血栓弹力图的临床应用及研究进展

林就孟 梁金凤 闫玉静 陈湘壬

广西壮族自治区贵港市人民医院输血科，广西贵港 537100

在临床上，出血和血栓性疾病是十分常见的症状，根据流行病学的调查数据显示，出血和血栓性疾病的死亡率趋于升高[1]。因此，针对临床出血、血栓等问题需要加强早期的疗效监测。在常规的监测方法中，以凝血试验为主，但是该方法具有敏感度不高、检测时间长等缺陷，特别是难以及时反映凝血状态的细微变化，在血小板功能、数量等数据检测上也具有局限性。而近年来，血栓弹力图作为一种准确性高、快速、便捷的检测技术，丰富了临床应用的内容[2]。因此，本文旨在对血栓弹力图在临床的主要应用领域作一综述。

1 血栓弹力图简介

血栓弹力图发明于1948年，在1980年后作为一种凝血监测方法被逐渐应用于临床医疗活动中[3]。从本质上来看，血栓弹力图是一种黏弹性试验，主要用于监测血凝块的黏弹性变化，也是监测血凝过程动力学的重要方法。血栓弹力图的具体机制在于激活凝血启动因子，在血凝块形成的过程中，不断增加其阻力作用，此时阻力运动会形成一段特殊的轨迹，在联合计算机技术的应用中，可以清楚了解血块形成的时间、振幅等情况，同时还可以检测血块在纤溶作用影响下逐步溶解的过程[4]。随着网络信息技术和计算机水平的快速发展，仪器自动化的水平也在不断提升，结合血栓弹力图快速评估血块的这一物理性能，在其机制作用的影响下，血栓弹力图能够清楚地反映出凝血系统的全部过程，不仅可以用于血栓监测，还能在手术过程中及时反映患者的出血状态，被广泛应用于临床救治中。

2 血栓弹力图的临床应用

2.1 指导临床输血

在临床上，传统的凝血四项试验和血常规检查是医生判断输血指征的两种方式，但是由于试验局限性的影响，这两种检测方法还存在许多有待完善的空间。现代输血主张成分输血，血栓弹力图在现代输血的应用中，其主要机制在于通过对患者凝血功能的状态反映，指导成分输血，从而找出患者凝血功能异常的原因，为解决患者临床出血的问题提供方向[5-6]。与传统的凝血四项试验相比，血栓弹力图检测结果可以指导临床如何纠正或补充血液制品，用更为科学的方式完成血液输注，降低血液制品的用量，更好地指导临床成分输血，减轻血液传播疾病的发生风险，在降低病死率、防治二次手术及出血方面也具有重要的应用价值。

2.2 肝移植手术

近年来，在肝移植手术中，术中出血仍是临床亟需解决的重要问题。患者在肝硬化的影响下，可能会出现凝血病的相关症状，同时在手术实施阶段，面对大量的血液输注，患者机体内的凝血因子代谢会变得十分复杂，对于抗凝剂的使用要求也会相应提高。传统的凝血功能试验需要较长的检验周期，虽然能够在检验中反映部分的凝血过程，但仍具有反映特征不明显、不及时等缺陷[7]。而血栓弹力图在肝移植手术中的应用，能够及时监测患者围术期的凝血状态，在指导输血、辅助肝脏移植手术进行的过程中具有重要作用。患者在肝移植手术实施阶段，容易受到灌注损伤的影响，导致内源性肝素样作用出现，而在血栓弹力图的检测中，则表现为R+K值的水平明显上升。而血栓弹力图参数正常者，则提示出血为非凝血异常引起，如手术损伤等，可予以针对性的压迫止血进行处理。Gonzalez等[8]在研究中，将血栓弹力图和传统凝血试验做对比，监测32例肝移植患者术中凝血发展的过程，结果显示，血栓弹力图在围术期中的输血指导能够降低新鲜冰冻血浆的用量，并且在生存率方面不会对患者造成异常影响。因此，将传统的凝血试验与血栓弹力图结合应用，监测凝血的全过程，以指导血液制品的使用，可以在肝脏移植患者的诊治中起到重要的参考价值。

2.3 体外循环心脏手术

在体外循环心脏手术的过程中，由于药物作用的影响会容易引起患者出现全身炎症，导致凝血因子及血小板被激活、稀释，从而消耗体内的循环流量。同时，体外循环中血液能够直接接触空气，在血流作用和心脏减压的双重效机制下，患者血管内皮间单位面积的血细胞严重受损，增加了术中低温、术中创伤、酸中毒等并发症状的发生几率，此外还会让患者体内的血小板消耗量上升，纤维蛋白溶解难度增加，凝血功能异常症状愈发突出，当患者的内外源凝血系统被激活时，会造成手术大出血或血栓形成，严重威胁了患者的生命健康安全[9-10]。在此基础上，国外心胸外科协会对体外循环心脏手术的抗凝治疗和抗血小板治疗进行研究[11]，指出将血栓弹力图列为B类推荐，并用于此类手术的术后输血指导中。此外，有研究表明[12]，在心脏手术中应用血栓弹力图，可以在一定程度上减少患者术中的出血量，但是在成分血输注量中不会有实际性的影响，也无法降低死亡率。由此可见，血栓弹力图在临床上的实际应用仍具有局限性，需要未来进一步加强研究。

2.4 创伤

随着人们生活方式的转变，创伤已经成为死亡的主要原因，特别是发生在年轻人身上，严重影响了社会经济的发展。而失血是创伤患者最常见的死亡原因，在创伤处理上，若是患者出现大出血症状，最重要的是要通过直接压迫或手术止血。在临床上，低温是致死的一种并发症，在治疗中应注意保持患者的体温恒定，同时还要进行复苏，避免出现酸中毒[13]。血栓弹力图可用于创伤患者的检测，并且具有以下优势：（1）与传统的凝血检测相比，血栓弹力图更为准确且能快速确定凝血功能异常的原因。（2）在紧急治疗中可以指导输血，减少异体输血量，提高患者的存活率。（3）在创伤出血前期，可以诊断出创伤后血小板和纤维蛋白的功能情况，并进行针对性治疗，积极预防并发症的发生。

2.5 心血管疾病中的应用

心血管疾病临床治疗中，简便、准确地进行血小板检测对临床诊断具有突出意义。抗血小板治疗方法是预防心血管疾病患者的重要手段，而血栓弹力图作为一个监测工具，在对抗血小板治疗中能降低并发症的发生率，同时有助于抗血小板治疗[14]。临床中，部分患者通过鉴定自身抗血小板药物的耐药性，根据鉴定结果，决定是否需要进行额外的治疗，以降低发生复发性血栓的风险。心血管疾病治疗中，需要在经皮冠状动脉安装支架进行介入治疗，而此时并不能掉以轻心，支架内血栓是术后严重的并发症之一，支架血栓一旦发生，后果极其严重，甚至直接威胁生命安全，而将血栓弹力图用于有发生血栓和出血可能的患者中，可以降低其发生的概率。心脏外科手术中，特别是在CPB下，由于凝血因子的稀释、纤维蛋白肝素化和溶解等原因，对人体的凝血系统和血小板功能等造成损伤，容易造成手术过程或术后出血的现象，血液大量流失，手术风险增加，对患者实施血液保护非常重要[15]。而当患者出现大出血时，手术医生必须以最快的速度确定出血原因，血栓弹力图的作用不仅在于其能在手术中确定出血原因，还能指导术中输血并减少异体输血，降低了异体输血可能带来并发症的风险。经临床手术总结发现[16]，在心脏外科手术中，围术期运用血栓弹力图指导输血能有效减少异体输血量，降低手术风险。

2.6 凝血状态的监测

骨折、脊柱手术等患者，需要在手术之后长期卧床休养，因此也容易出现高凝状态，而患者家属或医生需要对患者的凝血状态进行有效监测，避免形成静脉血栓和脑血栓等并发症。临床中，可以利用血栓弹力图对患者进行凝血检测，血栓弹力图能有效的反应患者的凝血状态，对血栓的发生能起到预测作用，从而根据检测结果给患者进行针对性治疗。在检测结果中，如果MA值增加，患者发生血栓的概率增加，这时可以采用血小板治疗预防栓塞，降低血栓发生的风险[17-19]。利用血栓弹力图对患者的凝血状态进行监测，并能根据患者的身体情况，制定出适合患者的抗血小板治疗方案，不仅能有效避免出血，还能达到预期的治疗效果。血栓弹力图还能检测到凝血因子的微小变化，在遗传性出血性疾病的检测筛查中，可以利用血栓弹力图进行监测和用药指导，以提高干预治疗的效果。

2.7 监测肝素和鱼精蛋白用量

在临床中，每一位患者的身体素质各有差异，在使用肝素抗凝的过程中，通过增强AT的活性来发挥抗凝效应。在使用肝素时，要注意剂量的使用，肝素剂量过大，可能导致凝血功能障碍，在手术中可能出现出血量增加的风险。如果剂量不足，则无法疏通血管，仍然存在血栓形成的风险，甚至还可能引起高凝状态的并发症。临床上很少有学者检测低分子肝素是否过量，但据文献查询[20]，应用常规剂量的低分子肝素，10%～13%的患者剂量不足，而5%～11%的患者用药过量。而血栓弹力图可以通过检测患者的凝血状态，反映出肝素剂量和出血风险之间的联系，体现肝素在手术中对凝血因子和血小板的抑制作用。肝素抗凝常运用于心脏手术中，虽然ATC可以监测肝素的用量，但在手术中，由于患者出血导致凝血因子减少，同时血液又被稀释，ATC难以和肝素用量建立起有效联系[21]。心脏外科手术中，血液在体外循环时，如果存在肝素使用剂量过大，需要一定量的鱼精蛋白来中和患者血液中的肝素剂量，以降低因注射肝素过量引起出血的风险，提高手术成功率，而血栓弹力图可以用来检测鱼精蛋白和肝素是否充分中和。

2.8 评价抗凝效果

达比加群是新一代非维生素K拮抗剂类口服抗凝药物，用于预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞。在创伤和出血患者中需要监测达比加群水平，但是以血浆的凝血实验来看，还没能体现出其抗凝的效果。而血栓弹力图的对比参数R值，能有效的反映达比加群的抗凝效果。临床试验表明[22]，血栓弹力图可以在20min内检测出结果，这对于紧急情况下的达比加群用药治疗患者能起到快速的血液检测作用。血栓弹力图还能用来调整抗血小板治疗方案，检测中出现耐药或者缺血风险时，血栓弹力图能有效、快速进行反映，有助于对患者进行针对性治疗。Nischal 等[23]研究过40例支架内血栓的患者，均利用血栓弹力图的检测结果来调整治疗药物的剂量，研究结果显示所有患者未发生新的支架内血栓，治疗效果良好。由此可见，血栓弹力图是研究新型口服抗凝药是否具有价值的有效工具。

3 血栓弹力图的局限性

目前，血栓弹力图在凝血功能的监测过程中仍存在许多局限性[24-25]，其中包括：（1）血栓弹力图在血小板抑制作用的预测中，其机制在于调整不同血小板的激动剂来达到理想的效果。若患者在抗血小板治疗中服用阿司匹林类的药物，则在常规的血栓弹力图中难以反映出患者体内血小板的真实情况，在凝血状态方面的监测中，数据准确性有待考究。（2）血栓弹力图本身具有血流模拟的功效，若患者的血管壁因在其他因素的影响下出现损伤，血栓弹力图就难以检测血管中血小板的黏附程度，以及血管细胞之间的相互作用，降低了凝血功能判断的有效性。（3）血栓弹力图需要在特定的检测环境中进行，一般是以37℃左右为宜，若是在低温环境中，则难以很好地进行术中监测。（4）血栓弹力图在应用过程中，参考范围的来源主要是国外学者的研究，我国临床尚未统一血栓弹力图的临床使用标准，因此血栓弹力图的参考值对我国临床的指导或监测具有一定局限性。

4 结语

血栓弹力图在凝血过程的机制分析中，可以清楚了解细胞及血浆成分之间相互作用的影响效果，在检测血块形成、纤维蛋白溶解方面起到了积极作用，同时也能及时监测机体的凝血动态过程。随着计算机技术的不断发展，新一代的血栓弹力图（TEG-6s）已经面世，在临床的应用中具有检测速度快、操作便捷、资源消耗小的优点，改善了以往血栓弹力图的局限性。但是，目前血栓弹力图的大部分研究都缺乏了权威的研究数据做支持，导致这一检测方法在实际应用的过程中缺乏质量保障。因此，在临床试验上仍需临床加强针对性的前瞻性研究，进一步探讨血栓弹力图的成本效益，明确血栓弹力图的临床应用价值。