成人经皮胃造瘘护理研究进展

余雅琴，何静婷，罗 洋，冯莉娟，王 婷，彭碧薇，蔡丽丽，吕骄阳

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430000）

经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是在纤维内镜的协助下，经腹壁将导管置入胃内形成造瘘，以达到对不能经口进食的病人行胃肠内营养或胃肠减压的目的。适用于各种不同原因导致的吞咽、进食困难、意识不清、经口腔或鼻饲补充营养有困难以及神经性厌食及神经性呕吐病人[1]本研究将从PEG 围术期护理与监测、管饲和并发症的护理等方面进行综述，以期为临床PEG 的护理提供借鉴。

1 围术期护理与监测

1.1 病人准备 国外有研究指出，术前6 h 给予禁食，术前2～3 h 给予禁饮[2]。国内的文献多报道术前8～10 h 禁食水[3-4]。因造瘘区域的毛发有可能会干扰手术，采取左上腹备皮[5]，有文献推荐采用电动剃须刀进行备皮[6]。

1.2 术中卧位 国外有研究指出，因平卧位易导致结肠处于胃与腹壁之间，胃造瘘手术时易发生胃结肠瘘，故建议在手术过程中使用反向特伦德伦伯卧位(antitrend elenburg position)，即头高足底位[7]。国内文献多建议在术中采取平卧位[4,8]和左侧卧位[9]。也有文献提到，采取半坐卧位具有手术时间短、出血少、术后并发症减少的优点[10]。

1.3 术后生命体征的监测 术后监测是保障病人术后安全的重要措施之一。有文献指出，术后3 h 内每15 min 监测1 次心率、血压、体温、呼吸频率、血氧饱和度、疼痛、恶心和镇静等级。如果病人情况稳定，在接下来的3 h 内，30 min 监测1 次生命体征[11]。如果病人持续稳定，6 h 监测1 次生命体征，持续12 h，72 h 后暂停心电监护。

1.4 并发症的观察 术后72 h 内出现以下并发症：①重度疼痛并对常规镇痛药物没有反应，或冲封营养管时疼痛加剧；②术后活动性出血(术后小出血属于正常现象，适当敷料覆盖即可)，或置管处瘘口有胃液或营养液漏出；③生命体征或者临床表现发生突然变化；④病人的意识水平及行为的突然改变[12]，应立即报告医生。

2 管饲护理

2.1 管饲开始时间 国外有研究显示，PEG 置管4 h后，即可进行肠内营养。但进行肠内营养输注之前应判断病人是否可能发生并发症，具体方法是经PEG 注入50 mL 生理盐水，并等待1 h 观察病人有无不良反应[13-14]。国内文献多建议术后12 h 内禁食，12 h 后开始给予清淡流质饮食，24 h 后开始注食[3-4]。也有文献提到，PEG 术后24 h 内禁食水，24 h 后可用生理盐水从造瘘口注入50 mL，4～6 h 后再注入50 mL，整个过程无不适反应，方可注入流质营养液[15]。也有其他文献指出，术后8 h 给予病人肠内营养支持，首次给予等渗液糖盐水管饲[16]；还有学者提出，PEG 术后如存在肠鸣音，应先注入50 mL 温开水或5%葡萄糖盐水，如无异常再经造瘘管给予少量低浓度肠内营养液[17]。

2.2 管饲的剂量和速度 采用间隔注入的方法，单次给食量不宜超过300～350 mL[15,18]，也有文献指出单次不宜超过200 mL[4]，每日总量不宜超过2 000 mL[3]。若采取连续输注的方式，输注速度不宜超过100 mL/h[19]，以免发生胃肠道反应。

2.3 胃残余量的测量 国外文献指出，对于进行连续肠内营养输注的病人，前48 h 应每隔4 h 测量1 次病人的胃残余量，对于间断肠内营养的病人，应在每次给药前或给肠内营养前测量病人的胃残余量。若胃残余量少于500 mL，可以进行肠内营养[13]。国内的文献报道，每次输注前应常规测量胃内残留量，若残留量为100～150 mL，应减慢输注速度；若残留量＞200 mL，应暂停输注[3]。

2.4 管饲的卧位 在没有禁忌证的情况下，可将床头抬高30～45°，以防止胃内容物反流或误吸，并在肠内营养结束后至少保持1 h[13,20]。

3 并发症的预防及护理

3.1 瘘口周围感染 有文献指出，置管24 h 后，用无菌生理盐水和纱布清洁胃造瘘管或空肠造瘘管的穿刺点及周围皮肤，清除造瘘口周围的分泌物和污渍。如有必要，用无菌纱布覆盖造瘘口以吸收渗出物或其他液体。术后1 周内每天检查造瘘口周围的皮肤，注意有无红、肿、热、痛以及胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，防止感染。置管7～10 d 后，可以用流水和蘸有无香味肥皂的干净布清洗瘘口，如有必要，可松开外固定装置[21]。

3.2 包 埋 综 合 征（Buried Bumper Syndrome，BBS）包埋综合征是PEG 术后较为少见但严重并发症之一，多数于PEG 置管后3～6 个月出现。主要是由于在置管护理过程中过度牵拉管道，或因腹壁脂肪增厚、腹腔积液增多等原因，使内外固定器间的压力过大，导致内固定器处的胃溃疡形成，最终导致局部胃黏膜坏死、凝固，使内固定器从胃腔移至胃壁或腹腔内[22]。有研究推荐，手术24 h 后，需旋转胃造瘘管1 周。每周重复这一操作至少1 次，但每日最多1 次，以预防BBS 的发生[21]。此外对于长期置管的成人病人，建议外固定装置应与皮肤保持间距0.5 cm，以避免内外固定装置间张力过大，以减少BBS 的发生。在PEG 管置入7～10 d 后，即胃皮窦道形成后，每周应至少重复以下操作1次：松开外固定后，将肠内营养管轻插入胃内2～3 cm，然后轻拉回来，直至感到有阻力时停止。此方法能降低BBS 的风险，但每天 至多1 次[21,23]。

3.3 导管堵塞 肠内营养管的阻塞会导致营养剂或其他制剂输注速度减慢甚至中断，其常与注入溶液的黏度、管的口径、管内壁上生物膜或痂壳的形成、未进行足够的冲管等因素有关[24]。肠内营养给药与营养制剂分开给药，以避免两者之间的相互作用和导管阻塞。给药前停止营养液输入，用15 mL 温水冲洗导管。在给药结束时，用等量的水冲洗导管，并等待30～60 min后重新启动肠内营养[25-26]。预防阻塞的措施为定期用水冲管。如果发生阻塞，建议按照以下顺序进行处理：①用注射器装满温水采取抽吸和推注的方式冲洗肠内营养管；②在①的基础上使用8.4%碳酸氢钠溶液代替温水；③如果方法①②失败，用稀释的胰酶加碳酸氢钠溶液充满导管并夹闭5～10 min。不要使用苏打水或蔓越莓汁，因为它们可能加重堵塞。如果堵塞是由于真菌感染，必须更换导管[27-28]。

3.4 腹泻、腹胀 腹泻为肠内营养中最多见的并发症，发生率2.3%～30.6%。其原因与营养液的配方组成、营养液溶度、输注速度、输注量及温度有关或者由血清蛋白低下、药物的使用导致肠道菌群失调等引起。因此，应对腹泻、腹胀的原因做出评估，并根据具体情况及时对症处理，如降低营养液的浓度并适当加温，调整输注速度，开始宜慢，以后根据病人的适应情况及每日所需量而调整输注速度，让肠道有个适应过程，蛋白低时可静脉补充蛋白，出现腹胀时，可应用双歧因子调节，必要时予易蒙停2 mg，每天2 次，首剂加倍，或思密达3 g，每天3 次。有研究显示，将多酶片添加到营养液中，能够加速营养液吸收，并能减轻腹胀、腹泻症状[29]。

3.5 瘘口周围肉芽肿组织增生 固定造瘘管，减少造瘘管的移位和对周围组织的摩擦，可以预防瘘口周围肉芽组织增生。局部治疗包括用剪刀修剪肉芽组织，将云南白药粉喷洒于伤口并用纱布按压以防止出血，后用高渗盐水湿敷[30]。也可用碘伏擦洗分泌物或采用硝酸银溶液烧灼[31]。

3.6 罕见并发症 罕见并发症包括坏死性筋膜炎、腹膜炎等。坏死性筋膜炎是一种罕见但严重的并发症，其特点是红斑水肿、高热、蜂窝组织炎、感染性休克甚至死亡。预防措施包括避免过度牵拉导管的内部和外部的固定器，使外固定器和皮肤的距离至少保持0.5 cm[32]。腹膜炎是由于早期瘘管没有形成的情况下，如果胃壁和PEG 管之间有缝隙，使胃内容物进入腹腔所致。此外，注入食物的配方可能导致化学性腹膜炎和细菌性腹膜炎。穿刺时穿刺针尽量保持与腹壁垂直，避免过多损伤胃壁[33]。

4 其他

4.1 评估与水囊 每天评估置管部位是否有炎症、感染、肉芽组织增生和压疮。记录观察到的每个症状和进行的处理。首次置管后标记导管外露刻度或使用不可擦除的标记作为参考点，这有利于识别导管的移位，并每天检查PEG 管的位置。水囊式胃造瘘管应注入蒸馏水，以防止盐类物质在囊内沉淀附着导致后期水囊充盈不良。每周应检查1 次水囊内液体的容量(防止导管意外脱位)和溶液的澄清度(留意囊体的破损)。如果发现有沉淀物，应更换导管，并将水囊注满蒸馏水[21,34]。

4.2 导管的更换 进行肠内营养的造瘘管应4～6 周更换1 次。如果非计划性脱管，应该尝试重新置管。如果当时没有替代的胃造瘘管，可以轻轻地插入留置导尿管，直到可以放置新的胃造瘘管为止。置管后4周内空肠或胃造瘘管脱位，应在内镜或放射介入指导下重新置管[35]。在放置PEG 管后1 个月以上出现渗漏者，因为已经有成型的瘘管存在，可以将PEG 管拔除24～48 h，使其收缩后再置入新的PEG 管。但是要注意有病人在24 h 内管腔就可以闭合，因此需要留下一个导丝在孔道内[33]。

4.3 健康宣教 出院前通过口头、视频和宣传手册等多种形式培训病人及家属熟练掌握管道和皮肤护理技术以及匀浆饮食的配制和注意事项，告知病人可能出现的并发症及防护措施、紧急就诊程序等[33]。

5 展望

PEG 具有创伤小、操作相对简单、安全性高、费时短且少有严重并发症等优点，在临床上应用日益广泛，对于经口进食困难而需长期经肠营养的病人是一种最合适的方法。由于PEG 使病人的进食方式发生了根本改变，术前应重视病人的心理护理，术后需加强饮食护理、造瘘口及造瘘管的护理，做好并发症的预防，早期发现，及时处理，以增强PEG 的疗效，提高病人的生活质量。当然，PEG 也存在一些不足，它虽可以有效改善病人的饮食方式，延长生命，却难以从根本上解决问题。目前，国内外对胃造瘘病人护理主要集中在肠内营养护理及胃造瘘并发症护理上，虽然此类研究较多，但有些操作规范仍未达成统一意见，因此需结合我国病人的体质，开展多维度、大样本的研究。①管饲应用的时机。下一步研究的方向可以考虑针对上述文中所提及的几个时间点，采取对照研究，探讨不同时间点开始管饲对病人营养状况的影响。②管饲的量和速度。有多项研究表明，管饲的量和速度如若未控制得当，会增加病人误吸的风险，延长病人住院时间。目前国外管饲的速度和量的标准较为统一，但国内尚缺乏相关标准，期待有国内学者进行进一步的研究。③胃残余量的控制，目前，国内外对于胃残余量的界定仍存在很大争议，而且东西方人的体质本身就存在很大差异，各自胃容量也不一样，故而必须针对我国病人自身的情况开展这一方面的研究。