《金匮要略》柴胡桂枝汤治疗腹中卒痛的理论基础浅析

樊姝宁 张双 徐甜 连雅君 邓楠 王雪茜 程发峰 王庆国

柴胡桂枝汤首见于东汉张仲景的《伤寒论》。书中第146条有云：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，喜呕，心下枝节，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此条文所描述的对太少两感之证的治疗是柴胡桂枝汤最基本的功效，其药物组成也充分体现了对太阳、少阳二经病的治疗。历代医家也多从和解太少的角度对本方进行解析，如柯琴所著的《伤寒来苏集》，其中写道：“取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结；凡口不渴，身有微热者，当去人参，此以六七日来邪虽不解，而正气已虚，故用人参以和之也。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之前，为双解两阳之轻剂。”[1]

而《金匮要略》中却记载了柴胡桂枝汤的另一功效，《金匮要略·腹满寒疝宿食病》写到：“柴胡桂技汤方：治心腹卒中痛者。”通过对原文进行解读并阅读相关书籍之后，笔者认为该方治疗腹中痛的机制大致可从调节枢机、行气活血和补益中焦、调理脾胃两个角度进行探讨。

1 柴胡桂枝汤通过调理少阳枢机、脾胃枢机以治疗不同类型腹中卒痛

在中医理论中所谓枢机主要有二：一者，少阳枢机，《素问·阴阳离合论篇》有云“三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢”[2]；二者，少阴枢机，《素问·阴阳离合论篇》 提到“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”[2]；除此之外亦有“脾胃枢机”“三焦枢机”“厥阴枢机”等概念。《说文解字》中写道：“枢，户枢也，户所以转动开闭之枢机也。”中医理论中以枢机二字比喻功能，则提示该处为内外联通的关键，阴阳、气血运行的枢纽，也是邪气传变的道路。正因如此，枢机病变所涉及的范围较大，症状多变，可见虚实寒热错杂之象，所以枢机在疾病的发展与传遍的过程中起着非常关键的作用。

1.1 柴胡桂枝汤通过调节少阳枢机以行气止痛

从病机的角度来看，无论“腹中卒痛”的病因为外感还是内伤，其痛的病机不外乎“不通则痛”“不荣则痛”。前者即气机不畅血液运行受阻进而引发疼痛，而柴胡桂枝汤可以通过调节枢机的方法调节气血运行以达到行气活血止痛的功效。

柴胡桂枝汤发挥理气活血的功效是通过调理少阳枢机而达成的，少阳包括手少阳三焦和足少阳胆。三焦乃气与津液的通路，《素问·灵兰秘典论篇》有言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”[2]三焦功能正常则津液诸气运行有序。《难经》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气。”[3]“三气”乃宗气、营气、卫气，这三者的运行依赖于三焦，三焦功能失常则诸气运行不畅。《中藏经》中也提到：“(三焦)总领五脏六腑，营卫经络，内外、左右、上下之气也。三焦通则内外、左右、上下皆通也。”[4]由此可见，三焦沟通着人体内外的阴阳、气血、津液，其功能的重要性不言而喻。足少阳胆可调和内外，沟通左右，宣通上下，五脏六腑及经络之气随胆气运行周身，血亦随之运行而濡养。 而与胆相表里的肝也在气血运行中发挥着重要作用，其功能如周学海在《读医随笔》中所言：“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。”[5]《读医随笔》又写道：“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢。”[5]肝胆可调节枢机亦可通过疏泄功能直接影响着气机的升降与各脏腑功能，肝木条达则五脏六腑各司其职，阴阳平衡，气机条达。肝脏除了通过调节气机影响血液运行之外，也可通过肝藏血的功能以调节血液运行。

柴胡桂枝汤中起行气活血作用的主要是小柴胡汤组分。小柴胡汤通过调节枢机进而对气血产生调节作用的功效在《伤寒论》中也有所体现：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热人入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。血热互结，本该用清热活血之法，但因其有寒热往来等枢机不利之症故而采用和解少阳之小柴胡汤治之，以调节枢机、行气运血，气血运行畅通则血热自除。柴胡桂枝汤中柴胡味辛苦，性微寒，主入肝、胆、肺经。《药品化义》写道：“柴胡性轻清主升散，味微苦主疏肝。”[6]《滇南本草》亦云：“(柴胡)行肝经逆结之气。”[7]故柴胡可通过调节肝气进而调全身气机，进而影响气血运行。柴胡具有从阴出阳的特性，配伍以从阳入阴之半夏，且柴胡主升半夏主降，阴阳相配、升降相合，如此便可平衡阴阳、和解枢机，以保障气血运行通畅。正如《伤寒来苏集·伤寒论注·卷三》: “柴胡感一阳之气而生，故能直入少阳，引清气上升而行春令，为治寒热往来之第一品药。少阳表邪不解，必需之。”[1]而方中黄芩亦有行血除瘀之效，《本草从新》认为黄芩可治疗：“血闭，气逆痈疽疮疡，及诸失血。”[8]如此一来，诸药相配共奏行气活血之功，气畅血行则腹痛自除。除此之外，《名医别录》也记载：“(黄芩)疗痰热，胃中热，小腹绞痛，……小儿腹痛。”[9]而《神农本草经》又言：“(柴胡)主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”[10]由此可见，柴胡、黄芩本身亦可对腹痛起到治疗作用。且在《伤寒论》中也有条文明确记载到小柴胡汤可以治疗脾胃疾病，如96条有言：“伤寒五六日中风……默默不欲饮食，心烦喜呕……或渴、或腹中痛……小柴胡汤主之。” 综上所述可知柴胡剂本就为治疗腹痛的方剂之一。

1.2 柴胡桂枝汤通过调理脾胃枢机以缓中补虚治疗不荣则痛的腹中卒痛

针对“不荣则痛”的腹痛柴胡桂枝汤则可通过调节枢机、补益中焦脾胃的方法以缓中补虚，从而达到治疗“腹中卒痛”的目的。柴胡桂枝汤不仅可以调节少阳枢机，亦可调节脾胃枢机使得肝脾功能协调，气血化生有源。脾土依赖肝木的疏泄以保障正常的运化功能，如《血证论》中言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”[11]而肝的疏泄与藏血功能的正常发挥也依赖于脾运化所生的气血的滋养。从脾胃的角度来看，脾主升清而胃主降浊，二者居于中焦且一升一降，为人体上下气机之枢纽。肝的疏泄功能的正常保障了脾胃升降功能的正常。当邪入少阳时，肝气受损疏泄之力减弱，导致脾胃运化功能失常；而脾胃所生气血精微不足则无法濡养肝，与此同时脾胃升降失常导致气机郁滞，使得肝郁更甚。肝与脾胃之间相互影响、相互传变。正因如此《金匮要略》才有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的言论。

本方小柴胡汤组分中的柴胡与黄芩、半夏相配，升降相宜以调节气机、疏泄肝胆，通过调节枢机的方法来调节肝胆脾胃之间的关系，间接调养脾胃以达到帮助气血生化的目的，方中的桂枝汤组分亦有调节脾胃之效。桂枝汤所治的太阳中风乃“卫强营弱”之表虚证。营卫之气均为脾胃所运化的水谷精微化生而成，桂枝汤既然可调节营卫便提示其亦有调节脾胃之功。方中桂枝有温阳之效，可温脾阳以加强脾胃运化功能，且桂枝与甘草相配，辛甘化阳，使得该方温补中焦驱散寒邪之性更佳；芍药可养血益阴，一可制约方中桂枝等药的温燥之性，二可养护脾胃之阴；而生姜温中和胃，大枣补益脾气又可养血，甘草亦可补脾益气，三药相合共奏补脾易胃，调和气血之功。全方相合既可和解枢机、疏泄肝胆，调解气机，又可补益脾胃使气血化生有源，肝脾同调、攻补兼施，充分发挥各药专长以达到预期疗效。

《伤寒论》中所记载的桂枝汤变方也多有补益中焦、缓急止痛之效。如小建中汤，原记载到：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”再如桂枝加芍药汤，原文中记载到：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”这两个方剂都是在桂枝汤的基础进行加减而成的，均可治疗腹痛症，且均有一定的补益作用，若桂枝汤本身无补益中焦、止痛之效，其变方又如何够具有如此功效？依此可知柴胡桂枝汤治疗中焦虚寒之腹痛症为其重要功效之一。

2 柴胡桂枝汤可双解表里、安中止痛治疗外感型腹痛

除以上的功效之外，柴胡桂枝汤对于外感型的腹痛症亦有治疗作用。当外邪侵袭人体肌表时不仅会损伤人体正气导致营卫不和使得外有发热、恶寒等表证，还会向内侵袭脏腑导致中焦阳气受损，中阳不振继而发为腹痛。正如《素问·举痛论篇》中写道：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。” “寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也; 寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”[2]。此证型腹痛便可使用柴胡桂枝汤进行治疗。其中桂枝汤组分可解表散寒、调和营卫，以祛在表之邪；而柴胡汤组分可和解枢机防止外邪内传，阻断了疾病传变之路。而方中的桂枝汤组分还具有温补中焦、缓急止痛之效，如此一来诸药相合既可解太少之邪气又可散中焦之寒邪、温中焦之阳气，既可安内又可攘外，表里兼顾，故可治疗外感型腹痛。

综合全方来看，柴胡味苦性凉，具有疏肝解郁、调节气机之效，再配伍清热之黄芩，便有和解少阳之功；而柴胡、黄芩、半夏、生姜四药相配则辛开苦降使气机升降恢复正常，气畅血行则腹痛自止；加辛温桂枝便可温中散寒，助阳化气；白芍、甘草相合酸甘化阴，以达缓急止痛之效；党参、大枣、甘草均有补中益气的作用，可补益脾胃、扶助正气；而甘草可缓急止痛、调和诸药，如此诸药相合共奏理气和血、补益中焦、缓急止痛之效。

3 讨论

本文通过分析“枢机”的含义与作用以及柴胡桂枝汤方药组成与功效探讨了柴胡桂枝汤治疗“腹中卒痛”的机制：首先，柴胡桂枝汤通过调节少阳枢机以行气疏肝、理气止痛治疗气机郁滞型腹中卒痛，正如黄元御所言“治心腹卒痛。以甲木郁则上克戊土，而为心疼，乙木郁则下克己土，而为腹疼。小柴胡补土而疏甲木，芍药、桂枝，清风而疏乙木也”[12]；其次，柴胡桂枝汤亦可调节脾胃枢机、缓中补虚，故可治疗中焦不足之腹中卒痛；再次，柴胡桂枝汤同入太少二经，可双解表里治疗外感型腹中卒痛，如唐容川在《金匮要略浅注补正》一书中所写：“此证由风邪乘侮脾胃者多,然风气通于肝,此方提肝木之气,驱邪外出,而补中消痰化热,宣通荣卫次之。沈自南谓加减治胃脘痛如神。”[13]笔者认为方药通过调节一种或多种枢机而发挥治疗作用的思路不仅限于柴胡桂枝汤，更可用此思路来分析其余柴胡剂乃至《伤寒论》中其他方剂的组方思想以及治疗范围，如此便可以更好地指导经方的临床实践，提高临床能力。