中西医女性生殖轴互参探讨继发性闭经的辨治思路

闫菲 史云 赵琦 王晓梅 高焕鹏 徐可 王亦姝

闭经指月事停闭不潮，它不是一项独立的临床诊断，而是多种疾病的共同临床表现，现代医学将闭经主要分为原发性和继发性，本文主要论述继发性闭经，是指月经周期已建立后又中断者。中医古籍中没有对闭经明确而系统的论述，将此类临床表现归属于“年未老经水断”“血枯”“经闭”等范畴。中医女性生殖轴是以中医理论为基础建立的女性生殖理论体系，以《黄帝内经》为源头，结合古今众多医家见解发展至今，对于中医妇产科学具有丰富的理论研究和临床指导作用。与此相平行的西医女性生殖轴是现代妇科神经—内分泌的理论核心，以此为基础形成的闭经诊疗流程系统而缜密，而两生殖轴之间是否有关联，如何将中西医生殖轴结合来治疗闭经，是亟需探讨的问题。

1 “肾—天癸—冲任—胞宫轴”源流及发展

早在《素问·上古天真论篇》就提出了：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”首次论述了月经与肾、天癸、冲任二脉关系密切。妇科大家罗元恺教授曾作《肾气、天癸、冲任与生殖》一文，对古医籍中相关的中医生殖观点进行了简单扼要的梳理，后在1982年全国首届中医妇科学术研讨会上正式并首次提出了“肾—天癸—冲任—子宫”女性生殖轴[1]。罗老认为天癸可能是与生殖有关的内分泌物质，冲任二脉的始末和循行与内分泌相关，且包含了性腺的功能，与现代医学的“下丘脑—垂体—卵巢轴”分属不同的理论系统，但在生殖功能调节上有着殊途同归之妙[2]。罗元恺学术继承人之一岭南名医张玉珍教授在此基础上发展为“肾-天癸-冲任-胞宫轴”[3]，并编入新世纪教材一直沿用至今。国医大师夏桂成教授创立了“心(脑)—肾—子宫轴”[4]，夏老认为调节女性生殖轴重点在于调节心肾，其中重中之重在于调和癸水阴阳，尤为重视心肾同调的重要性[5]。此外“肝肾—天癸—冲任—胞宫轴”也是近代医家对中医女性生殖轴的重要发展[6]，国医大师许润三教授认为气血、脏腑与生殖轴有着密切联系，先天肾气和后天脾胃化生的气血精微都是生殖轴的重要物质来源，故应抓住肾、肝、脾三脏进行调治[7]。此外，对于中医女性生殖轴的理论研究和临床验证也在不断丰富，推动了中医女性生殖轴理论的发展和创新。本文以心肝肾三脏为重点，联系西医女性生殖轴，对两者之间的共性和治疗原则进行简单探讨。

2 心、肝、肾三脏与下丘脑、垂体、卵巢互参

2.1 下丘脑性闭经宜安心调神

《素问·评热病论篇》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。”心主血脉，有总司一身血液生成和运行的作用，胞脉为胞宫之脉，亦为心所主，因此胞脉的充盛也以血脉充盈为物质基础。心为君主之官，脑为元神之府，共同发挥着主宰调控作用，五脏六腑协调，冲任二脉和顺，卵泡顺利发育、排出，胞宫开阖有节，月经才能准时而至，顺时而止。夏老认为心位上焦主神明，实属脑的功能，相当于西医学女性生殖轴的下丘脑、垂体的上游调节作用[8]。

下丘脑性闭经是一种复杂的性腺功能障碍性疾病，常由剧烈的精神刺激所诱发，涉及多种神经-内分泌功能紊乱[9]。长期的心理应激状态促使下丘脑释放调节机体的促肾上腺皮质激素，而下丘脑—垂体—肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)功能亢进又反过来抑制下丘脑—垂体—卵巢(hypothalamo pituitary ovarian，HPO)轴的功能活性，继而导致闭经的发生。现代女性由于脑力劳动的增加等因素均存在不同程度的紧张、焦虑心理，若焦虑、抑郁日久，则心气不舒，久则郁而化火，火愈亢而炎愈炽，炎愈炽则阴愈伤，心气不得下通，心血不得充盈，终至胞脉失养、胞宫失摄，月经停闭不行。《素问·病机气宜保命集篇》曰：“女子不月，先泻心火，血自下也。”《女科经纶》云“女子不月，得之心气不通，故不治其血而治其心可也”，治法可仿李东垣“安心补血泻火则经自行”之意，轻泻心火、润养心气，方用柏子仁汤加减[10]。

2.2 垂体性闭经

2.2.1 补肝养血 女子以肝为先天，血为心所主，亦为肝所藏。肝足厥阴之脉，绕阴器，抵少腹，与任督冲三脉分别交会，三者又一源三岐皆起于胞中而同出会阴；带脉者横行腰部，总束诸经，下系胞宫，因此肝脉藉由冲任督带四脉与胞宫紧密相连。若肝血充盈，胞中血海可定期满盈、泄溢，故经水可“月月如期，经常不变”；若肝血失养，无源可下，则血海空虚，月事停闭不潮。《血证论·吐血》云：“肝为藏血之脏，血所以营运周身者，赖冲任带三脉以管领之，而血海胞中，又血所转输归宿之所。”

垂体性闭经中当属席汉氏综合征最为难治，产时骤然出血迅猛，垂体前叶缺血缺氧坏死，进而导致垂体功能减退甚至丧失，继发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下，继而出现闭经、性欲减退、生殖器官萎缩等一系列严重性功能减退症状[11]。阴血骤然亡失，血海由满盈而至竭乏，《素问·腹中论篇》云：“病名血枯，此得之年少时，有所大脱血。”血之枯不同于血之亏、血之虚，是更甚于此的一种经血竭乏甚则全无的状态，《景岳全书·妇人规》释之“枯之为义，无血使然”。气血相依，精血同源，血脱则精气血津液俱伤，血亡则肾精亦随之耗散；再者，“肝肾同源，精血互生”“精不泄，归精于肝而化清血”“子母关切，子病而母必有顾复之情”，肾欲益精养血以滋肝，但奈何血枯经闭久延难愈，穷必及肾，终成肝肾两相亏损，精衰血少的状态。西医临床多采用激素替代疗法，但治标而不治本，且存在增加高危人群患癌风险等弊端，而中医药在维持第二性征、延缓病程等方面具有显著疗效，在《景岳全书·妇人规》就提出“欲其不枯，无如养营”“欲以通之，无如充之”的“补以通之”的治疗法则。刘奉五先生曾在《刘奉五妇科经验》记载了治疗席汉氏综合征导致经闭的几则医案[12]，先生认为此病需从气血虚极论治，以滋补肝肾、益精养血为原则，又以补肝血为主要治法。施以四二五合方，方即为其名，以四物汤打底，专攻营血虚滞，合五种子类共收滋肾补肝、益精养血之功用，再加二仙，温补肾阳使阴阳平调，牛膝引血下行，共奏肝肾同补、精血双生之功效，临床疗效显著。

2.2.2 疏肝泻火 肝者，体阴而用阳，五脏之中唯有肝既可疏泄无形之气，又贮藏有形之血，是气血调节之枢纽。若肝疏泄功能正常，任脉通，冲脉盛，则胞宫血海按时满盈而泻溢，月经如期来潮；若肝之疏泄失司，气机升降之枢运转不利，则心气不得下通于肾，肾水不可上济于心，心肾之间所系之胞宫，藏泻失度，导致月经停闭不行。

高泌乳素血症是最常见的一类下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调导致的内分泌疾病，以外周血泌乳素水平升高为主要特征，伴随溢乳、月经紊乱甚至闭经的临床症状，最常见的病因是垂体分泌过多的泌乳素[13]。《女科撮要》曰：“夫经水阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水。”足厥阴肝经下绕阴器，上布胁肋，若肝气久郁化火，则肝脉壅滞不畅，火性炎上，本应下注胞宫之经血不循常经，反随肝火循经上逆而布于两胁，“乳头属肝，乳房属胃”，上达之气血不化月水反变为乳汁藉由乳孔外溢，继而出现闭经、溢乳等高泌乳素血症表现。西医治疗一线用药为多巴胺促效剂溴隐亭，但因存在恶心呕吐等不良反应，患者会出现不耐受现象。中医治疗本病经验丰富，以疏肝降火为大法佐以补肾，疏肝气泻肝火，补肾阴柔肝体，则气机条达得复，营血归经，妄行之阴血归于胞中，月水复行，乳泣得消，病愈而不复发。临床观察发现大多数高泌乳素症患者伴见不孕，傅山开郁种玉汤临床疗效显著，方以逍遥散打底行疏肝之功，香附替柴胡理气中之血，疏肝健脾养血以种玉，常加一味炒麦芽，《滇南本草》载麦芽可“宽中下气……并妇人奶乳不收，乳汁不止”，对症治疗，标本兼治，疗效颇佳。

2.3 卵巢性闭经宜补肾调阴阳

肾藏精主生殖，为先天之本，天癸是由来源于肾中所藏的先天之精，加上肾气的不断充盛以及后天水谷精微的充养而形成的一种促进人体生长发育生殖的精微物质，在月经产生中占据了重要地位。“经本于肾” “月经全借肾水施化”，肾不仅主导了天癸的化生，其在月经来潮中也具有决定性作用。《傅青主女科》曰：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气。” 月经来潮与阴精阳气密切相关。至阴之精足，精血同源则肝血、冲脉满盈，胞宫之脉得养，开阖正常，故经水正常排泄；至阳之气旺，鼓动肾水上济于心，心肾相交，坎离既济，“盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾”，居于中之胞宫行经之职通畅，则月事正常来潮。

早发性卵巢功能不全和多囊卵巢综合征是继发性闭经中定位于卵巢的两类疾病。早发性卵巢功能不全是指因各种因素导致女性过早的出现卵巢功能衰竭，卵巢内产生卵子的能力丧失，继而出现闭经、不孕、潮热盗汗等围绝经期症状[14]。多囊卵巢综合征是以持续稀发排卵或无排卵、高雄激素血症及高雄激素临床体征的一类妇科内分泌常见疾病[15]，两类疾病虽然在发病机制、病理基础和治疗方法上有显著区别，但都属于排卵障碍继发月经紊乱甚则闭经。卵子在中医理论中属于肾所藏之精，卵子的发育、成熟和排出与子宫内膜生长、充盈和脱落都遵循着中医核心理论的阴阳学说[16]。“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母”，卵巢和月经周期均可根据肾中阴阳消长转化平衡的规律划分为中心对称的阴阳太极图。对于这两类因不能周期性排卵而导致的闭经，中医序贯疗法在临床疗效显著。经后期胞脉血海空虚，胞宫喜藏而不喜泄，以滋肾阴、养肝血药味为主，可用归芍地黄汤加减，归、芍、地为君，均为药味阴阳分属之阴品，《素问·阴阳应象大论篇》有云“阳化气，阴成形”，张景岳释曰“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”，属阴之药味质重而沉降，易入血分，血脉充盈则促进卵泡逐渐生长发育，子宫内膜不断增厚；经间氤氲期，气血旺盛充盈胞宫，卵子成熟，只待癸水之阴蓄积到极点，重阴转阳，促进卵子排泄，临床常在补肾阴基础上加用温肾助阳、疏肝理气之品，阴以成形，只待助阳化气，气行则阳动，卵子顺势排出，补肾促排汤为临床常用方剂，菟丝子、鹿角片、紫石英平补肾阳，酌加柴胡、香附疏肝理气；经前期肾阴肾阳均已达充盛状态，可稍加补肾阳之品，促进黄体功能健全，只待经期如期来潮；行经期胞宫大开，阴血下泄，“以通为用，以降为顺”，加理气活血、化瘀调经药味，如益母草、泽兰、泽泻，促进胞宫瘀血浊液排出，进入下一月经周期。

3 结语

继发性闭经是多种妇科疾病中的一类共同临床表现，严重影响女性的身心健康和家庭幸福。中西医对于继发性闭经的诊断和治疗各自有完整而成熟的理论体系，女性生殖轴为理论核心。本文以中医心、肝、肾三脏与西医下丘脑、垂体、卵巢三部位进行互参来对两生殖轴之间的内在联系进行探讨，旨在为临床治疗提供中医药理论依据，既有利于中西医结合优势互补，又为中医女性生殖轴理论发展提供新思路。