法国阿尔茨海默病照护经验在我国老年护理院的应用

陈冬冬，贾文斌，李 秧，于长鑫，杨 萍，何向盼，杨淑维，张 旭，邱 茹

（1.西安市工会老年护理院，陕西710119；2.西安交通大学第一附属医院；3.中国人民解放军空军986 医院；4.中国人民解放军临潼康复疗养中心）

阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease, AD），又叫老年性痴呆，是一种中枢神经系统的慢性退行性疾病，起病隐匿，主要表现为渐进性记忆障碍、认知障碍、人格改变和语言障碍等神经精神症状，严重影响社交、职业与生活功能[1]。阿尔茨海默病病人除智力改变外，多伴有一定的精神行为异常，如自言自语、辱骂攻击他人等，往往使周围人员产生很大的精神心理压力[2-3]。我国人口老龄化进展逐渐加快，阿尔茨海默病病人逐渐增多，此类老人多以居家养老为主，缺乏科学、系统、有效的养护，同时我国养老产业发展相对缓慢，系统、个性化的阿尔茨海默病病人的专业养老机构也相对匮乏[4-7]。以法国为代表的西北欧国家，养老服务体系建立最早，成熟度最高[8-9]，在阿尔茨海默病病人的养老中积累了丰富有效的照顾经验[10-13]。笔者所在的单位为国内首家以中法合作医养结合为特色的老年护理院，结合法方经验开设了专门的阿尔茨海默养护单元，在照护阿尔茨海默病病人过程中积累了一定的经验，在此进行总结。

1 入住前的综合评估及与拟入住老人家属的沟通

综合评估是养护老人的首要工作，是照护者与被照护者相互了解的起点，阿尔茨海默病老年病人的基础情况比较复杂，因此全面、有效的综合评估是收住养护老人的前提，更是减少被照护方顾虑、增进养老机构与家属相互信任的有效手段之一[12,14-15]。在确定老人有入住意向后，每位拟入住老人需提供拟入住前2 周内正规医院体检报告，或者1 个月内住院病历，协调医生以此来初步了解判断拟入住老人基本健康状况，初步确定该老人是否适合收住。首先，协调医生根据拟入住老人的医疗资料初步评估并确定需要收住“阿尔茨海默”特护单元的人员名单；然后，由业务副院长、协调医生、特护单元护士长、护士、护理员、营养技师、康复娱乐治疗师统一召开入住前讨论会。就拟入住老人的基本信息、主要职业、教育程度、家庭构成、子女情况、主要病情、基础疾病、自理程度、目前主要照护方式及照顾人员、个人爱好、生活喜好、饮食习惯及喜好、喜欢谈论话题、娱乐方式、特殊嗜好、作息规律、子女状况及家属对其态度等情况结合自身专业特点进行分析，以全面了解拟入住老人的基本状况。经全面讨论后，集体决定是否适合收住；在明确适合收住后，各负责人结合拟收住人实际情况利用各自专业特点制定出个性化收住养护计划。个性化养护计划汇总后，鼓励并要求家属积极参与入住老人养护方案的制定，使家属获得参与感及（孝心）付出感，使家属成为合作伙伴。结合家属的反馈建议及特殊要求对实际入住老人养护方案进行适当修订，最终形成入住老人的各自的个性化养护方案，并详细填写入住老人基本信息表并由家属签字确定认可该养护方案。

2 拟入住老人基础疾病及慢性病的评估及治疗

阿尔茨海默特护单元入住老人除阿尔茨海默病以外，多合并有1 种或多种其他基础疾病或慢性病。结合法方规定，要求拟入住老人家属提供详细有效的病历，包括各种疾病的发病时间、目前治疗方案及控制情况、病人及家属对各个疾病现阶段治疗方案的满意程度及预期期望、目前各个疾病的基础用药种类、用药方式、频次，并提供详细有效的医嘱（或慢性病用药医疗指导）。提供拟入住老人近阶段身体健康状况的有效凭证，包括既往病史、过敏史、手术史、传染病史、吸烟饮酒史、心脑血管意外病史、精神心理病史及家属对其现阶段各个基础疾病的认知程度、接受程度及入住后期望医疗效果等。结合拟入住老人的上述医疗资料、病人及家属的态度及预期期望，协调医生、责任护士和拟入住老人家属详细讨论其入住后的主要治疗方案、意外对策等措施细则，并详细告知家属其入住后预期期望的可行程度。在获得家属知情同意后，共同制定拟入住老人入住后其基础疾病及慢性病的治疗方案及意外突发状况的对策等医疗养护计划，并由拟入住老人的监护家属签字确认、留档。

3 预入住老人入住手续的准备与交接

拟入住老人确定最终入住后，行政客服部根据预入住老人信息表与各单元进行工作对接，确定并通知各单元预入住老人及家属参观、熟悉入住环境的时间，再次确认预入住老人入住时间、入住楼层、入住房间号、责任护士、护理员等事项。护理院领导、协调医生、特护单元护士长、护士、护理员、营养师、康复娱乐治疗师等各个部门就前期制定的个性化养护方案，逐一根据预入住老人特点准备其入住事宜。特护单元各部门逐一检查并演练其入住后可能产生的问题，尽可能减少不符合入住老人的情况发生，严格杜绝意外事件的发生。

预入住老人入住护理院当日，首先由协调医生、责任护士、护理员根据前期了解的情况，给出相应的初步护理等级评估、口腔清洁程度评估、营养状况评估、卫生状况评估、平衡和行走评估、压疮风险等级评估、微型营养评估等评估事宜。同时根据入住老人的实际情况适当调整个性化养护方案，认真观察入住老人在陌生环境的适应情况，当日完成入住老人门牌姓名、用品贴标签，如洗脸盆、洗脚盆、清洗隐私物品、毛巾分类、牙刷洁具等物品标签（阿尔茨海默病病人知识分子居多，分类标签有助于其加深印象、强化记忆力；同时护理员交接班时一目了然、快捷方便，避免工作失误的出现）。

为了杜绝入住初期因环境改变导致的意外情况的发生，条件允许并征得家属知情同意的前提下，安排入住老人家庭照护人员进行短期陪护，给予入住老人心理抚慰，采用“脱敏”疗法使其尽可能快速地适应护理院生活，尽量缩短过渡适应期的时间，杜绝意外情况的发生。此外，安排入住老人家属不定期来院进行观摩、陪伴老人，使老人得到尽可能多的亲情陪伴，在家属获得参与感及（孝心）付出感的同时参与、监督、评估入住老人个性化养护方案的实施情况，减少、杜绝家属的质疑及焦虑。

4 入住后阿尔茨海默病病人的养老护理

4.1 入住初期 入住后的前3 d，协调医生、特护单元护士长、责任护士每日进行查房，观察入住老人的适应情况；护理员给予24 h 不定时巡视、照护，给予相应的“亲情”陪伴，使入住老人尽快了解、熟悉新环境、新护理人员、新的生活陪伴人员；在结合入住老人个人兴趣、心理需求、自理能力、性格特点的前提下，多鼓励入住老人投入集体生活、娱乐活动，使其尽早度过适应期。护理院各部门在逐一落实前期的养护方案时，在入住老人及家属的同意、配合下，实时根据入住老人的特点进行适当的细微调整，尽可能使入住老人符合自己的本我，使其尽可能过相对正常的日常生活。在养护工作和入住老人之间努力找到平衡，此时的个性化方案也是入住老人和护理院之间的彼此适应。

4.2 入住15 d 后 护理院各部门根据入住老人入住后面对的实际情况，结合入住老人家属反馈的问题及建议，再次就入住老人的个性化养护方案进行开会商讨。各部门结合前期的实践经验，结合自身实际工作中遇到的困难及突发状况，仔细讨论并找出可行的解决方案，然后认真调整养护方案，制定更加全面、细化、具体的个性化养护方案，包括入住老人生活习惯、医疗需求、护理方式、兴趣偏好、饮食营养、起居习惯、自理能力、失能程度、行为爱好、性格及饮食偏爱、沟通方式、穿衣风格等方面。同时在实践过程中帮助、协助、指导入住老人选择性实践，使其获得新的体验感、融入感，在内心中感受到新环境的舒适及善意；在入住期间鼓励并帮助入住老人维持、建立对其有利的社会关系，包括家庭成员之间、入住老人之间、护理院团队之间、各种社会志愿团体之间的人际关系等。通过鼓励、协助、指导入住老人主导、参与选择性实践，使其融入一定的社会活动中，进而尽可能地减少阿尔茨海默病老人的孤独感、脱离社会感。各单元利用法方提供的智能量表、神经精神量表等工具量表结合入住老人入住后实际观察状况再次对入住老人的综合情况进行评估，以便更加客观地评估入住老人的真实现状。结合个性化养护方案，特护单元客观评估护理等级，调整相应的护理方案和护理计划。所有的评估在入住老人入住半年后再次进行逐一评估，依据评估结果进行相应的个性化养护方案调整。

4.3 入住老人适应护理院的护理生活后 康复娱乐治疗师就协调医生、特护单元各部门等反馈的入住老人实际情况，结合自身观察、接触入住老人的实际习性，仔细调整并制定康娱计划。按照统一的康娱养护计划就该入住老人的康娱养护目标逐一开展各种康娱活动。同时根据入住老人存留的能力、兴趣、知识、心身需求、人生阅历、家属的提示、团队的观察来决定最适宜入住老人的个性化基本康娱活动，尽可能使具体的目标在日常生活、娱乐中得以实现。如某位入住老人年轻时喜欢打太极拳，即便是连自己的子女都不认识了，但仍可以将太极拳的招式一招不乱独立完成，在康娱活动上尽可能让他每日多训练太极拳，强化其残存的记忆功能，尽可能延缓其阿尔茨海默病的发展。另一位老人因儿时与一户日本人一起生活在北京四合院里，与日本小朋友成了好玩伴，彼此之间相互学习各国语言，老人目前已不认识自己的儿女、不记得自己的名字，但仍记得自己的日文名字，可以断续讲日语，在康娱活动中安排其观看日语片、收听日语歌曲、与外语学院日语志愿者对话等活动，强化其存留微弱的记忆，延缓病情的发展。

阿尔茨海默单元设置为独立的相对封闭的空间，楼层、卧室布局根据法方要求结合我国实际进行专业定制。配有专用的电子门禁系统，配备专属独立的配餐室，保障入住老人的饮食安全；设置专属独立的用餐空间，软质包裹的餐桌、餐椅，同时避免利器餐具的出现；餐厅配备专用冰箱、微波炉等常规简单电器，家属给老人送来的食品、水果等私人物品标记物品信息、时间、所属后统一储存保管；活动空间面积开阔、舒适，并配备24 h 不间断视频监控，尽可能减少阿尔茨海默入住老人脱离工作人员视线。同时相对固定的环境，使阿尔茨海默病病入住老人形成一定固定的生活、活动圈，使之形成一定的思维反馈模式：当把他们带入餐厅时，他们知道进入饮食时间；当带他们进入活动空间时，使其自然而然进入娱乐、活动时间。

楼层环境整洁安全，布局合理固定，尽可能减少楼层及卧室布局的随意变更。阿尔茨海默单元保洁人员进行专业培训后方能上岗，保洁人员合理安排房屋及楼层内保洁物品存放位置，严格保管保洁物品，预防老人误食误碰保洁物品，进而造成不必要的伤害；同时确保地面干净卫生，杜绝水、油、杂物等致入住老人滑倒、摔倒的危险因素存在；单元内摆放的绿植、盆栽等改善环境的设施，应尽可能温和、无刺激性和可食用性，避免老人因误食而导致不适、中毒。

5 户外实践活动的定期开展

在保障入住老人安全的前提下，康复娱乐治疗师根据入住老人的特点制定定期的户外实践活动，安排专人陪护入住老人进行室外活动，比如晒太阳、开展各种小游戏等；同时安排定时的家属陪护户外活动计划。护理员必须时刻审视周围环境并调整自己至最佳状态，在入住老人外出前逐一检查其着装衣物的舒适程度，以稍宽大衣服为佳，避免带扣子衣服，以杜绝入住老人自己食用扣子的行为出现；检查鞋带的安全性，避免导致入住老人摔倒或用鞋带自残等行为的发生。护理员或家属如感到独自面对老人有一定的困难，必须立刻寻求同事帮助，杜绝因能力原因导致危害入住老人的现象发生。在进行各种活动时，推荐利用某些该入住老人喜欢的食物、物品等吸引其注意力，使其配合康娱治疗，通常会取得意想不到的效果。随着网络技术的不断发展，在阿尔茨海默病病人进行户外实践活动时，利用“儿童定位手表”等科技手段来补充看护工作，在一定程度上避免了失能老人走失的情况的发生。

6 与阿尔茨海默病入住老人的交流方式

与阿尔茨海默入住老人的交流方式非常重要，护理院人员在工作中应尽量避免否定入住老人，不要站在对立面试图说服、改变入住老人，避免当面直接对入住老人说“不”，而要以肯定的、友好的、亲切的言语、表情与其交流，与其建立相互信任、热情的心理沟通氛围；同时在工作中要自觉无视入住老人的无理谩骂、错误指责，每位阿尔茨海默病病人可以感受到外界的友好信号，如抚摸手、头、肩膀以及安慰、微笑等友好示意。护理院工作人员应时刻保持积极的职业态度和温和的行为，不能消极面对工作和入住老人，以积极的心态面对每位入住老人，以充分的热情面对每次工作，在关爱阿尔茨海默病病人的同时，有效减少自身的负面情绪，必要时可向专业的心理工作者寻求帮助。

7 夜间及午休时段努力为入住老人营造睡眠氛围

入睡前2 h 尽量避免大量饮水，尽可能减少老人起夜次数。责任护士、护理员仔细检查使用失禁用品老人的失禁用品佩戴是否合适、是否需要更换（专业培训如何辨别是否需要更换）；必要时为某些严重病人提前更换失禁用品，轻柔地完成隐私部位的护理清洗，避免湿疹等皮肤病的发生，以确保入住老人能有充足的睡眠时间，提高其睡眠质量。阿尔茨海默病病人对昼夜时间分布不敏感，睡眠时间多不固定，昼伏夜出现象常有发生，故特护单元会根据入住老人个人特点进行适度调整，同时尽可能规范其睡眠时间，使其睡眠时间循序渐进地调整至符合正常生物规律，日出而作，日落而息。

8 其他

特护单元设有固定的生物反馈治疗室，定期给予阿尔茨海默病病人声音、灯光、香薰、震动等模拟大自然的物理刺激，以每次20～30 min，每批2 人或3 人，每周1 次或2 次的频次轮流对入住老人进行生物反馈治疗，观察并记录入住老人对物理刺激的反应及变化，促进其对物理应激反应的恢复。阿尔茨海默病老人注意力集中时间不宜过长，特护单元开展以短、平、快为主的康复娱乐活动，每次控制在20 min 左右，比如室内踢球、独（合）唱、观看幽默喜剧短片、种花、插花等活动，以调整老人情绪，强化生物反馈治疗效果。

对于有异常行为的阿尔茨海默病病人，协调医生、特护单元护士长、责任护士通过不断观察、陪伴、了解，同时结合家属提供的建议尽可能快地掌握他们的习性，进而不断摸索、实践使每个入住老人行为异常时快速安静下来的个性化方式、方法，探索出一套行之有效的快速安抚阿尔茨海默病病人异常行为的解决方案。比如有些入住老人则是为了寻求关注，有的则是需要冷静、独处，有的则是害怕陌生人的出现，有的则是害怕受到伤害等心理障碍……面对不同的心理需求，通过观察、陪伴进而了解，以求能够最大限度地满足入住老人行为异常时的心理需求。在面对行为障碍时，避免使用物理束缚，同时尽可能避免与其发生正面冲突，而是以入住老人熟悉的工作人员为主对其进行安抚，使其尽可能快地平复，进而恢复正常状态。利用约束带对行为异常的入住老人进行物理约束的行为是有争议的，同时利用物理约束的方法预防跌倒或处理失能病人夜间漫游的措施也是有待商榷的。法方认为为达到治疗的目的而进行的短时间的物理约束是唯一可以接受的情况，使用物理约束的同时，护士需要全程陪伴在被治疗人身边，预防并杜绝任何意外的发生。此外，物理约束措施需要严格遵守医嘱，杜绝任何超范围、超时间的物理约束措施。

在遇到紧急情况或突发事件时，护理员应即刻通知就近护士或医生（紧急医疗事件），保持冷静的职业态度和专业的行为，避免惊慌失措，因害怕而失声呼喊；本着冷静专业的态度与入住老人交谈，在每句话开始时仔细冷静地呼唤入住老人的名字，应用亲切、令人舒缓的语气，在每句话前加上简短的自我介绍，然后亲切地安抚入住老人。在此过程中要试着抓住入住老人的目光，与其建立情感交流，冷静地向其解释情况，比如：“出现一点点小问题，但是我们会想办法妥善处理，请您不要着急，不要害怕……”。此时，严格杜绝使用任何方式束缚入住老人，时刻谨记保持自我冷静，采取专业、严谨的态度处理各种突发状况，自始至终保证入住老人的安全，待事件完整处理后，在护理软件客观记录所发生的一切及解决方案。

定期召开入住老人家属见面座谈会和餐饮协调会，定期安排家属来院探视、陪伴入住老人。定期向家属详细介绍入住老人近期饮食、睡眠、思想、活动以及医疗情况，同时向家属告知在养护工作中跟踪发现的状况以及入住老人的治疗和康复情况，让家属详细了解、知晓入住老人的阶段性情况。同时针对以上情况与家属详细交流、探讨相应的对策，详细记录家属的想法、意见、建议，进而针对性地改善下一阶段的养护方案。

关注员工身心健康，长期接触阿尔茨海默病病人的员工，特别是持续护理该类入住老人的护士、护理员，护理院各级领导高度重视此类员工的心理健康状况，定期给予心理疏导，使其有正常的释放心理压力的途径，同时给予适度的额外假期，令其释放身心，主动调整自己。在保证员工身心健康的同时，使员工能够时刻保证积极、专业的工作态度，以便更好地为阿尔茨海默病入住者提供更加优质的养护服务。

9 小结

自设立阿尔茨海默病特护单元后，收住此类入住老人已达32 人次，养护期间入住老人无任何意外情况出现，入住老人适应过渡时间逐渐缩短。创新养护模式在入住老人家属中获得了充分的认可。护理院为阿尔茨海默病病人创造了一个“尊重、温馨、专业”的生活环境，将法方先进的养老经验与我国医养结合理念的有效结合，在日益增长的阿尔茨海默病老人养老需求方面进行了一定的探索，取得了初步的成果。