徐振晔辨治乳腺癌骨转移经验撷菁

张云龙， 饶志璟， 钦敬茹， 徐振晔

上海中医药大学附属龙华医院肿瘤二科，上海 200030

徐振晔为上海中医药大学附属龙华医院终身教授，上海市名中医，从事中医、中西医结合肿瘤治疗与研究近40年，具有丰富临床经验。笔者有幸侍诊，受益匪浅，本文兹就徐振晔治疗乳腺癌骨转移经验进行整理，并附典型验案。

1 病因病机

乳腺癌属中医“乳岩”范畴，《外科正宗》曰：“初如豆大，渐若棋子……渐长渐大，始生疼痛，痛则无解……其时五脏俱衰，遂成四大不救，名曰乳岩。”《丹溪心法》曰其为“忧恚郁闷，晰晰积累，脾气消阻，肝气横逆”所致。外有六淫侵袭，内因肝脾气郁、冲任失调，脏腑紊乱，气机不畅则气滞，血运不畅则血瘀，津行不畅则痰凝，结于乳络，化生癌毒，发为乳岩。乳腺癌骨转移之证候特点可与“骨痹”、“骨痛”、“骨疽”、“骨瘤”相类[1]。古籍探源，“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”(《素问·长刺节论篇》）。“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯”、“有所结，深中骨……则为骨疽”(《灵枢·刺节真邪篇》）。“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤”(《外科枢要》）。骨者，肾之所合也，肾主骨生髓，肾精充盛则髓足骨强。乳岩患者，肝郁脾虚，肾气亏损，阴精不足，阳气不化，阴阳失衡，气血和违，肾虚髓空，精亏骨枯，不荣致痛。脉络不畅，瘀阻筋骨，复因余毒未尽，癌溜旁窜，痰毒蕴结，腐骨蚀络，聚结成瘤，胶着留滞，瘀阻气血，运行不畅，邪气入骨，不通则痛[2]。

2 学术理论

2.1 脏腑经络

徐振晔认为乳岩虽病在乳，却不止于乳，实与肝、脾、肾、冲任相关。乳为宗经之所，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属，而脾与胃以膜相连，相辅相成，故乳之疾患多责之肝脾。忧郁伤肝，思虑伤脾，脾气消阻，肝气横逆，积之渐久，聚结成核。冲为血海，任主胞胎，起于胞中，系于肝肾，调节经血，如《外证医案汇编》所言：“冲任为气血之海，上行则为乳，下行则为经。”任脉之气上布膻中，冲脉之气散于胸怀，共司乳房之生发衰萎。乳岩多生于忧郁积忿中年之妇，七七之年，肾气渐亏，天癸耗竭，精气自半，冲任失和，毒邪内生。肾其充在骨，肾气不足，正虚邪盛，则癌毒流窜，瘀阻经络，邪留筋骨，髓虚骨枯，发为骨瘤[3]。

2.2 生克传舍

岩瘤复发转移之过程，与内经传舍理论相契。《素问·皮部论篇》云：“凡十二经络脉者，皮之部也，是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于府，禀于肠胃……其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消，肉烁破，毛直而败。”邪之传舍，病邪深入，留于筋骨之间，寒多则骨痛。徐振晔深谙五行生克规律，发于机先，治其未发，治其未传，阻于传舍，临证常以化痰解毒、活血祛瘀、软坚散结、破气消积诸法，直折其邪，同时扶正固本贯穿始终[4]，善用疏肝理气、健脾补中、补肾益精之法，先安未受邪之地。力求祛邪务尽，廓清余毒，使邪去正安，否则余邪未尽，死灰复燃，邪势鸱张，病进难控。

2.3 寒热阴阳

万物之道，无外阴阳之理。徐师辨乳岩骨转移，亦分阴阳两治。《素问·生气通天论篇》曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也……是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从……因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”肾乃阴阳之本，受五脏六腑之精而藏之。阴阳平和，肾气不伤，方能骨坚髓充。骨痛多因肾阳耗伤，寒邪作祟，《灵枢·五邪》曰：“邪在肾，则病骨痛，阴痹。”《素问·长刺节论篇》提出寒邪骨痛当以温法治之：“寒气至，名曰骨痹……骨热，病已止。”乳岩久病，气血亏虚，肾精损耗，肾阳不足，命门火衰，则寒邪入内，留着日久，结聚于骨，髓空骨痛，治当温肾助阳，补益气血，调和阴阳。徐振晔临证常以仙茅、仙灵脾、补骨脂、巴戟天、蛇床子、骨碎补、杜仲、续断等补肾助阳之品，益精填髓。然阳为之主，阴为之基，万物听命于阳，而阴特为之顺承者也。《辨证录·痹证门》曰：“法不必去邪，惟在补正。补正者，补肾中之火也。然而火非水不长，补火必须补水”。阳气生旺则阴血赖以长养，阳气衰杀则阴血无从和调，阴阳并需，滋阴之法在乳岩骨痛治法中亦重。乳岩好发于妇女半百之年，月事渐绝，天癸渐耗，肾阴亏虚，虚热内生，肾水消竭，髓减骨弱，阴微阳盛，相火炽强，乘袭阴位，水火失济，阳火偏亢，阴虚液耗，无以下溉，故见烘热时作、手足心热、烦躁不安等阴虚内热之状。基于此证，徐振晔创滋阴补肾、疏肝解毒之乳岩宁方，此方由生地、山萸肉、知母、黄柏、八月札、石见穿、蛇六谷、生黄芪组成。以生地入肾经而降虚火，养阴津而泻伏热；山萸肉补肾气，兴阳道，填精髓；知柏为伍，泻无根肾火，滋化源之阴；八月札散肝气之郁结，平肝气之横逆；石见穿、蛇六谷功专化痰消积，理气消癥。再添生黄芪扶正补脾，助药力加倍，共奏养阴解毒、清热散结之效[5]。

3 病案举隅

3.1 验案一

患者，女，52岁，于2014年6月11日初诊。患者2011年1月25日因腰痛查腰椎MRI示：多个腰椎可疑骨质破坏，骨转移可能。遂于2011年1月31日查PET/CT示：双乳占位，腰椎、骶骨多发骨转移，左侧锁骨上、腋下及纵膈淋巴结转移。穿刺活检病理示：左乳浸润性导管癌。免疫组化：ER(+++），PR(+），Neu(+），ki-67+(约5%）。左锁骨上肿块穿刺：见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌。2011年2月行r刀治疗30次。复查PET/CT示：左乳原发病灶消退。2012年5月3日起行依西美坦治疗，2014年5月复查示胸椎骨转移进展，压迫神经致下肢瘫痪，遂于2014年5月14日行T4、T5骨水泥手术。术后仍感腰背疼痛，难以行走，长期依赖轮椅。既往：2012年4月2日行双卵巢切除术。

刻诊：腰背疼痛，时有冷感，轮椅推入，站立困难，无法行走，口干，纳谷不馨，二便调，夜寐尚安。舌质偏红少苔，边有齿痕，脉弦涩。中医诊断：乳岩，脾气虚弱、肾阳亏虚、癌毒阻络证；西医诊断：左乳浸润性导管癌多发骨转移(cT0N3M1，Ⅳ期）。治以益气健脾，补肾固本，化瘀通络，解毒散结。方药：太子参15 g，白术12 g，茯苓15 g，生黄芪60 g，生地30 g，熟地30 g，当归9 g，川芎30 g，山萸肉15 g，枸杞子15 g，石见穿30 g，蛇六谷30 g，蒲公英30 g，仙灵脾9 g，骨碎补15 g，桂枝9 g，川断30 g，杜仲24 g，川石斛15 g，鸡内金12 g。14剂，水煎服，每日两次服用。

2014年9月1日二诊：腰腿部阴冷，疼痛较前缓解，经人搀扶可缓行几步，时有胸闷，上半身烘热，稍有头晕，苔少质偏红，脉细。证属阴阳两虚，气虚毒滞，癌毒阻络。治以补肾温阳，滋阴清热，益气解毒，化瘀通络。方药：生黄芪60 g，当归12 g，地龙12 g，石见穿30 g，蛇六谷30 g，七叶一枝花15 g，生熟地15 g，山萸肉15 g，知母12 g，丹皮9 g，仙灵脾15 g，骨碎补15 g，川芎24 g，桂枝9 g，怀山药15 g，鸡内金12 g，佛手9 g，川牛膝15 g，白术15 g，黄精30 g，七叶胆15 g。14剂，水煎服，每日两次服用。

2015年2月16日三诊：腰腿疼痛缓解，可独立行走数步。头晕目糊，上半身热，偶有盗汗，下半身冷，口干咽燥，二便尚调，脉细苔少。方药：生黄芪60 g，当归9 g，地龙12 g，石见穿30 g，蛇六谷30 g，七叶一枝花12 g，生熟地各24 g，山萸肉15 g，枸杞子15 g，仙灵脾15 g，骨碎补15 g，炙龟板9 g，炙鳖甲9 g，知母9 g，炙蜈蚣2 g，太子参15 g，白术9 g，茯苓12 g，桂枝9 g，鸡内金12 g，天花粉30 g。14剂，水煎服，每日两次服用。

2015年5月20日四诊：腰背部及下肢疼痛，行走困难(因自行理疗所致，嘱停止理疗），下肢畏寒怕冷，上半身烘热好转，纳可便调。方药：生黄芪60 g，当归9 g，川芎15 g，炙蜈蚣3 g，石见穿30 g，蛇六谷30 g，七叶一枝花9 g，仙灵脾15 g，骨碎补15 g，山萸肉15 g，桂枝9 g，八月札12 g，黄精30 g，灵芝15 g，鸡内金12 g，制川草乌各9 g，生地15 g。14剂，水煎服，每日两次服用。

2015年8月14日五诊：双腿疼痛大为好转，可脱离轮椅缓慢步行，无潮热烘热，偶有偏头痛，纳谷不馨，口苦，矢气较频，苔薄白，脉细。方药：生黄芪60 g，当归12 g，川芎24 g，葛根30 g，石见穿30 g，蛇六谷30 g，七叶一枝花12 g，仙灵脾15 g，骨碎补15 g，炙蜈蚣3 g，黄精30 g，灵芝30 g，川连5 g，八月札15 g，川牛膝15 g，山萸肉30 g，鸡内金12 g，炒谷麦芽15 g，佛手12 g。14剂，水煎服，每日两次服用。

2015年9月27日六诊：腰腿基本无疼痛，行走便利，下肢略畏寒，胃纳改善，略有口苦，舌淡苔薄白，脉细。方药：生黄芪60 g，当归12 g，地龙12 g，川芎15 g，炙蜈蚣3 g，石见穿30 g，蛇六谷30 g，蜂房9 g，仙灵脾15 g，骨碎补15 g，川牛膝30 g，制川草乌12 g，黄精30 g，灵芝30 g，山萸肉15 g，川连3 g，鸡内金15 g，桂枝9 g，陈皮9 g。14剂，水煎服，每日两次服用。

此后持续上方随证加减治疗，末次复诊时间为2020年10月10日，患者腰背无疼痛，行走较为便利。

按语：更年之期，肾精亏虚，髓海失养，无以化生，癌瘤侵犯，流窜入骨，确诊即见骨多发转移。初诊之时，倚坐轮椅，察患者脾弱肾虚之象，方选四君化裁，补益中州，斡旋中焦，合德并济，温而不燥，补而不峻。重用黄芪，李时珍言其为“补药之长”，健脾助运，通调血脉，流行经络，气运血行，痰浊得消，祛邪外出。气主阳而动，血主阴而静，再予四物，取其精义，生熟地为补肾壮水之要药，养阴益元之上品，生地滋肾水通血脉，熟地益肾精填骨髓，两者相辅，共襄荣筋补肾强骨之功。当归补血行血，补中有动，行中有补，使气血各有所归，营和而卫调，再辅枸杞山萸，增滋养肝肾、补血生精之力。乳头属肝，乳房属胃，石见穿、蛇六谷入肝脾经，前者长于清热解毒、消肿散结，后者专于化痰散积，行瘀消肿。蒲公英泻胃火而安脾土，《本草求真》谓其“为乳岩首重”，徐振晔善用此三药，治乳岩常获解毒散结之佳效。仙灵脾辛以润肾，甘温益阳，温而不燥，入命门而补真阳，为燮理阴阳之佳品。骨碎补，《药性论》谓其能“主骨中毒气、风血疼痛、五劳六极”，《日华子》又称其善“治恶疮、蚀烂肉”，增补肾强骨，活血止痛之疗效，伍以桂枝，走经络而达荣郁，利肢节而消壅阻，通肾阳而开痹涩。川断宣行百脉，通利关节，通痹起痿，《本草求真》谓其“实疏通气血筋骨第一药也。”杜仲入肝而补肾，强筋骨、补肝肾。景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”石斛甘可悦脾，咸能益肾，益精强阴，壮骨驱痹，入脾而除虚热，入肾而涩元气。予鸡内金运化药力，更添消积之功。二诊之时，痹痛得缓，渐能行走，易主方为补阳还五汤巩固疗效，此本为《医林改错》疗中风偏枯之剂，患者下身痿痹，有异病同治之意，气旺则血行，瘀祛则络通。方值回春之日，患者烘热时作，见上热下寒之症，续用骨碎补温养下元，能引升浮之热，藏于下焦窟宅，牛膝益肝肾，强筋骨，引诸药下行。肾恶燥，燥则水不归元，知母乃肾经本药，沉降滋阴，制养肾水，化源之火，伍以丹皮，治血分伏火，克相火攻冲。取山药循循补脾之效，土旺生金，金盛生水。三诊之时，腰痛益减，功效益彰，入夜潮热，加龟板、鳖甲滋肝肾除骨蒸，入三阴而行瘀积，攻坚结而消痞滞。四诊之时，理疗失当，复致疼痛，嘱予停之，取川草乌辛热之性，驱湿逐寒，疏利痛痹，开通关腠，其力甚捷。后诊知药中的，效不更方，随证加减，服药月余，六诊之时，患者疼痛竟无，可行走如常。详察病机，纵览病程，患者乳岩流窜，侵蚀入骨，痛不能行，实因肾阳衰惫，脾弱失运，治予温阳补肾，益气健脾，填精充髓，祛瘀通络，酌加滋阴壮水，则肾阳充盛，气足脾运，余脏受萌，骨肉坚和，色泽身强，毒邪无驻而形神自复。

3.2 验案二

周某，女，49岁，于2020年4月30日初诊。患者2019年11月11日行左乳切除术(保乳术），术后病理示：浸润性导管癌，Ⅱ级，伴原位导管癌，肿瘤大小3 cm，脉管(+），ER+(90%），PR+(80%），HER2(-）。术后自感腰痛加重，影响行走。2019年12月5日查腰椎MRI示：腰椎L3、L5及骶骨转移，L5椎体病例压缩性骨折。2019年12月22日行腰椎局部放疗10次，疼痛略有好转。2020年1月23日戈舍瑞林卵巢功能抑制+来曲唑内分泌治疗。后因副作用不能耐受停止戈舍瑞林治疗。近一月来患者腰痛难忍，无法行走，需坐轮椅，遂来求治。既往有高血压病史3年。

刻诊：腰酸背痛，轮椅推入，难以行走，头晕，潮热烘热，夜寐欠安，舌暗苔薄，脉弦细数。中医诊断：乳岩，阴虚火旺、肝肾亏损、气虚瘀阻证；西医诊断：左乳浸润性导管癌多发骨转移(pT2N1M1，Ⅳ期）。治以滋阴泻火，补益肝肾，益气化瘀通络。方药：生黄芪50 g，当归9 g，地龙9 g，石见穿30 g，蛇六谷30 g，蛇舌草30 g，天麻9 g，钩藤18 g，杭菊花9 g，桑寄生30 g，杜仲30 g，知母9 g，黄柏9 g，炙蜈蚣2 g，七叶胆30 g，黄精30 g，炙鳖甲9 g，川牛膝15 g，木馒头15 g，鸡内金12 g，川楝子9 g，生甘草9 g，酸枣仁30 g。14剂，水煎服，每日两次服用。

2020年5月21日二诊：患者诉上方3贴后即感腰背疼痛改善，时有口干头痛，夜间烘热时作。原方去川楝子，天麻，钩藤，杭菊花，加木馒头30 g，当归12 g，加川芎15 g，熟地15 g，丹皮9 g。14剂，水煎服，每日两次服用。

2020年6月4日三诊：腰痛大为缓解，健步走进诊室，头晕头胀仍有，夜寐欠安，时有口干，舌稍红苔少，脉弦细涩。方药：生黄芪50 g，当归12 g，地龙9 g，石见穿30 g，蛇六谷30 g，蛇舌草30 g，知母9 g，七叶胆30 g，黄精30 g，炙鳖甲12 g，炙龟板9 g，山萸肉15 g，桑寄生30 g，天麻9 g，钩藤18 g，白蒺藜24 g，酸枣仁15 g，珍珠母30 g，鸡内金12 g，生地15 g，川牛膝30 g。

2020年6月27日四诊：患者诉腰骶部疼痛十去其九，略有腰酸，可行如常人，步履轻快，头少作胀，夜寐转佳，舌淡红少苔，脉细。上方改白蒺藜30 g，炙鳖甲15 g，加杜仲15 g，枳实15 g，骨碎补15 g。14剂，水煎服，每日两次服用。

按语：患者初至，半身瘫痪，步履难行，轮椅推入，时年七七，月事渐绝，天癸耗竭，肾阴不足，精亏血少，髓海不荣，骨枯营虚，筋脉失养，疏泄失调，素有肝阳上亢，水不涵木，肝阴匮乏，虚热内蒸。半身痿痹，主方仍取补阳还五汤，益气养血，祛瘀活络，加石见穿、蛇六谷、蛇舌草增解毒祛邪之力。阳亢头胀，裁天麻钩藤饮平肝熄风，杜仲寄生补益肝肾，以图治本，川牛膝引血下行，活血利水，杭菊花清热解毒，折其亢阳。肾水竭乏，难济心火，夜寐难安，取酸枣仁甘酸质润，可养肝血之燥，知柏相须，则益肾水之枯，水可养木，肝可交心，水壮金清而魂自宁，神凝魂藏而魄且静。遇顽痹疼痛，瘀阻血络，徐振晔善用全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药物，其性猛烈而专，为血肉有情之品，辛能散行开瘀，咸能软坚散结，邪气久羁，深入经髓骨骼，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透[6]，方能使浊去凝开，经行络畅，邪除正复。“有胃气则生，无胃气则死”，脾胃乃后天之本，气血生化之源，邪气内结则脾运受困。徐振晔着重顾护胃气，善调中焦，益气健脾和胃之法贯穿始终。乳岩多因肝郁而起，叶天士云：“过郁者，宜辛、宜凉，乘势达之妥”。徐振晔以调和脾胃为基，常佐川楝子、佛手、八月札等疏肝理气之品，肝气得泄而避耗气伤阴。徐振晔明察病机，视病患一派阴虚燥热之象，肾阴衰涸，肝亢无制，不妄用温阳热燥之药，取补肾养阴之法，标本兼顾，阴虚得解，气血得荣，邪痛自去。本案相较于前，虽同为乳岩骨痛，实乃同病异治也。两案均以补阳还五汤为底，阴阳为纲，前者重用补阳之药，温肾壮骨，“益火之源，以消阴翳”，后者着以滋阴之品，益精填髓，“壮水之主，以制阳光”，协得异曲同工之妙。