导航护理方案在癌症病人中的应用进展

王丽丽，钱春娅

（苏州大学附属第一医院，江苏215006）

随着疾病的不断演变及外界环境的不断恶化，恶性肿瘤的发生率和死亡率呈逐年上升的趋势。美国癌症协会（America Cancer Society，ACS）[1]报道，到2030年，新增恶性肿瘤病人约2 140万人，其中高达1 320万人将死于癌症。近年来，我国癌症发病率每年增加约4%，调整年龄等相关因素后，每年仍以2%的速度增加[2]；2015 年，其标化死亡率为159.01/10 万[3]，较2013年上升[4]。由于疾病本身及治疗方式的复杂性、治疗场所的分散性及疾病亚专科化等特点，在肿瘤诊断与治疗过程中，病人常需等待较长时间才可确诊并得到治疗；此外，肿瘤病人往往接受不同专家（肿瘤内科、外科、放疗科及其他健康相关人员）的建议[5]，导致初诊病人缺乏统一诊疗知识，产生焦虑、无助的负性情绪，影响其对治疗及护理依从性，甚至终止治疗。为解决病人在诊疗过程中遇到的障碍，国外学者提出了“病人导航”（patient navigation，PN）的概念[6]。病人导航是一种为癌症病人提供全面的照护，消除在诊疗过程中遇到的障碍，改善治疗延误的干预方法，旨在促进疾病及时诊断与治疗，以确保病人得到连续、高质量的照护[6]。近年来，病人导航逐渐引起国外学者关注，但国内相关研究甚少。本研究将从病人导航发展、病人导航实施人员设立、工作内容及病人导航在肿瘤病人中的应用进行综述，以期为我国病人导航顺利开展提供参考。

1 病人导航方案的提出、演变及发展

病人导航的提出与ACS 全国听证会的调查结果密 切 相 关[7]。1989 年，ACS 报 告 称[7]，患 癌 的 贫 困 人 员由于巨大经济负担、持续疼痛及宿命论，他们在就医期间经常遭遇很大障碍，如无法获得及时诊疗和照护、沟通交流障碍及情感障碍等。基于此，1990 年，Freeman等[6]率先提出了病人导航概念，它是一种基于社区卫生服务提供的干预，旨在从可疑诊断到进一步诊疗期间，消除癌症病人获得及时照护的障碍，以挽救其治疗的关键时间窗。

随着病人导航不断发展，美国已有119 个病人导航研发基地[8]。2005 年，美国外科协会(the American College of Surgeons)将病人导航作为癌症治疗的标准；同年，病人导航方案纳入美国法律并得到政府的多方资金支持[9]。2012年，美国癌症委员会（the Commission on Cancer）颁布了病人导航服务内容及流程的最新指南[10]；2015 年，具有癌症委员会的1 600 家医院为癌症病人提供了病人导航护理流程，以帮助病人克服就医时的障碍[8]。2005 年，英国哥伦比亚癌症中心从心理社会角度出发，研制导航模型（the British Columbia Patient Navigation Model ，BCPNM），该模型突出了导航员的作用及以病人和家属为中心的理念[11]。从此，病人导航方案开展得到英国各界普遍认可。该方案也逐渐在加拿大、土耳其、巴西等国家开展[5,12]。

随着病人导航方案的逐渐成熟，病人导航已从最初的诊疗提供帮助，逐渐演变到整个医疗保健体系中，包括预防、监测、诊断、治疗、随访直至生命结束[9]，有利于消除病人在癌症各个阶段遭遇的障碍，为病人、家庭及照顾者提供及时高质量的医疗及情感照护服务。

2 病人导航方案实施人员及工作内容

2.1 实施人员 病人导航方案实施由多学科医疗团队（肿瘤科、外科及放疗科医生、护理人员及其辅助科室人员）、肿瘤病人、家庭及非专业的志愿者共同完成[5]，实施者需拥有丰富的肿瘤学相关知识和经验，与病人建立良好的信任关系，以帮助病人消除就医时的障碍[13-14]。研究显示，病人导航方案实施可由医护人员、学生、非专业的志愿者承担[15-16]。然而，ACS[17]认为非专业导航者可帮助癌症病人及家庭获得医疗及其他资源，但并不能充分解决病人教育问题，使其获得心理社会支持及对遭遇障碍的充分评估。

多位学者发现，护士作为医疗团队的重要组成部分，在病人导航方案的实施中发挥着重要作用[18-19]。由此，癌症护理学会（the Oncology Nursing Society，ONS）提出了肿瘤科导航护士（the oncology nurse navigator，ONN）的概念。ONS 认为ONN 是肿瘤学特定临床知识的注册护士，可为病人、家庭及照顾者提供帮助，以克服医疗系统中的障碍；此外，ONN 还指出，在护理程序的前提下，ONN 可为癌症病人提供教育资源，促进其知情，提高其决策能力，帮助其在癌症的各个阶段及时获得高质量的生理和心理社会照护[16,20]。

ONN 可分为高级注册护士ONN、新手ONN 及专家ONN。 尽管目前还未有公认的ONN 资格证书[21-22]；但ONS 指出，ONNs 必须获得国家认证的护士资格证，在此基础上，高级注册护士ONN 需取得注册护士证书，新手ONN 具备2 年及以下肿瘤学护理经验，专家ONN 必须具备至少3 年的肿瘤学照护经历，同时还需具备丰富癌症诊断与治疗的专业知识、癌症照护和及时获得医疗服务资源的经验与能力、较强的教育能力、协调能力与沟通交流力[23]。除此之外，ONN 还需接受定期的导航培训[24]，以满足癌症病人生理、社会及情感需求。

2.2 工作内容 目前，ONN 的工作内容还没有统一标准，但随着病人导航在各国的不断开展，其内容亦在不断完善中。主要包括以下几个方面[11,25-26]：①筛选疑似的病人，评估病人在诊疗和生活中的障碍和需求；②根据病人需求，全面评估所需的各种资源，如多学科医疗团队、心理康复团队、医疗保险服务等；③安排各种治疗、检查和预约复查时间；④提供协调交流，搭起病人与各医疗团队的桥梁；⑤借助恰当工具、媒体向病人提供疾病相关知识、心理辅导及演示所需护理操作步骤；⑥跟踪随访，再次评估病人未满足需求，与相关服务机构沟通交流，并及时解决；⑦整合各种信息，不断更新工作内容。

3 病人导航方案的应用效果

3.1 研究指标 病人导航方案评价指标主要包括客观和主观指标[9,12,27-38]，其中癌症确诊率、病人生存率、首次治疗时间及疾病进展情况等为研究的客观指标；生活质量（quality of life，QOL）、焦虑抑郁、对病人导航服务及医疗保健满意度、治疗依从性等组成了评价病人导航效果的主观指标。

3.2 应用效果

3.2.1 癌症确诊率及生存率 Freeman 等[9]对325 例低收入乳腺癌病人进行跟踪随访发现，病人导航方案的实施使乳腺癌确诊率提高了35%；5 年生存率提高了31%。Rosario 等[27]实施病人导航方案筛查女性肺癌发病率的研究显示，53%的病人被诊断为肺癌且为初级阶段。此外，病人导航方案的实施可使宫颈癌病人的平均寿命增加0.2 年[39]。由此可见，病人导航方案的实施有助于癌症病人得到及时确诊，延长其生存时间，可帮助病人尽早获得治疗。

3.2.2 首次治疗时间 由于疾病类型、严重程度、文化差异及ONN 能力等差异的影响，病人导航方案是否能显著缩短癌症病人首次治疗时间仍无定论。Lanra等[34]对79 例胰腺恶性肿瘤病人进行病人导航方案干预，结果显示，病人从首次与医护人员接触到接受治疗的时间从46 d 缩短为26 d，同时还发现降低了延迟治疗时间，差异均有统计学意义。Janet 等[28]的一项有关病人导航的描述性队列研究显示，病人导航有效缩短了疑似诊断到首次治疗时间。然而其他研究显示，病人导航对乳腺癌、结肠癌及宫颈癌病人首次治疗时间并没产生影响[36-38]。

3.2.3 治疗依从性及疾病进展情况 病人导航方案的实施可提高病人治疗依从性，消除就医期间障碍，及时解决病人遭遇问题，可有效预防并发症的发生及疾病进一步恶化。一项对110 例结肠癌病人监测行为影响的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果显示，病人导航方案干预3 个月和6 个月后，病人导航组主动进行大便隐血实验和结肠镜检查的人数分别高于非病人导航组，而病人导航组病情恶化的人数远远低于非病人导航组[35]。韩国学者Maxwell 等[40]对176 例乳腺癌病人进行病人导航方案干预，结果显示，病人导航组病人随访完成率（97%）显著优于对照组（67%），差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.2.4 生活质量 病人导航方案的实施可有效提高癌症病人诊疗照护的意愿，缓解病人及家属的紧张焦虑情绪，提高病人对病人导航服务和医疗满意度，从而提高其生活质量[12,29-33]。Jeanne 等[31]将115 例乳腺X 摄片异常病人随机分为病人导航组和对照组，病人导航组病人焦虑得分显著降低（平均降低8.0 分），然而对照组的焦虑得分不断升高（平均增加5.8 分），且两组相比，差异具有统计学意义。同时，该研究还发现，病人导航方案的实施可显著提高乳腺异常病人的满意度。Lee 等[41]对78 例初诊癌症病人进行3 个月病人导航方案干预，结果显示，与对照组相比，病人导航组的生活质量明显改善且治疗满意度显著提高。我国学者徐虹霞等[42]确立了导航护士在加速快速康复中的角色功能，自设立以来，33 例病人对导航护士角色的认同度和满意度均较高。

由于实验设计、测量工具、疾病类型的差异，一项病人导航对癌症病人满意度调查的Meta 分析中[43]，随机对照试验结果显示，病人导航可明显提高病人对治疗和病人导航服务的满意度；然而，非随机对照试验综合结果显示，病人导航与一般癌症护理相比，治疗满意度效果差异无统计学意义。病人导航对癌症病人有效性产生差异的主要原因可能是肿瘤种类、疾病严重程度不同，其次是在评价相关指标时，各项研究所使用的评价工具的差异，以及研究设计不同引起的。因此，在未来研究中，需严格把控研究设计的质量，选择病情相似的同一类型的癌症病人进行干预，以便可以更客观评价病人导航的效果。

4 启示与展望

病人导航在多学科合作的基础上，由导航员（主要是ONN）为癌症或其他慢性疾病病人提供全面照护的新颖干预方式，其目的是促进疾病及时诊疗，消除病人遇到的障碍，以确保其得到连续、高质量的照护。目前，欧美国家病人导航模式已逐渐发展成熟，而我国病人导航的发展仍处于探索阶段。未来病人导航方案构建和实施过程中需要注意以下几个方面：①由于导航员的工作职责、工作流程尚未统一及种族差异，需参考国外成熟的病人导航方案及了解病人在各个阶段需求，咨询多学科医疗团队的专家进行设计，制定适合我国本土文化的病人导航实施方案；②护理人员作为病人导航方案实施的中坚力量，需明确其工作职责，定期培训，不断学习最新的病人导航相关知识及沟通交流技巧，以便更好地服务病人；③探讨病人导航方案有效性时，严格把控研究设计，更为客观评价病人导航方案的效果。