从国家调控视角看慢性疾病管理全面实施的困境与对策分析

刘永民

湖南医药学院，湖南怀化 418000

健康是人民全面发展的基本要求，也是经济发展的基本条件，更是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，健康优先，把健康摆在优先发展的战略地位。目前，影响人民健康的主要问题是慢性疾病，主要包括心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病、口腔疾病，以及骨骼和神经系统疾病等。

慢性疾病具有起病隐匿、病因复杂、反复发作、难痊愈等特点，如果管理不规范，不但患者的生活质量会明显降低，而且会因严重的并发症而致残或死亡。因此，慢性疾病预防和科学规范管理尤为重要。由于慢性疾病防治与管理不足，我国慢性疾病呈现高患病率、高死亡率、高致残率和低知晓率、低治疗率、低控制率的特点。2015年中国疾病预防控制数据显示，慢性疾病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，导致疾病负担占总疾病负担的70%左右[1]；昆山市调查了18～69岁的8529名常住居民显示，糖尿病知晓率、服药率、控制率及服药控制率数据加权后分别为41.84%（350/722）、32.17%（266/722）、16.01%（270/722） 和 32.63%（73/266）[2]；高血压和糖尿病规范管理率为50.0%，总体癌症5年生存率为30.9%，国家慢性疾病综合防控示范区覆盖率仅有9.3%[3]。近年来，有多项关于慢性疾病管理和家庭与社区照护的研究，如高血压[4-5]、癌症[6]、慢性阻塞性肺疾病（COPD）[7]、糖尿病[8-9]、眼科慢性疾病[10]、高脂血症、慢性支气管炎[11]等的管理，都取得了良好的效果，但这些慢性疾病管理模式都仅限于个别医院或社区的实施，未能全面推广与实施。

1 慢性疾病管理全面实施面临的困境

1.1 管理方面

慢性疾病管理系统不完善，医院管理与社区和家庭管理出现脱节，只重视住院期间的管理和出院时的健康教育，基层慢性疾病管理不规范[12]，社区与家庭的管理水平偏低[13]，使患者出院后在社区与家庭中的管理不到位或缺失，患者出现严重并发症或残疾。健康管理制度不健全，生活基础设施建设和基本医疗保险不完善，使慢性疾病预防和早期干预措施不到位。医疗机构设置不合理和高等教育专业设置不完善，乡镇卫生院和社区卫生服务中心专业人才缺乏、医疗水平偏低、服务能力有限，高学历、高资历的医学专业人才大部分集中在条件优越的省市级医院，社区和乡镇卫生院缺乏专业技术强、经验丰富的慢性疾病管理人员，使患者不信任基层卫生保健人员和不愿意选择在基层卫生院就诊，导致乡镇卫生院和社区卫生服务中心门庭冷落而省市级医院人满为患，而慢性疾病防治与管理的重要关口在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和家庭，并非省市级医院。

1.2 技术方面

综合管理平台和监督管理技术的缺乏导致慢性疾病管理过程不均衡和碎片化，慢性疾病患者的详细健康资料在各个医院与社区之间不能共享和衔接，使慢性疾病管理缺乏系统性、高效性与准确性。“互联网+”慢性疾病管理技术改善了高血压与糖尿病的控制效果，但“互联网+”慢性疾病管理技术在各地区发展不均衡，患者利用率较低[14]；医疗机构管理慢性疾病可运用的信息网络平台不完善[15]；远程家庭健康监测、医患沟通、健康干预、患者随访、健康咨询服务平台未完全建立和普遍实施[16]；准确预测慢性疾病进展的预测模型需要探索与构建[17]，慢性疾病老年人上门健康教育服务需求和照护者知识指导需求需要得到满足[18]，系统化专科支持路径和护理风险评估系统需要完善[19]。

2 慢性疾病管理全面实施的对策

2.1 政策倾斜：改变医院管理机制与医疗保险制度

2.1.1 改变医院管理机制 在国家政策与管理机制的倾斜下，改变现行的医院管理机制，确保乡镇和社区具备一定专业技术和经验的慢性疾病管理人员，并通过政策调控确保高学历、高资历医务人员自愿到乡镇或社区工作。采取市级医院、县级医院、乡镇卫生院三级联体管理制，即一个省市级医院与其下面多个县级医院联体、每个县级医院再与其下面多个乡镇卫生院联体，保证每个乡镇卫生院和县级医院与省市级医院均衡合理的联系在一起，实行统一管理和协同诊疗。医务人员只定科室与专业方向、不定医院，实行三级轮岗工作制，即市、县、乡或社区三级医院终身定期轮流换岗，以保证农村与城市医疗资源的均衡。在绩效考核上，对医院的考评不能只评价某个医院的情况，而是评价该三级联体内所有卫生服务机构的总体情况，重点是评价该三联体所管辖区域居民的身体健康改善情况，尤其是基层居民健康状况。在政策上，要从医务人员晋升职称和薪资待遇增长方面出台相应制度，保证三级轮流换岗顺利实施。三级联体管理制实施后，患者就诊实施基层初诊、逐级转诊和协同管理的方式，患者的健康档案和病历资料在三级联体内能够随时查阅和有效衔接。

2.1.2 完善医疗保险制度 在国家政策引导下，完善医疗保险制度。目前的医疗保险制度重治轻防，大部分医疗保险都是针对重大疾病和重大伤害产生的治疗费用进行赔偿，很少关注疾病的预防和意外伤害的防范。对于目前影响人类健康最严重的慢性疾病来说，预防和患病后的健康管理极为重要，所以，在现行医疗保险制度的基础上，让投保内容前移，针对健康意识的养成、疾病危险因素的控制、健康行为的坚持等设置保险项目，如适当运动、合理饮食、定期体检、控制吸烟、限制饮酒、体重控制、血脂控制、血糖控制等。个体在缴纳一定的保险资金后，鼓励个体定期体检，如果个体按规定时间定期体检则保险生效，如果个体没有按规定时间定期体检则保险无效。也可以定期监测某种患病因素，如运动情况，如果个体运动频率和运动强度在规定的时间内达到某种保险设置的标准则保险生效，如果没达到标准则不生效。这样做的目的是为了增强个体的健康意识和强化健康行为，从而有效预防慢性疾病，减少不必要的医疗支出，节约医疗资源。

2.2 技术支持：建立健康档案与信息共享平台

2.2.1 健康档案与信息共享平台的基本内容 依靠国家大数据中心，从国家层面建立全国通用的健康档案与信息共享平台。为每位居民建立一份电子健康档案，电子健康档案从出生时建立，连续收录从出生前的孕期检查到死亡时所有详细的健康信息。电子健康档案内的信息除了个体的每次疾病诊治经过和体检的详细内容外，还包括由社区和家庭医务人员定期评估和收集录入的生活环境、日常饮食与营养、睡眠与休息、活动与运动、压力与心理状态等情况。电子健康档案内的信息对外保密，仅限于医院、社区，还包括家庭医生和护士在内的医务人员使用，需在居民本人刷卡授权的情况下登陆平台进行健康信息的查阅和录入，居民本人仅有查阅权，没有信息录入与更改权。

2.2.2 健康档案与信息共享平台的功能 健康档案与信息共享平台具有多方面的功能，一是为个体健康状况监测提供依据，可以预测某些疾病，医务人员可以有针对性地提醒个体注重调节生活的某些方面，从而预防某些疾病的发生；二是为个体就诊时医务人员获取其以往健康与疾病的详细信息提供便利，不但减少了医务人员的工作量，也提高了信息的时效性和准确性；三是为健康与疾病科研人员提供可靠数据，通过对相关数据的整理与分析，查找病因和制订疾病防治策略；四是为国家卫生管理部门获取相关信息提供支持，方便卫生管理部门对健康状况进行调查和分析，制定科学的卫生管理措施。

2.3 教育改革：培养慢性疾病防治与管理专业人才

我国慢性疾病管理全面实施未能顺利进行的重要原因是缺乏慢性疾病管理相关专业人才。无论是省市级大医院还是乡镇卫生院或社区医院，都严重缺乏慢性疾病管理相关专业人才，省市级大医院由于医护人员学历高、参加继续教育机会多、临床经验丰富等，拥有部分慢性疾病管理专业人员；而乡镇卫生院和社区医院慢性疾病管理专业人员几乎为零。目前，尚未发现国内有开设慢性疾病防治与管理相关专业的高等院校，有院校开设有社区护理和老年护理专业，但社区护理和老年护理与慢性疾病防治和管理在专业特点上存在一定差别，不能完全满足当前慢性疾病防治与管理的需求。所以，从国家政策制定到高校专业设置，鼓励顺应社会发展和人民健康需求而开设慢性疾病相关专业，为国家培养慢性疾病防治与管理的专业人才。

2.4 政府监督：防治并重与预防为主

慢性疾病管理是一项艰巨的工程，需要政府部门长期进行监督和考核。经济发展最基本的要素是健康的人，慢性疾病不但使人丧失劳动能力，还会给家庭和社会带来巨大的经济负担和照护压力，严重影响经济的发展和社会的进步。国家应从经济发展角度对政府关于慢性疾病的防治工作进行考评，督促政府对慢性疾病进行预防干预和制度约束，如生活基础设施建设、食品安全、吸烟控制率、健身设施覆盖率、定期体检依从性、慢性疾病并发症发生率等。政府监督的目的主要在于增强居民健康意识和改变传统“有病才治”的观念，使其养成时刻关注自身健康和处处预防疾病的习惯。

3 讨论

我国慢性疾病防治管理工作起步较晚，始于20世纪五十年代，慢性疾病治疗、预防、护理和管理方面并不完善。2018年南昌市疾病预防控制系统对10家中国疾病预防控制中心（CDC）慢性疾病预防控制能力现况调查显示，只有40.0%的机构对辖区慢性疾病的应对情况开展定期评估，30.0%的CDC开展了身体活动、饮酒、超重或肥胖、血脂监测[20]。国外发达国家的健康管理起步较早，各方面比较完善。美国是最早实行健康管理的国家，将健康服务的付费和提供合二为一，提高参保人员的健康水平，平均每10个人就有7个人享有健康管理服务；英国的健康管理模式是以国家为核心的运营机构建立健康保障系统；日本通过健全的法律制度确保健康管理的顺利发展[21]。

我国慢性疾病的防治与管理还没有形成从国家到政府、再到医院和社区统一、规范的管理模式。已有的各种慢性疾病管理模式都是研究者根据自己所在医院和社区的特点小规模实验性展开的，急需由点到面的突破[22]，国家需要在政策、专业技术人员、服务平台和监督管理技等方面给予大力支持。因此，从国家层面进行管理体制改革和制度构建，不但有利于我国医疗卫生事业的发展和全民健康水平的提升，更有利于“健康中国”奋斗目标的顺利实现。