针灸治疗压力性尿失禁随机对照文献的诊疗特点分析*

成都中医药大学针灸推拿学院

田 津 郭小丽 魏 微 (成都 610075)

提要 目的：探讨针灸治疗压力性尿失禁(SUI)随机对照试验的诊疗特点。方法：电子检索中文数据库中针灸治疗SUI的随机对照试验文献,总结分析针灸治疗SUI的辨证特点、取穴规律、针灸方法、疗效观察、随访及安全性评价等。结果：纳入15篇文献中，针灸治疗SUI的常用干预措施以电针疗法最多(10/15，66.7%)；选穴常以辨病选穴为主(14/15，93.3%)，常用穴位为三阴交(8/60，13.3%)、会阳(8/60，13.3%)等；治疗频次多在每日1次、疗程随不同干预措施具有差异性，但多在8～60次，以18～60次为主，疗程较长。结论：针灸治疗SUI主要采取辨病取穴为主；取穴主要采用腰骶部膀胱经及小腹任脉腧穴为主，常用穴位为会阳、中髎、关元、中极等；针灸干预措施以电针为主，治疗频率多为每日1次，疗程在8～60次，以18～60次为主。

压力性尿失禁(SUI)是指腹压突然增加时尿液不自主流出，其特点是正常状态下无遗尿，当腹压升高时如咳嗽、大笑、喷嚏时，导致尿液不自主漏出，停止加压时漏尿随即停止，并不伴有尿频、尿急等症状。流行病学调查发现23%～45%女性有不同程度的尿失禁，7%左右有明显症状，[1-3]其中约50%为SUI[2-4]。目前，SUI西医治疗主要包括手术、药物和电刺激，但都有一定的弊端。[5]近年来越来越多的临床报道表明针灸对于SUI的治疗具有安全，且廉、便、效、验等特点，但针灸的治疗方法众多，其选穴组方、刺激量、频次、疗程等均可导致临床医生把握不全，难以推广应用。故笔者以这些文献为切入点，分析总结针灸的辨证特点、取穴规律、针刺方法、频次和疗程等，以期进一步规范临床研究和应用。

1 文献检索和应用

1.1 检索方法及范围 检索方法为计算机检索。检索范围包括中文科技期刊全文数据库(VIP,1989-2019)、中国知网(CNKI,1979-2019)、万方医药期刊数据库(WF,2014-2019)。

1.2 检索策略 定义疾病的限定词为压力性尿失禁(SUI)。定义干预措施的限定词为针刺、针灸、艾灸、电针、温针灸、腹针、头针、眼针、穴位埋线、火针。

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 文献纳入标准：⑴研究类型，文献类型为针灸治疗SUI的临床随机对照试验；⑵研究对象，需符合SUI的中西医诊断标准；⑶干预措施，取常见的针灸治疗方法，包括针刺、针灸、艾灸、电针、温针灸、腹针、头针、眼针、穴位埋线、火针。

1.3.2 文献排除标准：⑴综述文献、个案报道、理论探讨或临床体会经验总结类文章；⑵针灸配合其他疗法，如中药、西药、推拿、穴位埋线等其他疗法文献；⑶硕士、博士论文；⑷动物实验、机制研究文献；⑸对于重复文献或内容雷同的文献，选择资料较全的一篇。

1.4 检索结果 严格按照检索规则和纳入排除标准，最终录入15篇[6-20]文献。

1.5 信息提取及数据处理 提取入选的文献所涉及SUI的干预措施、选穴特点、针灸方法、疗效观察指标等相关信息，双人录入并核对信息，按照最新国际标准规范穴位名称，建立EXCEL表格总结针灸治疗SUI的辨证特点、取穴特点、针灸方法、频次疗程、疗效及安全性。

2 诊疗特点分析

2.1 辨证特点 纳入15篇文献中，采用辨病选穴14篇(14/15,93.3%)；采用辨病辨证相结合选穴1篇(1/15，6.7%)。这1篇不仅参照了西医诊断标准并结合了中医诊断标准，将纳入对象锁定为肾气虚、脾气虚及脾肾两虚型患者。

2.2 取穴特点 15篇文献中，涉及14个穴位，共计60穴次，出现频次较高的腧穴有三阴交(8/60,13.3%)、会阳(8/60,13.3%)、关元(7/60,11.7%)、中髎(6/60,10.0%)、足三里(6/60,10.0%)、肾俞(5/60,8.3%)、中极(5/60,8.3%)、气海(5/60,8.3%)、次髎(5/60,8.3%)。

涉及的相关经脉共6条，其中以膀胱经经穴最多，共25穴次，占41.7%；其次为任脉，共19穴次，占31.7%；再次为脾经共8穴次，占13.3%；胃经为6穴次，占10.0%；肾经及督脉各占1穴次，各占1.7%。

按部位分，腰骶部4穴，共24穴次(24/60,40.0%)，脐以下小腹4穴，共18穴次(18/60,30.0%)，脐以上2穴，共2穴次(2/60,3.3%)，膝以下3穴，共15穴次(15/60,25.0%)；头部1穴，共1穴次(1/60,1.7%)。

按特定穴分，共涉及6个特定穴，其中交会穴有6穴(6/14,42.9%)，分别为三阴交、关元、中极、大赫、下脘、百会，共占23穴次。募穴有3穴(3/14,21.4%)，为关元、中极、中脘，占13穴次。合穴有2穴(2/14,14.3%)，为足三里、委中，占9穴次。而背俞穴、下合穴、八会穴分别各有1穴(1/14,7.1%)。

在组方上，纳入的15篇文献中7篇为局部选穴(7/15,46.7%)。余8篇均是局部与远端穴位相配合选穴(8/15,53.3%)。其中8篇文献均选择三阴交作为远端配穴，6篇在其基础上选择足三里作为远端配穴，1篇选择百会作为上部配穴。

2.3 针灸方法

2.3.1 针灸方法选择：在入选的15篇文献中，所涉及的干预措施有电针、温针灸及腹针。其中电针作为治疗方法的文献共10篇(10/15,66.7%)。腹针的文献仅1篇(1/15,6.7%)。温针灸的文献共4篇(4/15,26.7%)。

2.3.2 进针角度及深度：检索到15篇文献中，有12篇文章提及进针角度(12/15,80.0%)，其中4篇提到中髎由内向下约30°～45°角斜刺50～60 mm(4/15,26.7%)；5篇提及会阳穴与皮肤呈30°～45°角向外上斜刺50～60 mm(5/15,33.3%)，3篇提到中髎、次髎向下斜刺入骶后孔(3/15,20.0%)。

2.3.3 针感：有12篇文章提及得气感(12/15，80.0%)，其中有4篇文章提及局部酸麻胀得气感(4/15,26.7%)，有8篇提及针感向会阴部或生殖器放射(8/15,53.3%)，其中针刺中髎穴使局部酸麻胀得气感3篇(3/15,20.0%)，中髎向会阴部传导4篇(4/15,26.7%)，次髎向会阴部传导4篇(4/15,26.7%)，会阳向会阴部或肛门部传导3篇(3/15,20.0%)，关元穴向会阴放射3篇(3/15,20.0%)。

2.3.4 针刺手法：有9篇涉及到针刺手法(9/15,60.0%)，其中6篇提到提插捻转(6/15,40.0%)，3篇提到捻转补法(3/15,20.0%)。

2.3.5 留针时间：有14篇叙述了留针时间(14/15,93.3%)；其中11篇留针时间为30 min(11/15,73.3%)；3篇留针20 min(3/15,20.0%)；1篇未明确留针时间(1/15,6.7%)。

2.4 频次及疗程 15篇文献均提及频次及疗程。治疗频次上有8篇(8/15,53.3%)是每日1次；5篇(5/15,33.3%)为隔日1次；1篇(1/15,6.7%)为1周治疗2次；1篇(1/15,6.7%)为第1周每日治疗1次，第2周起隔日针刺1次。根据治疗方法不同，疗程长短不一，3篇(3/15,20%)疗程为20次；2篇(2/15,13.3%)为18次；2篇(2/15,13.3%)为30次～60次；2篇(2/15,13.3%)以月数为疗程；而8次、24次、30次、36次、40次各1 篇(1/15,6.7%)；剩下的1篇(1/15,6.7%)分别治疗10次、30次、50次后观察疗效。

2.5 疗效观察指标

2.5.1 尿失禁症状：有5篇提及尿失禁症状，将其疗效标准分为治愈、好转及无效，以有效率作为疗效指标。5篇文献经统计学处理后均得出治疗组总有效率高于对照组的结论。

2.5.2 1 h尿垫试验漏尿量的变化值：共7篇文献提及1h尿垫试验漏尿量的变化值。其中5篇文献对治疗前后1 h尿垫试验漏尿量进行了观察。其中1篇[14]比较了治疗12周后，2组1 h尿垫实验漏尿量较第0周均有显著减少(P<0.01)；而2组间1 h尿垫实验漏尿量比较显示试验组显著少于对照组(P<0.01)，提示电针疗法与盆底功能锻炼疗法(PFME)治疗均能减少患者的漏尿量，但电针疗法减少患者漏尿量的效果优于PFME。有2篇则作为疗效评定标准的项目。

2.5.3 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷(ICIQ-SF)评分：共4篇文献提及ICIQ-SF评分。其中1篇[6]文献显示电针组在治疗第4、第6、第20、第32周时ICIQ-SF评分均显著低于安慰组(P<0.05)，且ICIQ-SF评分呈逐渐降低趋势(P<0.05)，表明电针疗法在观察的各个时间点上尿失禁症状改善均优于对照组，且从第4星期开始症状逐渐改善。另1篇[12]文献显示电针组与盆底肌功能锻炼组患者治疗后ICIQ-SF评分均较治疗前减少，但电针组ICIQ-SF总分明显少于功能锻炼组(P<0.05) ，表明电针和盆底肌功能锻炼均能有效改善SUI患者症状，但电针的疗效优于盆底肌功能锻炼。1篇[13]文献专门比较了电针组与对照组治疗后ICI-Q-SF评分的比较，结果显示差异均具有非常显著性(P<0.01)。

2.5.4 其他：以泌尿生殖简表(UDI)评分、视觉模拟量表(VAS)评分、夜尿次数、平均24 h尿失禁次数、24 h漏尿量(标准尿垫试验)以及尿动力学检测指(包括：最大尿流率、平均尿流率、排尿时间、逼尿肌压力、最大尿道闭合压、功能性尿道长度)作为观察指标的分别有1篇。

2.6 随访 只有2篇文献提及。其中1篇[12]是6个月后对在不采取任何措施下痊愈的病例进行随访，其中2例复发，占治疗组总痊愈病例的13.33%。提示电针治疗存在一定复发率，但其在临床上操作简便、起效快、患者依从性高，仍具有良好的临床应用前景。另1篇[14]则为治疗组治疗12周与功能锻炼组24周疗效对比，2组间平均24 h尿失禁次数比较差异无显著性(P> 0.05)，表明电针治疗的持续效至少能维持12周。

2.7 安全性评价 纳入15文献中3篇提及不良反应及注意事项，其中2篇[10-11]仅说明何种情况不予针刺治疗，未予说明此次试验中是否出现不良反应。1篇[7]提及1例受试者不能耐受针刺痛，VAS评分为5分，属于中等程度疼痛。2例受试者报告针后血肿。

3 讨论

3.1 中医辨证 中医认为压力性尿失禁属于“遗溺”“遗尿”“小便不禁”等范畴。《素问·灵兰秘典论》云: “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”故本病的病位在膀胱，因膀胱与肾互为表里，故其发生与肾关系最为密切。本病的病因主要是由于先天禀赋不足，肾气虚弱，膀胱气化失约。或肺脾虚弱，不能宣发、通调水液，固摄无权。或产后虚弱，耗伤气血，或因天癸将竭，肝肾亏虚，命门火衰，不能温煦膀胱，以致膀胱气化无权，不能固摄小便。本病治疗的关键在于肺、脾、肾三脏的调和，如朱丹溪在《格致余论》将其归纳为肾气不固，治以补肾固虚，益气健脾，收敛固尿。

3.2 选穴特点分析 此次纳入文献主要按以下原则进行选穴。

3.2.1 局部选穴：根据“经穴所在，主治所在”的选穴原则，因本病的病位在膀胱，故在治疗中主要选取腹部和腰骶部穴位，如关元、中极、气海、会阳、中髎、次髎等腧穴。关元为任脉上的重要穴位，与足三阴经交会，为三焦气所出，针刺不仅可通调任脉，促进气血正常运行，又能培元固本、补益下焦。中极为任脉与足三阴经的交会穴，又为膀胱募穴，位置邻近膀胱，可调节膀胱气化的功能；气海为生气之海，名意味任脉水气在此吸热后气化胀散，具有培补元气，益肾固精，补益元阳之功，使膀胱之水化气上升布达周身，输布五脏六腑。会阳、中髎与次髎均为足太阳膀胱经穴位，可振奋膀胱经阳气，散发水湿，以达到通调下焦水道之功。并结合现代解剖知识，认为[21]骶2～骶4神经对排尿功能的影响最大，膀胱逼尿肌受骶2～骶4神经支配，其中主要是骶3神经，尿道外括约肌受骶2、骶3神经支配，以骶2神经为主。

3.2.2 循经选穴：针灸治疗SUI常用经络为膀胱经和任脉。足太阳膀胱经的循行与膀胱密切相关，如《灵枢·经脉》记载: “膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。……循肩膊内，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”。因为本病病位在膀胱，膀胱之气输注于背部膀胱经相应背俞穴及局部穴位，通过针刺治疗可调节膀胱的气化功能，故多选取足太阳膀胱经；而任脉为阴脉之海，具有调节阴经气血之作用，其经脉循行主干行于腹，故可治疗妇科及泌尿系统疾病。

3.2.3 辨证选穴：在15篇文献中仅有1篇选择辨病辨证相结合选穴方法，肾气不足则取肾俞、关元等。

3.2.4 远端选穴：根据“经脉所过，主治所及”的原则，选取肘膝关节以下穴位发挥远道治疗作用达到全身调理效果。纳入的15篇文献中8篇选择局部与远端配合，其中8篇选择三阴交单一用穴作为远端配穴。三阴交是脾经的经穴，又为足太阴、少阴、厥阴经的交会穴，故既可补脾益肾，又能疏肝调畅，是治疗小便不利、遗尿等病症的常用腧穴。

3.3 频次和疗程分析 针灸治疗SUI的频次、疗程受不同针灸方式影响，若治疗时间过短，治疗间隔时间太长，不利于疗效的积累，治疗频次太高又容易使肌体产生耐受，使兴奋性降低而影响疗效，故治疗频次上，多选择每日1次。因压力性尿失禁病程长，故治疗总时间也相对较长，多在18～60次为主。

3.4 疗效评价与安全性分析

3.4.1 疗效评价：有5篇文献采用主观评价指标及尿失禁症状作为标准，有11篇采用了客观评价指标，7篇为1 h尿垫试验漏尿量的变化值，4篇为国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷(ICIQ-SF)评分。从主观评价上来看，治疗组总有效率均高于对照组。从客观指标上看，这11篇文献治疗方式均为电针，且在患者漏尿量的减少幅度上均明显大于对照组。

3.4.2 安全性分析：针灸治疗SUI相对安全，纳入的15篇文献中均无报道严重不良事件发生，只有1篇[7]提及1例受试者不能耐受针刺痛，2例受试者针刺后出现血肿。

3.5 结论

针灸治疗SUI以辨病选穴为主。纳入的15篇文献中，针灸常用干预措施以电针疗法最多。常用穴位为三阴交、会阳、关元、中极、中髎等；穴位归经多为膀胱经及任脉。治疗频次多在每日1次、疗程随不同干预措施虽具有差异性，但多在8～60次，以18～60次为主，疗程较长。虽然针灸治疗SUI具有疗效持久、安全性好等特点，但疗效评定方面仍缺乏客观统一化标准，安全性及随访方面不够完善，希望在今后的研究中将近期与远期疗效评价相结合，以进一步证实针灸治疗SUI的安全性、有效性和优效性。