ACT 这6 个核心过程可分为两组。①接纳与正念程序：关注当下、认知解离、接纳、以己为镜；②承诺与行为改变程序：关注当下、以己为镜、明确价值观、承诺行动。通过正念技术来达到接纳的目的，是第三代行为疗法的共同特点，也是其超越传统认知行为疗法，强调接纳与改变的平衡的最直接体现[5]。

ACT 干预的6 个关键过程，每个过程的操作都有其颇具特色的技术以及相应的练习、家庭作业等，且同一个过程会有各种不同的版本，只要它们能够达到目的，都是被允许的。这6 个核心过程也是相互联系相互促进的整体，它们的操作并没有严格的先后顺序[4]，在治疗过程中，并不是要将6 个过程依次全部使用才可以，在一次咨询中，可以只使用一个过程，也可以6个过程全部涉及[6]。为了防止治疗的僵化和集中,ACT 团体已经不再认证ACT 临床治疗师[4]。

2 ACT 在临床护理中的应用

近年来，ACT 作为基于正念技术的第三代行为治疗技术，引起了越来越多的国内外学者的关注。目前，ACT 已被广泛应用于慢性病、恶性肿瘤、妊娠分娩、精神心理疾病等多种病人的治疗护理中，均显示出较好的临床作用。

2.1 ACT 在慢性病病人护理中的应用

2.1.1 ACT 在糖尿病及慢性心力衰竭病人护理中的应用 慢性疾病由于病程较长，病人心理更易产生波动，表现出抑郁、焦虑等不良情绪，而不良情绪不仅影响病人的治疗依从性，同时也影响着病人疾病治疗及恢复效果。因此，针对该类病人的病情进行有效的心理治疗，对病人的病情康复尤为重要。王希[7]选择52例因糖尿病足行截肢术的病人，随机分为对照组和观察组各26 例，对照组行常规治疗护理，观察组在对照组基础上实施ACT，采用一对一的形式，共12 次，每周2 次，每次1h。干预6 周后，观察组生活质量总得分[（60.96±14.62）分]显著高于对照组[（50.08±15.79）分]，心理灵活性得分[（24.38±5.40）分]显著高于对照组[（28.19±5.56）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。与徐翠平等[8]报道的将ACT 运用于慢性心力衰竭病人的效果一致。Vowles 等[9]在糖尿病病人的随机对照试验中，干预组实施糖尿病相关痛苦想法和情绪的正念、接纳训练的ACT 干预，结果显示，干预组更倾向于使用应对策略，显示出更好的自我管理水平。可见，将ACT 运用于糖尿病及慢性心力衰竭病人的治疗护理中，可有效提高病人的心理灵活性，缓解负性情绪，改善其心理及生理的健康状况，显示更好的疾病自我管理水平，进而提高病人的生活质量。但目前ACT运用于其他慢性病病人的效果研究较少，其效果还有待于进一步的考证。

2.1.2 ACT 在慢性疼痛病人护理中的应用 疼痛已被认为是第五大生命体征，现代医学认为慢性疼痛本身就是一种疾病[10]。国内外报道，慢性疼痛在普通人群的发生率为20%～45%[11]。可见慢性疼痛的发生率不容乐观，且慢性疼痛长期影响病人的情绪、睡眠及社会生活，极大影响了生活质量，探索管理慢性疼痛的有效方法，迫在眉睫。Kemani 等[12]选择了58 例患有慢性疼痛的青少年，让其在父母的陪同下参与了基于ACT的强化跨学科疼痛治疗(IIPT)方案，并随访干预效果至治疗结束后的3 个月，结果表明，随着时间的推移,青少年所有被评估的功能（身体、社交、情感功能、疼痛强度等）和疼痛接受方面都得到显著改善。Simister等[13]将67 例纤维肌痛症病人(95%为女性)随机分为在线ACT 治疗组和常规治疗组，在线ACT 治疗组参与者被要求完成访问和使用在线7 个模块的ACT 程序，为期8 周，并随访3 个月的效果，结果显示，在线ACT治疗组病人疼痛接受度(P=0.005)、疼痛程度(P=0.01)、抑郁程度（P=0.02）和运动恐惧程度（P=0.001）均有显著改善。综上可见，无论是常规的面对面进行ACT 还是在线的网络ACT 对慢性疼痛的病人均是一种有效的治疗方法，经过培训的医护人员可以根据病人的病情及需求来选用适合的干预方式。

另外，ACT 在预防手术后慢性疼痛上也显示出一定的效果。Dindo 等[14]选择了88 例接受骨科手术的高危退伍军人，将其随机分为对照组和干预组，观察组在对照组常规治疗的基础上进行为期1 d 的、由两个临床心理学家共同举办的5 h 的ACT 工作坊，并在术后3个月评估疼痛程度和阿片类药物使用情况，结果表明，完成ACT 课程的参与者更早停止疼痛，且使用止疼药的天数（58 d）显著少于对照组（87 d），在控制基线差异后，其止痛风险比为1.42(95%CI:0.68，2.95)；意向性分析结果表明，术后并发症对ACT 治疗结果有影响，如ACT 在无并发症的病人中表现出更好的治疗效果，风险比为1.58 (95%CI:0.74,3.37)，可能是与并发症相关疼痛的性质及部位复杂化，病人生理及心理的负担加重有关。说明ACT 用于手术前预防高危个体的慢性疼痛管理也具有一定成效，但针对术后有并发症的病人的ACT 的效果仍需进一步探索。

2.2 ACT 在恶性肿瘤病人护理中的应用 随着经济的发展、人民生活水平提高及生活方式的转变，恶性肿瘤已成为我国人口的第二位死因[15]。在长期的治疗过程中，外形、躯体功能的改变，病人的身体和心理都承受着巨大的负担，生活质量也显著下降。Mosher 等[16]将47 例转移性乳腺癌病人随机分为ACT 干预组和健康教育组，两组均进行6 次电话干预后，结果显示，ACT 组的病人疲劳症状和睡眠障碍得到了改善，且随访干预后8～12 周的效果，结果显示，仅小到中度的下降（效应值为−0.23～−0.31）。薛翠翠等[17]初步构建了乳腺癌康复者自我形象的团体ACT 方案，该方案由4 个单元组成且相互关联，包含了ACT 的六大核心过程，并选择了30 例成年女性乳腺癌康复者将其分为3 组，各组均通过团体干预的方式分别进行了干预，每周1 次，每次1 个单元，约2 h，共4 次；或者每周1 次，每次2 个单元，约4 h，共2 次；结果显示，3 组乳腺癌康复者的自我形象水平均显著提升（P<0.05）且经验性回避程度显著降低（P<0.05）。Sonia 等[18]通过群体干预的ACT 有效缓解了癌症幸存者社交障碍和回避/反刍行为。欧丽嫦等[19]对80 例确诊为乳腺癌的女性病人进行2 周（5 次或6 次）的ACT 干预，结果也表明，干预后实验组病人心理弹性及感知益处水平显著高于对照组和干预前，差异均有统计学意义（P<0.01）。可见ACT 不受干预的方式、频次、时长及过程的限制，运用方式比较自由多样，均可有效缓解癌症病人的心理及生理问题，且效果具有一定的持久性。

2.3 ACT 在孕产妇护理中的应用 孕产妇在妊娠及分娩过程中，需要面对身体的巨大变化、不适以及各种不可预知的危险，使其生理和心理的压力增加，更容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，严重影响母婴的健康。因此，ACT 作为一种有效的非药物干预方法，对处于负面情绪的孕产妇十分重要。卢迪等[20]选择了88 例符合产后抑郁症诊断标准的病人，将其随机分为研究组和对照组各44 例，对照组接受常规护理，研究组在对照组常规护理指导的基础上，继续接受为期6 周的ACT 干预，每周1 次，每次90 min。干预小组由研究者本人、临床护士及有二级心理咨询师资质的心理咨询师在进行统一ACT 培训考核后组成。干预6 周后，研究结果表明，常规护理联合ACT 有助于改善产后抑郁症病人的抑郁情绪，并提升其自我效能感和自尊水平。Bonacquisti 等[21]对ACT 运用于围生期情绪和焦虑障碍的效果进行了综述，结果表明，由于ACT 强调价值观、正念和接受，这些心理结构显著地解决了与围生期情绪和焦虑障碍相关的精神疾病和行为健康状况、躯体症状和病耻感，符合妇女在怀孕期间和产后的独特需要。可见，ACT 通过引导病人认识痛苦的普遍性，改变其消极认知，帮助她们从认知的纠结转向面对当下的事实，是改善孕产妇心理困扰的有效选择。

2.4 ACT 在精神心理疾病病人护理中的应用 现代文明的发展使人类渐渐脱离其自然属性，生活节奏快、作息方式变化等都会使得精神心理疾病逐渐增多并恶化。一直以来，病人主要选择药物治疗，但长期服药存在着许多潜在的不良影响。随着行为疗法的发展，ACT 对于精神心理疾病的作用已越来越显示出其效力。Ema 等[22]的研究证明，以ACT 为基础的家庭心理教育可明显改善精神分裂病人的顿悟力，且病人的暴力行为的迹象和症状减轻，对暴力行为的控制能力提高。Atjak 等[23]对82 例重度抑郁症病人进行随机对照试验的结果表明，ACT 和CBT 均可有效缓解抑郁症状，改善生活质量，但两种疗法之间效果差异无统计学意义。而赵文等[24]选取27 例高抑郁且高穷思竭虑大学生，将其分为CBT 组和ACT 组，进行为期6 周的团体干预，每周1 次，每次2.5 h，并于干预前1 周、干预结束当天、干预后9 周追踪测量被试的抑郁与穷思竭虑，结果显示，ACT 和CBT 干预抑郁的即时效果都较显著，但ACT 相对于CBT 而言，效果更为持久。原因可能与ACT 不针对具体的症状，而是从精神或者灵性的层面来引导病人的思维方式，这种理念需要个体在实际生活中慢慢练习与领悟，使得它的效应随时间积淀日益凸显有关。

3 ACT 在护理管理中的应用

在不同的职业中，医护人员(如护理人员)一直被认为承受着高于平均水平的压力、焦虑和抑郁[25]。长期的消极情绪反应对医护人员的身心健康及人力资源生产力产生巨大影响。Heydari 等[26]将焦虑和抑郁问卷分发给精神科中心的工作人员，选择30 例中度到重度焦虑和抑郁的人员，随机分为实验组和对照组15例，实验组接受ACT 治疗，每周8 次，每次90 min；对照组则不接受ACT 治疗。课程(8 期)结束后再次测试，结果显示，ACT 组与对照组比较焦虑和抑郁显著减少。Waters 等[27]将35 名医护人员分为ACT 组和对照组，干预前通过一般健康问卷(GHQ‐12)对医护人员的心理困扰程度进行了基线调查，发现存在轻度精神障碍（典型焦虑和/或抑郁）的比率ACT 组为93%，对照组为72%；然后为医护人员提供临床支持服务—ACT 讲习班，ACT 组参与者完成ACT 干预和调查，然后对照组参与者不接受ACT 干预，并在3 个月后利用Jacobson 等[28]建立临床显著改变的两个标准进行评估，结果表明，在干预3 个月后，ACT 组的参与者的心理痛苦程度明显低于对照组(P<0.001)，且50% 的ACT 参与者表现出显著的临床变化，而对照组为0。当对照组接受同样的ACT 干预时，69%的参与者表现出了显著的临床变化。ACT 干预还显著提高了心理灵活性及正念能力，且消极认知融合显著减少，但并没有显著降低负面认知的频率。Hosseinaei 等[29]展示了基于群体ACT 的培训减少了工作压力，但对工作倦怠没有明显的影响,说明ACT 主要是通过加强员工的正念技能(即专注力)来减少痛苦，改善心理健康，为医护人员的常规临床支持服务提供了初步支持，但将ACT 应用到医护人员日常培训内容中的研究仍然较少，其效果需进一步探讨。

4 小结

ACT 作为第三代行为疗法，旨在减少无效的控制和规避策略，来提高人们的心理灵活性，从而帮助个体在经历负面的感觉、思想和身体感觉的情况下，过上充实而有价值的生活。近年来，ACT 引起了国外学者的广泛关注，众多研究表明，ACT 应用于各类疾病及人群的治疗护理中均可有效改善其生理及心理状态。目前，国内对ACT 的应用研究相对较少，与此同时，现有的研究样本量普遍偏少，随访时间也不够长。今后需要扩大样本量、延长观察时间，进行大样本、多中心、多病种的前瞻性随机对照研究，以期对ACT 的干预内容、方法、形式进行深层的挖掘和创新，进一步探索将ACT 广泛应用于护理领域的可行性，让更多的人群受益。