误诊为病毒性心肌炎的巨细胞性心肌炎一例

妥少勇 崔丽 迟红玉 柴苗苗 郭兆增 李阳春 曹月娟

300121 天津市人民医院血管诊疗中心(妥少勇、李阳春)，心内科(崔丽、迟红玉、柴苗苗、郭兆增、曹月娟)

1 病例资料

患者女性，37岁，因“反复发作胸闷、憋气2个月”入院。患者于2个月前无明显诱因间断出现胸闷、憋气，伴双肩部疼痛，自行予按摩、针灸等处理，症状间断发作，多于活动时出现，后出现夜间不能平卧，于2018年4月就诊于外院，化验：肌钙蛋白T(cTnT)：1.06 ng/ml(参考值：<0.014 ng/ml)，肌酸激酶(CK)：8 238 U/L(参考值：26～174 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)：188 U/L(参考值：0～24 U/L)，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)：7 802 pg/ml(参考值：<450 pg/ml)，考虑为“病毒性心肌炎”，予对症治疗，症状缓解不明显。于2018年4月11日就诊我院，入院查体：血压80/50 mmHg，高枕卧位，呼吸急促，颈静脉怒张，右下肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音；心音低钝，心率93次/min，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，胸导联、肢体导联低电压，T波低平。胸部X线片：右侧大量胸腔积液。超声心动图(UCG)：左室舒张末内径(LVEDD)50 mm，右心室内径(RV)35 mm，射血分数(LVEF)45%，左室壁运动弥漫性减低，室间隔运动基本丧失，二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流。化验：NT-proBNP：8 623 pg/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ(hs-TnI)：1.013 8 ng/ml(参考值<0.002 ng/ml)，CK：835 U/L、CK-MB：40.9 U/L，血常规、凝血常规、肝肾功能、甲功、免疫全项、血气分析未见明显异常。初步诊断：急性心力衰竭 病毒性心肌炎？心功能Ⅳ级(Killip分级)右侧胸腔积液。入院后予重组人脑利钠肽、左西孟旦静脉泵入改善心功能，托拉塞米、螺内酯、托伐普坦口服减轻心脏负荷，伊伐布雷定控制心率。但因患者急性心力衰竭合并低血压状态，多种药物应用受到限制，预示预后不良。入院期间经综合治疗患者胸闷憋气症状缓解，最终出院。但2个月后患者因“胸闷、憋气症状加重，伴喘息”再次入院，入院查体：血压85/40 mmHg，口唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，双肺下叶呼吸音低，右侧为著，双肺可闻及湿性啰音，心音低钝，心率75次/min，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。化验：NT-proBNP：20 485 pg/ml，cTnT：0.290 0 ng/ml，CK：2 018 U/L，CK-MB：21.3 U/L，再次予重组人脑利钠肽、多巴胺等，症状稍有缓解，但入院10 h患者突发意识障碍，心电监护示血压及血氧饱和度(SpO2)进行性下降，血压40/- mmHg，SpO270%，经抢救，并行气管插管呼吸机辅助通气，PICCO监测血流动力学变化，后患者意识恢复，但大剂量血管活性药物不能维持血流动力学，化验提示肝、肾功能衰竭，遂转入我市第一中心医院行原位心脏移植术。手术顺利。术后予他克莫司、吗替麦考酚酯抗排异治疗。术后3个月复查移植心脏UCG：LVEDD：40 mm，RV：17 mm，LVEF：60%，二尖瓣少量反流；术后6个月移植心脏UCG：LVEDD：33 mm，RV：14 mm，LVEF：62%，二尖瓣少量反流。随访1年未出现复发症状，无明显排斥反应，一般情况和生活质量良好。患者自身心脏病理镜下检查提示，左、右心室壁心肌间质内可见淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，灶性聚集，并见大量多核巨细胞，心肌细胞变性，点灶性坏死，局部心肌细胞核肿胀增大，灶性心肌细胞横纹消失。诊断：巨细胞性心肌炎(图1)。

2 讨论

巨细胞性心肌炎(giant cell myocarditis，GCM)是罕见且常致命的自体免疫性心肌疾病，1905年由Saltykow首次提出，GCM发生率约为0.007%～0.051%[1]。GCM好发于中青年人，病程进展迅速，预后极差，对于危重患者，心脏移植是目前唯一有效的长期治疗方法。本文报道了一例以进展性心力衰竭为主要临床表现，被误诊为“病毒性心肌炎”的年轻女性GCM。

GCM病程进展迅速，常表现为充血性心力衰竭，少数表现可能类似于急性心肌梗死或不明原因的心原性猝死。多中心GCM研究中，高达75%的患者表现为心力衰竭，14%表现为室性心动过速，6%表现为类似心肌梗死的综合征，5%表现为房室传导阻滞[2-3]。既往GCM常为尸检的诊断，随着心内膜活检技术的应用、移植心脏、心室辅助设备放置时组织残留物的组织学检查活体亦可明确诊断。本患者病程进展迅速，表现为急性失代偿心力衰竭，病情危重，心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，肺水肿，导致患者意识障碍，血氧进行性下降。

GCM的病因尚不明确，感染、心肌缺血、酒精、药物高敏反应、毒物接触、基因异常、代谢异常及自身免疫等多种病因学说。研究显示约20%的患者合并炎症性肠病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、重症肌无力等自身免疫性疾病。GCM典型的组织学表现为广泛的混合炎症浸润，心肌细胞变性坏死，大量多核巨细胞、淋巴细胞及巨噬细胞形成肉芽肿。实验动物模型研究显示，CD4阳性T淋巴细胞及巨噬细胞产生的干扰素-γ、肿瘤坏死因子、一氧化氮通过介导自身免疫反应可诱导GCM[4]。对合并心律失常的GCM的患者研究发现，桥粒蛋白(plakoglobin)表达的明显减少可能与之相关，这与右室发育不良性心肌病、心肌结节病所致的心律失常机制类似[5]。近年通过对人类基因组学和蛋白组学的信息调控研究发现，与正常心脏相比，GCM心肌活检标本的114种参与免疫应答、转录调控和代谢的基因表达明显上调，其中作为与T细胞激活相关的趋化因子受体4在GCM心肌中表达明显上调近10倍，表明T细胞激活参与了GCM的发生发展。本患者住院中化验CK值很高，且患者心脏病理提示心肌剧烈炎症反应，心肌细胞横纹消失，心肌严重受累，存在自身免疫反应。GCM本身可能为一种自身免疫性疾病，除心肌以外，其他肌肉也可能受累，需要进一步研究证实。

GCM主要应与含有巨细胞的心肌损害疾病相鉴别，包括感染性疾病、全身肉芽肿疾病和异物巨细胞反应等[2]。GCM典型的病理学特点，是与嗜酸性粒细胞性心肌炎和病毒性心肌炎主要鉴别之处，前者心肌组织中以嗜酸性粒细胞为主，而后者则以淋巴细胞浸润为主，巨细胞少见。本患者被误诊为病毒性心肌炎，其原因是，病毒性心肌炎在临床上日趋增多，发病年龄40岁以下占75%～80%，是导致青少年猝死常见原因之一，并且GCM最重要的是与暴发性淋巴细胞性心肌炎相鉴别，其巨细胞的数量与GCM极其相似，鉴别十分困难。暴发性淋巴细胞性心肌炎与GCM相似，两者的新发心衰对利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等标准治疗无效，组织学上，两者均表现为心肌淋巴细胞浸润伴心肌细胞坏死。虽然GCM通常有明显的巨细胞，但由于病变内细胞分布不均，可被误诊为淋巴细胞性心肌炎[1]，如果影像学或其他临床发现强烈提示GCM，重复活检对GCM是有帮助的。心脏结节病(cardiac sarcoidosis，CS)中巨型细胞的数量与GCM也极其相似，鉴别同样十分困难。CS标本中肉芽肿和纤维化明显增多，而GCM中坏死和嗜酸性粒细胞增多。虽然CS的纤维化较GCM更为明显，但嗜酸性粒细胞较少，类似淋巴细胞性心肌炎的病灶较少，心肌细胞坏死程度降低，与肉芽肿性炎症相类似。研究发现，GCM和CS有不同的基因表达谱，可以用来区分它们。

GCM因病情进展迅速，死亡率极高，研究显示如未接受心脏移植的患者，中位生存时间仅为5.5个月。多中心GCM研究和小型回顾性研究表明，以环孢霉素为基础的激素联合免疫抑制剂能减少心肌炎症，改善临床结果，接受激素联合免疫抑制剂的患者出现症状后平均生存期可延长达12.3个月，而突然停止免疫抑制剂可导致复发性、致命性GCM。左心室辅助装置、双心室辅助装置、人工心脏及体外膜肺氧合可以作为心脏移植的桥梁[1]。1997年国际GCM登记的63例患者中，34例接受了心脏移植，9例患者在平均3.7年的移植术后随访中死亡(3年死亡率为15%)，术后有9例(26%)经心内膜活检诊断为GCM复发，因此尽管移植术后可能出现GCM复发，心脏移植仍然是目前唯一有效的长期治疗方法。临床上发现不明原因、病情进展迅速且常规治疗效果差的心力衰竭、心律失常患者，尽早行心内膜活检，有助于早期诊断、治疗，为心脏移植提供更充足的时间。

利益冲突：无