1例慢性再生障碍性贫血合并新型冠状病毒感染肺炎病人的护理

解超英，阳成英，屈 芳，杨爱平，齐 慧（长沙市第一医院，湖南410005）

慢性再生障碍性贫血（CAA）属于骨髓造血功能衰竭性综合征。目前，该病致病因素尚未明确，可能与病毒感染、放射线、遗传因素及化学药物等有关[1]，它是T淋巴细胞功能异常导致骨髓造血组织成为靶器官的免疫性疾病，临床主要治疗手段包括骨髓移植及免疫抑制治疗。新型冠状病毒感染肺炎（COVID-19）为新发传染病，人群普遍易感，无确认有效的治疗方法[2]。CAA病人的护理，需积极预防感染，针对已经感染的病人，则需要加强护理干预[3]，提高救治效果。我院自2020年1月成为COVID-19救治定点医院以来，截至2020年12月8日共收治152例确诊COVID-19病人，其中1例为CAA合并COVID-19病人，现将该病人的护理介绍如下。

1 病例介绍

病人，男，38岁，因间断发热10 d，咳嗽、咳痰伴乏力4 d，自服“头孢呋辛”3 d疗效差就诊。2020年1月27日外院肺部CT示有磨玻璃影符合COVID-19表现，咽拭子示新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测阳性，外周血淋巴细胞下降，于1月28日以COVID-19收住我院隔离病房。既往有CAA病史10余年，一直服用环孢素及护肝药物。入院后查体：体温37.4℃，脉搏 115/min，呼吸 20/min，血压 134/84 mmHg，血氧饱和度（吸氧下）96%。血常规：红细胞2.5×1012/L，白细胞计数 2.3×109/L，血小板 31×109/L，血红蛋白 83 g/L，淋巴细胞0.9×109/L。肝功能：谷氨酸氨基转移酶41.99 U/L,清蛋白34.99 g/L,白/球比值1.26。心肌酶：乳酸脱氢酶287.2 U/L。超敏C-反应蛋白78.07 mg/L。血气分析、肾功能、肌钙蛋白I、D二聚体、血糖均正常。心脏彩超：射血分数（EF）58%，心功能正常。遵医嘱给予洛匹那韦、利托那韦、α-干扰素抗病毒治疗，环孢素免疫抑制，十一酸睾酮以及氨肽素促进骨髓造血，并维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定等对症支持治疗。同时严密观察病情变化，防止并发症的发生；预防口腔、会阴等部位感染；观察各类药物不良反应，加强营养以及心理护理。经积极治疗后，病人咳嗽、咳痰等症状完全缓解，两次SARS-CoV-2核酸检查结果阴性、肺部CT示两肺病灶基本吸收，监测血常规三系一直维持稳定，于2020年2月9日COVID-19痊愈出院。

2 护理

病人入院后给予抗病毒、免疫抑制剂、雄激素、升白细胞等治疗，同时给予针对性护理干预。

2.1 一般护理

2.1.1 加强隔离 将病人收治在具备隔离条件和防护条件的隔离病房，给予飞沫隔离、接触隔离至病人痊愈出院。

2.1.2 基础护理 入院后做好个人清洁，更换洁净病人服。保持床单位整洁，加床栏。保持地面清洁、干燥，防止跌倒等意外伤害，嘱病人清晨起床及运动时动作宜慢。保持口腔清洁，每天餐后、睡前用生理盐水漱口，避免使用牙刷。病人自觉鼻腔干燥，嘱其多饮水，用棉签蘸生理盐水湿润鼻腔，忌挖鼻。加强个人卫生，勤洗手，每天会阴护理1次，保持肛周清洁。每天晨起空腹喝一杯水，按摩腹部15 min，以免大便干燥、排便用力诱发内脏出血，尤其脑出血，住院过程中病人无便秘现象。病人入院后睡眠较差，晚上睡前给予轻音乐、热水泡足，必要时给予地西泮5 mg口服，4 d后病人睡眠时间较前明显延长，精神状态好转。

2.1.3 饮食护理 鼓励病人多饮温水，每天至少2 000～2 500 mL；为病人定制营养餐，保证蛋、奶、豆制品等高蛋白饮食、富含维生素食物摄入，清淡软食，适当增加热量，蔬菜、水果每餐300 g，忌过硬、冰冷、辛辣、粗糙的食物，以防口腔黏膜损伤。注意饮食卫生，餐前洗手，及时为病人加热饭菜，禁烟酒。

2.2 对症护理

2.2.1 加强病情观察[4]密切监测生命体征、血氧饱和度、皮肤黏膜出血倾向、精神状态，做好交接班并记录。根据病人病情监测血常规、大小便常规、C-反应蛋白（CRP)、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、动脉血气分析、肺部CT。

2.2.2 给予氧疗 根据病人血气分析结果、血氧饱和度等指标，选择合适的氧疗方式，包括鼻导管给氧、面罩给氧、经鼻高流量氧疗，保持血氧饱和度在95%以上。本例病人入院后每天给予低流量吸氧12 h。

2.2.3 保持呼吸道通畅 观察咳嗽、咳痰情况，注意痰液性质、量、颜色，并做好记录。病人主诉晨起时咽喉干燥，咳痰无力，嘱其晨起喝1杯温水，每天给予2次叩背、沐舒坦雾化吸入，鼓励自行咳痰；3 d后病人自我感觉明显好转，能顺畅咳痰。

2.2.4 加强体温管理 病人间断发热，每天测量体温6次，体温恢复正常后改为每天测体温3次，及时发现体温异常并给予处理。发热时遵医嘱给予药物降温，观察用药后反应，如有大汗，及时擦干，更换衣物，保持皮肤干燥、清洁。病人入院后第4天体温完全恢复正常。

2.2.5 加强药物不良反应观察 观察病人用药后反应，抗病毒药物服用后常出现胃肠道反应以及白细胞减少，观察病人是否有腹痛、腹泻等不适并监测血常规；环孢素、十一酸睾酮等药物服用后可出现肝、肾功能受损，用药期间应定期监测肝、肾功能。

2.3 预防感染 进行各种护理操作时动作要轻柔，避免进行直肠操作，如灌肠、测肛温等。采取积极的措施预防感染。每日3次对病室进行空气消毒，由于CAA病人抵抗力较低，特别容易感染，故护理操作时应严格执行无菌操作原则，严防医院感染。给病人采集血标本和静脉留置针穿刺时，力求一针见血，敷料贴膜避开皮肤的瘀点瘀斑处。注意观察局部有无渗血和肿胀，预防感染。采集标本拔针后应用棉球按压进针上方(即血管进针处)，按至不出血为止，以减少皮下瘀血的发生。

2.4 心理护理

2.4.1 做好心理评估 入院时护士与病人沟通发现，病人有较重的焦虑、不安情绪，睡眠状况较差。了解到病人对COVID-19认知不足，对治疗缺乏信心，特别是一直患有CAA，长期用药给病人带来较大精神压力，认为自己抵抗力较低，难以痊愈。加上确诊后立即被隔离，缺乏亲人陪伴，引起较为严重的不良情绪[5]。

2.4.2 积极干预 针对病人情况，加强医患沟通，反复宣教COVID-19相关知识，克服恐惧，鼓励积极面对；同时在生活上关心病人，解释病情和相关治疗情况，取得病人的信任；耐心倾听病人诉说自己内心的感受，了解到病人担心家中7岁儿子是否感染COVID-19，立刻与家属取得联系，结合具体情况，告知其儿子目前非常健康，正在居家隔离，打消其思想顾虑；同时通过医护一体化查房，给病人讲解目前身体各项指标情况，及时答疑解惑，帮助病人树立战胜疾病的信心[6]。虽然在隔离病房不能见到亲人，但护理人员主动了解家属想法，取得家属的理解和支持，鼓励家属电话鼓励病人，使其感受到家庭的关爱。在院期间进行个性化的心理疏导，病人对疾病认知进一步加强，情绪逐渐乐观、开朗，积极配合治疗、护理。

2.5 健康教育 ①按要求进行隔离，住院病人必须戴口罩，遮住口鼻，咳嗽时用纸将痰包好再丢入垃圾桶；勤洗手，保持个人卫生；保持室内通风；活动应尽量限制在隔离病房，必须外出检查时由专人陪护，做好防护。②加强营养，饮食宜清淡，避免进食辛辣刺激性食物。少量多次喝温开水，保持咽喉部湿润。③多休息，生活规律，避免劳累，如病情允许适当进行个体化室内活动，在护理人员指导下进行呼吸功能锻炼。④保持心情愉悦，认识到健康心理能促进自身免疫能力的增强。戒烟禁酒，避免受寒，预防各种感染。⑤加强随访，做好出院指导。指导病人每天监测体温，出院后建议居家观察14 d，注意个人卫生，保持环境整洁；遵医嘱按时服药，指导病人定期复诊，监测血常规及肝、肾功能等；叮嘱病人及其家属，应避免接触有害化学物质、有毒物质及放射性物质，避免使用氯霉素等对骨髓造血功能有抑制作用的药物。加强呼吸道传染病防控，做好个人防护工作，加强自我保健护理知识的宣教，让病人认识到预防疾病复发、预防并发症、预防感染及坚持治疗的重要性，树立信心，定期来院复查。

3 结果

病人经积极治疗及护理，体温正常，无咳嗽等不适，无全身出血、感染征象；两次SARS-CoV-2核酸检查结果阴性，肺部CT结果示两肺病灶较前吸收好转，红细胞计数2.6×1012/L，白细胞计数2.4×109/L，血小板计数31×109/L，血红蛋白85 g/L，血常规三系稳定，达到出院标准，治疗12 d后出院。

4 小结

CAA病人免疫功能低下，较普通人群更易感染COVID-19。本例病人由于造血功能受损，免疫力低下，治疗、护理难度加大，护理风险增多。为保证治疗效果，护理人员加强隔离防护，落实基础护理，预防出血及感染；保证饮食营养，预防便秘；积极对症护理，加强病情观察，正确氧疗，保持呼吸道通畅；做好体温管理，发现体温异常及时处理，加强药物不良反应观察；采取积极措施预防感染，操作时动作轻柔；做好心理评估、心理干预，加强健康教育，提高病人对疾病认知水平，使其树立信心，积极配合治疗。从基础护理入手，为病人提供优质护理服务[7]，有效减少治疗过程中继发细菌感染和原发病出血的风险，控制肺部感染，促进病人康复。