保肾通络方对糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期患者临床疗效及足细胞损伤的影响

孙雪艳 赵文景 刘志强 沈存 王悦芬 王玉锋 王亚伟

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常见、最难治疗的微血管并发症之一，也是引起终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)首位原因[1-2]。研究显示，DN已超过慢性肾小球肾炎，成为中国慢性肾脏病患者住院的第一位病因[3]。蛋白尿的进行性加重，最终导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化及进行性肾功能恶化甚至肾功能衰竭[4]。足细胞损伤是蛋白尿形成和DN进展的关键因素，因此针对足细胞损伤积极采取干预措施对延缓DN疾病进展至关重要。中医药在防治DN方面具有广阔前景，但其作用机制及治疗靶点尚需深入研究。本研究基于全国名老中医张炳厚教授治疗DN病的学术经验，开展了保肾通络方对DN Ⅲ～Ⅳ期患者临床疗效及足细胞保护的随机双盲安慰剂对照研究，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会批准，整个研究均符合《赫尔辛基宣言》中有关人体试验的伦理要求及中国临床试验研究的相关法规。采用随机、双盲、安慰剂对照的试验设计方法，选取2015年1月至2017年6月首都医科大学附属北京中医医院肾病科门诊及住院收治的DN Ⅲ～Ⅳ期患者94例，实验过程中剔除6例(因中途停药4 例，因尿路感染换服其他中药汤剂2例)，实际完成88 例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组44例。治疗组男29例，女15例，年龄(53.72±16.01)岁，病程(6.58±2.34)年，收缩压(138.25±13.82)mmHg，舒张压(75.14±8.12)mmHg，糖化血红蛋白(8.4±0.5)%。对照组男31例，女13例，年龄(51.28±15.06)岁，病程(6.82±2.17)年，收缩压(132.94±11.38)mmHg，舒张压(78.97±7.67)mmHg，糖化血红蛋白(8.3±0.4)%。2组一般资料包括性别、年龄、病程、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白等治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0. 05) ，2组资料具有可比性。

1.2 西医诊断标准

参照2010年中国2型糖尿病诊疗指南中诊断标准[5]，诊断分期参照Mogensen诊断分期方法[6]，DN分期属于Ⅲ～Ⅳ期患者，即DN Ⅲ期: 排除尿路感染，并在接下来3次晨尿标本重复检测尿白蛋白排泄率( urine albumin excretion rate，UAE)为20～200 μg/分钟( 或30～300 mg/24小时)，或ACR为30～300 mg/g。DN Ⅳ期: UAE>200 μg/分钟(或300 mg/24小时) ，或ACR>300 mg/g; 或24小时尿蛋白定量>0.5 g，GFR下降且不低于15 mL/分钟。

1.3 中医诊断标准

参照2011年中华中医药学会编著的《糖尿病肾病中医防治指南》对消渴肾病的辨证标准，辨证为气阴两虚，兼有血瘀证。主症：尿浊、神疲乏力、咽干口燥；次症：头晕多梦、气短懒言、尿频尿多、手足心热、心悸不宁。舌脉：舌体瘦薄，质红或淡红或淡黯，苔少而干，舌下静脉迂曲或瘀点瘀斑，脉沉细无力或沉弦涩。主症必备，次症具备2项，同时结合舌脉可诊断。

1.4 纳入及排除标准

凡符合西医DN Ⅲ期或Ⅳ期诊断标准的患者，而且血肌酐<3 mg/dL，证属中医消渴肾病气阴两虚，肾络瘀滞型，年龄在18～80岁之间，经患者知情同意并签署知情同意书后方可纳入试验。排除合并有心、脑、肝和血液系统等严重原发性疾病及严重感染者，排除有近期应用肾毒性药物史者，排除原发性肾脏疾病等糖尿病肾病以外可引起尿蛋白阳性的患者。

1.5 剔除及脱落病例标准

不符合纳入标准而被误纳入者；试验过程中，受试者依从性差，未曾使用试验用药；泄盲病例；非规定范围内联合用药，特别是合用对试验药物影响较大的药物，影响有效性和安全性判断者；因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例。

1.6 治疗方法

两组患者均给予控制饮食、糖尿病健康宣教、适当运动、控制血糖、控制血压及降脂等基础治疗，治疗组予保肾通络方颗粒，20 g /次，2次/天，对照组予保肾通络方安慰剂颗粒，20 g/次，2次/天，疗程均为3个月。治疗组在对照组治疗的基础上加服保肾通络方颗粒及其安慰剂，药物由首都医科大学附属北京中医医院制剂室提供，20 g/袋。保肾通络方处方组成：生黄芪20 g、熟地黄20 g、菟丝子15 g、水蛭3 g、鬼箭羽15 g、刘寄奴15 g、丹参10 g、苍术10 g。

1.7 观察指标

1.7.1 临床疗效指标 治疗前、治疗后第1、2、3月分别对24小时尿蛋白定量、血白蛋白、血肌酐、尿素氮进行检测，由首都医科大学附属北京中医医院临床检验中心采用全自动生化分析仪完成。

1.7.2 安全性指标 治疗前和治疗后第3月分别采用全自动生化分析仪对谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)进行检测，采用血常规检测仪对血常规进行检测，采用血凝分析仪检测D-二聚体、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)，由首都医科大学附属北京中医医院临床检验中心完成。

1.7.3 足细胞损伤指标 治疗前和治疗后第3月分别用ELISA 法测定患者尿液中足细胞相关蛋白Podocin、Nephrin和Podocalyxin的排泄量，由北京洛奇生物研究所检测。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组DNⅢ～Ⅳ期患者治疗前后24小时尿蛋白定量、血白蛋白的比较

治疗组患者治疗后第3个月与本组治疗前相比较，24小时尿蛋白定量明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；对照组患者治疗后第3月与本组治疗前相比较，24小时尿蛋白定量升高，差异有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后第3月血白蛋白与本组治疗前比较，差异无明显统计学意义(P>0.05)，但治疗组具有上升趋势。见表1。

2.2 两组DNⅢ～Ⅳ期患者治疗前后肾功能情况

治疗组血肌酐、尿素氮相对稳定，治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)；对照组血肌酐、尿素氮呈上升趋势，且治疗第2、3月血肌酐升高较治疗前具有显著统计学意义(P<0.01)，对照组治疗后第3月尿素氮较治疗前升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组DNⅢ～Ⅳ期患者治疗前后24小时 尿蛋白定量、血白蛋白的比较(44例，

注： 与本组治疗前比较，aP<0.01。

表2 两组DNⅢ～Ⅳ期患者治疗前后 肾功能情况(44例，

注： 与本组治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01。

2.3 两组DN Ⅲ～Ⅳ期患者治疗前后尿液中足细胞相关蛋白的排泄情况

治疗组患者治疗后第3月尿液中Podocin排泄量与治疗前相比较下降，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者治疗后第3月尿液中Nephrin、Podocalyxin排泄量与治疗前相比较明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。具体见表3。

表3 两组DN Ⅲ～Ⅳ期患者治疗前后尿液中足细胞 相关蛋白的排泄情况比较(44例，

注： 与本组治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01，与对照组比较：cP<0.05，dP<0.01。

2.4 安全性指标

本研究期间，两组患者治疗前后肝功能情况(ALT、AST)、血常规、D-二聚体等安全性指标未见异常改变。 其中治疗组治疗第3月FIB(4.04±0.85)较治疗前(5.88±1.01)下降，具有明显统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

DN在中医学中归属于“水肿”“消渴”“腰痛”“虚劳”“关格”等范畴。古代医家认为DN的主要病机为阴虚为本、燥热为标。现代大多数中医学家结合临床经验，认为糖尿病日久损及肾脏，病机以气阴两虚为本，兼夹水湿、浊毒、瘀血等病邪，发展至DN。DN病程漫长，缠绵难愈，根据叶天士“久病入络”理论，患病日久而致肾络损伤，肾脏虚损，肾用失职，气化不利，气血运行不畅，血行迟滞而成瘀，致肾络痹阻不通。瘀既是致病因素，又是病理产物，贯穿DN的始终。现代医学从肾脏病理角度已证实了肾络瘀滞的存在，如肾小球硬化、间质纤维化、肾小球及小动脉内微血栓形成等均可认为是肾络瘀滞的表现，所以很多医家已形成共识，活血化瘀应贯穿肾病治疗的始终。

保肾通络方由黄芪、熟地、菟丝子、刘寄奴、鬼箭羽等药物组成，是在国家级名老中医、首都国医名师张炳厚教授“通补”与“涩补”相结合的学术思想指导下创制的。张炳厚教授认为肾之病症以虚证为多，治疗当以补益为主，尤重滋补肾阴，喜用熟地[7-8]。《本草正》云“熟地，补五脏之真阴……凡诸真阴亏损者，非熟地不可”，故熟地为补肾保肾之要药。《汤液本草》云：“黄芪，补肾脏元气，可知黄芪为补肾气之要药。”鬼箭羽性味苦寒，《本经逢原》谓其“专散恶血”，可知其专入血分、阴分，苦则坚阴，寒则入血，既可破瘀行血，活血通经，除DN之“血瘀”，又可清解阴分之燥热、瘀热，除DN之“糖毒”[9]。菟丝子性温味辛甘, 张炳厚教授认为：“非辛温无以通络脉，非涩精无以固脏真。”菟丝子辛以发散，温以升阳，具有辛润温阳之功[10]，又味甘而有滋补肝肾、涩精缩尿，因此一药而通涩并具，张老称其“善于温涩”，为肾病之妙药。刘寄奴“味苦微温，多能破瘀通经”，《本草经疏》云：“其味苦，其气温，揉之有香气，故应兼辛。苦能降下，辛温通行……善走之性，又在血分。”《本草新编》云：“性善走，迅入膀胱，专能逐水，凡白浊之症，用数钱同车前、茯苓利水之药服之立时通决，是走而不守可知……以之治白浊，实得神效。”由此可知刘寄奴性温味苦微辛，活血通经而使下焦得通，除水饮而消白浊，为张老“通补”法的代表药物。全方通补并用，通涩互施，以通入脉，以涩固精，使瘀血得除，络脉得通而肾脏得补，精微得固。

蛋白尿是DN最常见的临床表现，与DN的严重程度及病情进展密切相关。微量白蛋白尿如果不积极干预，会逐渐发展为明显蛋白尿，甚至大量蛋白尿，最终将导致肾功能衰竭[11]。DN蛋白尿发生的病理生理基础是肾小球滤过屏障结构及功能发生改变，而足细胞是肾小球滤过膜的最后一道屏障。因此，足细胞损伤是DN发生发展的关键环节[12]。足细胞损伤主要表现为足细胞密度和数量减少、足细胞肥大变性、足突融合和消失、足细胞相关蛋白(包括：Nephrin、Podocin、Podocalyxin等)表达和排泄异常[13-16]。Nephrin、Podocin、Podocalyxin是维持足细胞及SD正常功能的重要成分，常被作为足细胞损伤的标志蛋白之一。

黄芪为保肾通络方中的君药，具有补气固表、利水消肿、托毒生肌之功效。现代药理研究表明黄芪有抗炎、调节固有免疫、抗纤维化、抗病毒、扩张血管、抑制血小板聚集、改善微循环、调节血糖、血脂、蛋白质及核酸代谢等作用。较多研究提示黄芪的主要成分黄芪甲苷对DN具有足细胞保护作用[17-18]。本课题组前期研究发现保肾通络方具有抑制DN大鼠尿Nephrin、Podocin的排泄[19]。

本研究结果表明，保肾通络方具有明显降低DN Ⅲ～Ⅳ期患者尿蛋白、稳定肾功能的作用，对于升高血白蛋白具有一定的作用。治疗前后及与对照组比较，中药组具有明显减少尿液中足细胞相关蛋白(Nephrin、Podocin、Podocalyxin)排泄的作用，表明保肾通络方对DN具有足细胞保护的重要作用。因此，本试验通过随机、安慰剂对照的研究方法，发现保肾通络方对于DN III～IV期患者可能通过保护足细胞发挥其减少尿蛋白、稳定肾功能的作用。但是本研究只是初步证实保肾通络方具有足细胞保护作用，有待于进一步的深入研究挖掘该方对于DN足细胞保护作用的潜在机制。