基于中医理论探索六位一体紧密型医联体建设思路

李 婧 柏燕军▲ 刘龙涛 徐凤芹

1.中国中医科学院西苑医院医务处，北京 100091；2.中国中医科学院西苑医院人事处，北京 100091；3.中国中医科学院西苑医院院办，北京 100091

20世纪80年代哈尔滨医科大学第一医院联合体成立[1]，自此，我国的医联体逐步发展起来，各地区医联体建设发展更加合理，地区以及部门间结合更加紧密。充分发挥大医院在技术上的领头作用的同时，挖掘地区医院特别是中小医院在床位、设备上的潜力，通过医联体来带动基层医院全面发展。

1 我国开展医联体的现状

医联体自诞生到如今，医联体的体系发展越发趋于国际化，随之而来的是我国优质医疗资源的需求日益凸显，急切需进行分级诊疗。在此背景下，医联体展现出了其在医院改革中的优势[2]。在“健康中国”的大背景下，医联体已经成为解决医疗资源分配、分级诊疗不可忽视的主要手段，在保障患者对医疗资源的需求中扮演着不可或缺的关键角色。在2017年我国下发的有关推进医联体建设的文件中，国务院指出“要进一步实施分级诊疗，同时要逐步完善医联体的建设”。2019年，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布了《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》。截至2018年底，全国共建设医疗体、医共体3129个，在实践中逐渐创建了4类常见的模式。第1种医疗集团模式、第2种县域医疗共同体模式、第3种专科联盟、第4种远程医疗协作网。医联体的发展形式多样，但大致可以分为紧密型和松散型两类。

紧密型医联体不只限于技术合作、信息支持共享等，广泛意义上是通过纵向或横向医疗资源整合形成的医疗机构联合组织，提升医疗服务体系的整体效能。医疗体实施的分级诊疗通道是以分级诊疗体系为核心、法人治理结构为基础、医保支付方式为纽带、信息共享技术为平台，做到分工明确，极大程度地满足人民群众的健康需求。与此同时，还能将利益、责任和发展作为共同的目标。

国内的紧密型医联体到现在为止已经获得了阶段性成果。但在实际过程中，还是发生了一些医联体“叫好不叫座”的情况，分级以及双向两种类型的转诊还需持续努力，医联体内存在“联而不动，动而乏力”的问题[3]。（1）缺乏系统的量身定制的管理架构。目前各地在医联体建设以及运行模式上，需要对医联体之间有规范的管理协作约定，建立一个共同的积极互动、有章可循的规章制度，明确这个联合体今后的发展目标和未来方向，尤其是涉及医疗效益方面。（2）基层接不住、资源匮乏，在医联体中属于薄弱环节，容易形成接不住的问题，特别是医疗人才缺乏，队伍的稳定性也较差[4]。（3）资源共享机制不健全。目前，多数医联体内部的整合重点集中在服务领域，专家到基层机构进行问诊、健康知识普及等。但医联体内人财物管理资源并没有真正的达成整合状态，共享效果并不理想。

2 北京地区紧密型医联体建设的情况

2.1 政府指导下的行政监管欠薄弱

医联体应属于政府部门的顶层设计，并非市场调节所出现的，而医联体内部“重业务、弱管理”的情况，让构建的医联体核心单位难调动下级医疗机构，使大部分医联体大都停留在生产的技术指导层面[5]。

2.2 医保支付、药品目录以及多点执业不协同

（1）北京地区一些松散型医联体中，使用总额预付的医保支付手段，假设医保报销的数目使用完全，超支部分就需要医院对其进行支付，这就很容易出现该成员之间相互推脱责任的情况。（2）医生多点执业配套政策缺位。相关政策并未对医生自由执业作出明确规定，无法保证分级诊疗服务质量。（3）此外，药品目录不统一，增加患者取药难度。

2.3 上下联动机制不完善

主要表现在各级医疗机构对疑难危重症、常见病、多发病的定义并不明确，分级诊疗的制约能力不够，导致每一个级别的医疗机构还是使用松散型医联体诊疗方式，医疗举动区别化不显著。与此同时，医联体内双向转诊比较片面，标准欠完善，在一定程度上制约了分级诊疗的效果[6]。医联体内部大多可完成危重症患者向上转诊，而向下转诊比例依然少。

2.4 医联体各成员单位之间的权责分配不明

由于权责分配不明，导致医联体的建设存在松散的情况。一方面，医疗机构间的财政以及行政的划分目前尚不明确，各机构之间隶属关系混乱，进而造成医联体成员在资源、利益、管理等方面产生冲突。另一方面，目前国家政策尚在试验和完善中，因此对于医联体内部以及外部的财政、资源等利益的补偿缺乏政策支持。

2.5 医疗数据共享平台不健全

由于互联网信息数据的不断进步，医疗科技机构的数据化建设逐渐的完善，但各级医院之间的数据系统庞大，各信息系统互不兼容，无法达到各医院诊疗数据互联互通，目前存在“信息孤岛”现象，患者在转诊阶段容易发现信息空档的情况，减少了服务率[7]。医疗数据平台缺少合理监督管理的情况下，容易发生患者数据泄露、数据体系崩溃等情况，给患者及医院带来不必要的损失。

2.6 基层缺乏技术支撑

医联体建设的主要作用之一是为了解决基层与三级医院之间资源不平衡的问题，资源主要包括人力资源以及设备资源。当前，以人力为主的专家出诊成为众多医联体推广的主要手段，而作为医联体建设的基建资源却没有实现资源整合。以北京朝阳区作为案例，该区域的区卫生中心的床位只有500张左右，每天常住人口社区床数目达到0.14张，无法满足转诊回归社区的需求，且医务人员中大专及以下学历达到了66.17%。初级职称职工所占的比例达到了73.33%，整体医生资源技术水平不高，造成分级诊疗难以发挥其作用[8]。

3 中医辨证思维促进紧密型医联体建设

使用中医整体方式，形成“管理理念一体、运营方式一体、医科教一体、人财物为一体、绩效方案一体和信息化一体”的“六位一体”管理运行模式，推进紧密型医联体建设。

3.1 提壶揭盖——规范政府顶层设计

政府应推进创新紧密型医联体管理和运行机制，建立合理的医联体责任和利益平衡机制，改革医疗机构的分级管理机制，重构紧密型医联体服务体系，加强基层卫生人才的培养以及对全科医生扶持的政策倾斜。灵活实施行政管理，使得各个医疗机构能够有效进行医疗互联，通过政策支持促进医院之间的合作，尤其是在管理、资源、制度设定等方面给出可行的建议和支持[9]。在医联体中确立统一的服务、质量、数据化以及绩效考核标准制度。协调各级卫生主管部门，促进医联体成员单位间的利益共享风险分担、业务共创、机制转变。

3.2 通调水道——加速政府职能的转变

通过政策支持加强医院之间的互联，将医院间业务往来进行优化，依托政策作为引领，鼓励中青年医师到下级医疗机构或相关医疗机构多点进行执业[10]。对于紧密型医联体内的院内制剂、调配、购销应给予政策支持。同时也要强化卫生计生行政部门以及医疗机构按照法律规定对执业进行相应的监管，增加行业自律行为以及社会监督行为，确保医疗安全[11]。

3.3 因地制宜——改革医保支付模式，引导患者合理就医

要保障分级整疗制度的落实，就必须进行医保支付模式改革。要增强患者分级诊疗的意识，引导患者合理就医。依据目前所使用的医保总额预付体制，各地辨证实施，研究按人头付费、病种付费标准，医联体打包付费以及基层医疗机构即时结算等支付手段，进而增加相关资金应用情况。打破紧医联体内不同医院的医保支付费用区别，使报销标准得到统一，实现医联体绿色健康发展。

3.4 整体观念——统筹规划考核及激励机制

紧密型医联体在我国的发展还处于摸索阶段，其关键在于人、财、物统筹管理。增强对医院的考测评以及激励体制，充分掌握各成员医院功能、规模、技术、诊疗能力、人才评定等情况，明确定位各医院职责，发挥三级医院核心引领作用，促进医联体内部工作的良好运转[12]。同时还需要增加考核评价结果在实际中的运用，将这一结果作为人事任免、评优评先的主要参考变准，将绩效、晋升等进行关联起来，更改突出发挥其激励效应。平衡利益诉求，兼顾公平以及效率，谋求各医院收益的最大化[13]。

3.5 阴平阳秘——强化内部资源共享

为解决紧密型医联体内部资源发展失衡，特别是当出现医务人员质量低、医疗设备差的情况，紧密型医联体的主要牵头医院须依据实际情况及时提供一体化的医联体分诊通道服务，比如建设医学影像中心、配药中心，下派优质医疗资源、专家医生，对基层医院进行业务支持和指导，实现医疗资源的下沉和共享[14]。

3.6 坐守中焦——构建医联体信息服务大平台

通过医联体信息服务平台的建设，推动医疗资源的共享，具体而言，可以通过对诊断信息、病例等实施信息化，对患者的情况构建档案数据库[15]。此外，还可以通过互联网进行医疗远程培训，为医联体的建设搭建信息平台。通过医联体信息服务平台，让大医院的资源和信息能够分享到基层医院，实现地区和部门之间的资源共建共享，打破医疗孤岛，实现医疗资源和医疗服务的下沉以及共享。

综上所述，紧密型医联体作为分级诊疗实施的重要抓手，目前建设虽已取得不错成绩，但也面临着新的挑战，需要有关部门统筹设计。市场机制的加入、制度的完善，才能满足患者对医疗健康日益增长的实际需求。坚信通过协作共建、不断创新，化繁为简、寻求共性，真正实现医联体建设的“异病同治”，发挥其在基层价值的最大化。